椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專家共識(shí)

1、椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治的專家共識(shí),1478,定義：指椎管內(nèi)注射麻醉藥物及相關(guān)藥物所引起的生理反應(yīng)、毒性作用以及技術(shù)操作給機(jī)體帶來的不良影響。本“專家共識(shí)”僅為提高麻醉質(zhì)量而制定，不具有強(qiáng)制性，也不應(yīng)作為醫(yī)療責(zé)任判定的依據(jù)。,椎管內(nèi)阻滯最常見的并發(fā)癥： 。硬膜外阻滯麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥截癱最常見的原因： A.硬膜外感染； B.脊髓炎； C.穿刺操作脊髓； D.硬膜外血腫；

2、 E.藥物神經(jīng)毒性,,低血壓,3.硬膜外穿刺操作造成神經(jīng)根損傷的敘述錯(cuò)誤的是： A.有”觸電”感或痛感； B. 以感覺障礙為主； C.感覺缺失僅局限于1-2根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)； D.運(yùn)動(dòng)障礙明顯且最常見； E.感覺障礙皮區(qū)與穿刺點(diǎn)不在同一平面。,,椎管內(nèi)阻滯的并發(fā)癥可分3類,,,,一,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,,,,二,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,,,,三,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)

3、癥,全脊髓麻醉,惡心嘔吐,尿潴留,,3,,,,2,1,,6,,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,4,5,,,,一,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,1.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：低血壓（8％一33％）和心動(dòng)過緩（2％一13％ ），甚至心跳驟停。,發(fā)生機(jī)制：(1)交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，是最常見的原因；(2)椎管內(nèi)阻滯后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)及交感神經(jīng)活動(dòng)減弱，導(dǎo)致椎管內(nèi)阻滯后突發(fā)低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心跳停搏；(3)

4、T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自T1一T4水平)；(4)其他因素：如局麻藥吸收入血引起心肌負(fù)性肌力作用；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2興奮作用；可樂定的α2興奮作用。,2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的脊神經(jīng)阻滯，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引起；硬膜外腔阻滯和脊麻對(duì)呼吸的影響與運(yùn)動(dòng)阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)

5、靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。,3.全脊髓麻醉,全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)(一般5 min內(nèi))意識(shí)不清、雙瞳孔擴(kuò)大固定、呼吸停止、 肌無力、低血壓、心動(dòng)過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失常或心跳驟停。預(yù)防：(1)正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：緩慢注射，反復(fù)回吸；(2)強(qiáng)調(diào)采用試驗(yàn)劑量，試驗(yàn)劑量不應(yīng)超過脊麻用量(通常為2％利多卡因3～5 m1)，并且有足夠觀察時(shí)間(不短于5

6、 min)；(3)。,如果發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如果繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥,治療：(1)建立人工氣道和人工通氣；(2)靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；(3)若發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇；(4)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。,4.異常廣泛地阻滯脊神經(jīng),是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。 其臨床特征為：延遲出現(xiàn)(10～15 min)的廣泛神經(jīng)

7、被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識(shí)消失和瞳孔的變化，癥狀可不對(duì)稱分布。發(fā)生原因：(1)局麻藥誤入硬膜下間隙；(2) 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、 老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。,預(yù)防：采用試驗(yàn)劑量；對(duì)存在相關(guān)病理生理因素的患者，減少局麻藥用量。治療：處理原則同全脊髓麻醉,5.惡心嘔吐,惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)13％一42％。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕

8、女性。發(fā)生誘因：(1)血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；(2)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增 強(qiáng)；(3)手術(shù)牽拉內(nèi)臟。,危險(xiǎn)因素：阻滯平面超過T5、低血壓、術(shù)前應(yīng) 用阿片類藥物、有暈動(dòng)史。,6.尿潴留,尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。危險(xiǎn)因素：椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥(如 布比卡因)、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手

9、術(shù)、輸液過多、應(yīng)用阿片類藥物。,,,,一,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,,,,二,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,,,,三,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,局麻藥的全身毒性反應(yīng),馬尾綜合征,短暫神經(jīng)癥（TNS）,3,,,,2,1,,腎上腺素的不良反應(yīng),4,,,,2,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,1.局麻藥的全身毒性反應(yīng),局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。,2.馬尾

10、綜合征,馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱。,典型病例,(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)男性，48歲，患者，右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)腰麻，L4-5間隙24號(hào)針穿刺（坐位），過程順利，5%利多卡因75mg+7.5%葡萄糖+腎上腺素 0.1mg+芬

11、太尼 0.1mg注入，5分鐘后阻滯平面在L3。病人置右斜側(cè)位后，又注入利多卡因50mg，阻滯平面T10。術(shù)后連續(xù)12小時(shí)會(huì)陰區(qū)域麻木無感覺，不能排尿排便，肛門括約肌張力明顯減弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI檢查無異常。6個(gè)月后復(fù)查仍排尿困難，不能自行排便，S3~S5區(qū)域雙側(cè)感覺明顯減弱。,馬尾綜合征病因 （1）局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性（2）壓迫性損傷：如硬膜外血腫或膿腫（3）操作因素?fù)p傷。,,馬尾綜合征的危險(xiǎn)因素,預(yù)防：(I)

12、連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過4 cm，以免置管向尾過深；(2)采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量，嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；(3) 脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度；(4)注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度不得超過 。,8％（1.25%-8%）,治療：目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療：(1)早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等

13、藥物；(2)后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；(3)局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。,3.短暫神經(jīng)癥（TNS）,癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24 h內(nèi)；表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50％一100％的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛；通?；顒?dòng)能改善，而夜間疼痛加重，給予非甾體類

14、抗炎藥有效；,至少70％的患者中度至重度疼痛，癥狀在6 h到4 d消除，約90％可以在1周內(nèi)自行緩解，疼痛超過2周者少見；,體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。,目前病因尚不清楚，可能的病因或危險(xiǎn)因素如下： （1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響：截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位 （3）手術(shù)種類：如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥

15、的濃聚等因素。,TNS的病因和危險(xiǎn)因素,預(yù)防：盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的 局麻藥液治療：（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對(duì)癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；,TNS的預(yù)防和治療,（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林； （5）對(duì)非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。,4.腎上腺素的不良反應(yīng),局麻藥中添加

16、腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時(shí)間、減少局麻藥的吸收、強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。若無禁忌證，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素(濃度不超過5μg/ml)。不良反應(yīng)包括：(1)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：腎上腺素吸收人血常引起短暫的心動(dòng)過速、高血壓和心輸出量增加；(2)腎上腺素?zé)o直接的神經(jīng)毒性，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示局麻藥中添加腎上腺素用于脊麻會(huì)增強(qiáng)局麻藥引起的神經(jīng)損傷；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動(dòng)物實(shí)

17、驗(yàn)顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。,,,,一,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,,,,二,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,,,,三,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥,,,,,,,,,出血,椎管內(nèi)血腫,感染,硬脊膜穿破后頭痛,神經(jīng)機(jī)械性損傷,脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,導(dǎo)管折斷或打結(jié),其他：粘連性蛛網(wǎng)膜炎，背痛、氣腦和空氣栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,椎管內(nèi)血腫是一種罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為:在12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短時(shí)

18、間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生。診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。,1.椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)血腫的形成因素和危險(xiǎn)因素,椎管內(nèi)血腫的預(yù)防,診斷及治療：(1)新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁；(2)盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最好為磁共振成像(MRI)，同時(shí)盡可能快速地請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)；(3)

19、椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8 h則預(yù)后不佳。,圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則（1）,圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的預(yù)防原則（2）,在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或 導(dǎo)管溢出。對(duì)于凝血功能正常的患者，此情況極少導(dǎo)致嚴(yán)重后果(如硬膜外血腫)，但對(duì)于穿刺置管后 出血不止并且有凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝治療的患者，則是

20、硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素。處理：(1)是否取消該次手術(shù)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定。(2)若仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺。(3)麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征。,2.出血,3.感染,椎管內(nèi)阻滯的感染并發(fā)癥包括穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴(yán)重感染。前者表現(xiàn)為局部組織 紅腫或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。,臨床

21、表現(xiàn)：癥狀延遲出現(xiàn)，最早1天、最晚7天發(fā)生，一般為12～48小時(shí)。70%患者在7天后緩解。90%在6個(gè)月內(nèi)緩解或恢復(fù)。頭痛特點(diǎn): 體位性頭痛，即在坐起或站立15 min內(nèi)頭痛加重，平臥后30 min內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失。癥狀嚴(yán)重者平臥時(shí)亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部時(shí)疼痛加劇；頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部。,4.硬脊膜穿破后頭痛,其它癥狀：前庭癥狀(惡心、嘔吐、頭暈)耳蝸癥狀(聽覺喪失、耳鳴)視覺癥狀

22、(畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難)骨骼肌癥狀(頸部強(qiáng)直、肩痛)。,危險(xiǎn)因素,硬膜穿破后頭痛的治療,5.神經(jīng)機(jī)械性損傷,發(fā)生率: 脊麻為3.5/10000～8.3/10000，硬膜外為0.4/10000～3.6/10000。神經(jīng)機(jī)械性損傷病因： （1）直接機(jī)械損傷：脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷； （2）間接機(jī)械損傷：硬膜內(nèi)占位損傷(如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)灌注引起的鞘內(nèi)肉芽腫)，硬膜外占位性損傷(如硬膜外血腫、硬

23、膜外膿腫、硬膜外脂肪過多癥、硬膜外腫瘤、椎管狹窄),(1) 穿刺時(shí)的感覺異常和注射局麻藥時(shí)出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能。(2)出現(xiàn)超出預(yù)期時(shí)間和范圍的運(yùn)動(dòng)阻滯、運(yùn)動(dòng)或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生。(3)進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷。(4)產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊

24、娠和分娩所引起，應(yīng)加以鑒別診斷。(5)影像學(xué)檢查有 利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于 神經(jīng)損傷的定位。,神經(jīng)機(jī)械性損傷的臨床診斷和治療,危險(xiǎn)因素：盡管大多數(shù)的神經(jīng)機(jī)械性損傷是無法預(yù)測的，但仍有一些可以避免的危險(xiǎn)因素：(1)肥胖患者，需準(zhǔn)確定位椎問隙；(2)長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險(xiǎn)；(3)伴后背痛的癌癥患者，90％以上有脊椎轉(zhuǎn)移；(4)全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。,產(chǎn)科相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷并發(fā)

25、癥,不同神經(jīng)損傷鑒別診斷,神經(jīng)損傷多無法預(yù)知，故不可能完全避免。如下方法可能會(huì)減少其風(fēng)險(xiǎn)：(1)對(duì)凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；(2)嚴(yán)格的無菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實(shí)施操作；(3)在實(shí)施操 作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；(4)對(duì)已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯；(5)穿刺或置管時(shí)如伴有 明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯，改行其他麻醉方法。,神經(jīng)機(jī)械

26、性損傷的預(yù)防,治療：應(yīng)立即靜脈給予 大劑量的類固醇激素(氫化可的松300 mg／d，連續(xù) 3 d)，嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲潑尼龍 30 mg／kg，45 min后靜注5．4 mg·kg一·h“至 24 h，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。,6.脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合征,脊髓的血供有限，脊髓動(dòng)脈是終末動(dòng)脈，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動(dòng)脈綜合征是脊髓前動(dòng)脈血供受

27、損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙(痛溫覺缺失而本體感覺尚存)和膀胱直腸功能障礙。產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因：(1)直接損傷 血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾?。?(2)患者原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動(dòng)靜脈畸形，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動(dòng)脈粥樣硬化和 糖尿??；(3)外科手術(shù)時(shí)鉗夾或牽拉胸、腹主動(dòng)脈致 脊髓無灌注或血供不足；(4)椎管內(nèi)血腫或膿腫壓 迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；(5)局麻藥液 內(nèi)應(yīng)用

28、強(qiáng)效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大， 致動(dòng)脈長時(shí)間顯著收縮影響脊髓血供。,防治：(1) 測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r(shí)建議使用生理 鹽水；(2)椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強(qiáng)的縮血管藥，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過(5恤∥m1)； (3)控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量藥 液；(4)術(shù)中盡可能維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免長時(shí) 間低血壓；(5)對(duì)發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡 早施行減壓術(shù)；(6)已診斷明確的脊髓前動(dòng)脈綜合征病例主要是對(duì)

29、癥支持治療。,7.導(dǎo)管折斷或打結(jié),導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。其原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難。預(yù)防：(1)導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，若需拔出時(shí)應(yīng)連同穿刺針一并拔出；(2)硬膜外腔導(dǎo)管留置長度2～4 cm為宜，不宜過長，以免打結(jié)；(3) 采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。處理：(1)若遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強(qiáng)行拔出；(2)椎肌群強(qiáng)直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥；(3)可采