麻醉機(jī)相關(guān)通氣并發(fā)癥

1、麻醉機(jī)相關(guān)通氣并發(fā)癥,沈陽市骨科醫(yī)院麻醉科 朱云章,,1. 現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 2. 揮發(fā)器 3. 呼吸回路/ Bain回路 4. 二氧化碳吸收劑 5. 麻醉機(jī)檢查綱要,麻醉相關(guān)死亡率,Current Opinion Anesth 2004; 17: 455-460Christopher L, et al. 麻醉相關(guān)死亡率 1~2/10,000 目前麻醉相關(guān)死亡率 1./200,000-300,000,麻醉相關(guān)

2、死亡率,1995-1996年荷蘭 85萬例麻醉病人，約占該國(guó)總麻醉數(shù)50%。其中769例病人在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)死亡，42例術(shù)后24小時(shí)一直處于昏迷 調(diào)查發(fā)現(xiàn)119（15%）在某程度與麻醉有關(guān) 麻醉相關(guān)死亡率1.4 / 10,000 --- 52%心血管系統(tǒng)問題 --- 10%通氣處理問題重要發(fā)現(xiàn)約75%麻醉相關(guān)死亡病例由人為因素造成。（許多術(shù)后24小時(shí)死亡病例還未包括在內(nèi)),麻醉領(lǐng)域的進(jìn)展,

3、經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)學(xué)界深入和發(fā)展，促使麻醉學(xué)界的臨床醫(yī)生，關(guān)注提高麻醉醫(yī)療效果和麻醉實(shí)用性，同時(shí)要降低醫(yī)療費(fèi)用 促進(jìn)麻醉醫(yī)生在麻醉領(lǐng)域，從經(jīng)驗(yàn)的麻醉學(xué)盡快過渡到循證醫(yī)學(xué)的麻醉學(xué),評(píng)價(jià)治療效果的證據(jù)級(jí)別,一級(jí)：所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析 二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT 三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究 四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察 五級(jí)：專家意見,麻醉機(jī)相關(guān)問題,Anesthesiology 1997; 87: 741-

4、74Caplan RA, et al. 3791例麻醉投訴中, --- 72例與麻醉氣體回路有關(guān) --- 麻醉機(jī)純粹設(shè)備故障導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥已少見, 發(fā)生頻率從2.2%減少到1.2%. ---但麻醉機(jī)使用不當(dāng)?shù)耐对V比率則升高3倍 3791例麻醉投訴中,76%出現(xiàn)死亡或腦損害. 結(jié)論---認(rèn)真和良好監(jiān)測(cè)可預(yù)防其中78%損害,麻醉機(jī)相關(guān)問題,1997; 87: 741-748 C

5、aplan RA, et al. 人為使用錯(cuò)誤 75% 真正設(shè)備故障只是 24% 屬于麻醉監(jiān)護(hù)人員70% 其他輔助工作人員(技術(shù)員)24% 主要損害---低氧血癥, 氣道壓過高, 麻醉劑用量過大,麻醉機(jī)相關(guān)問題澳大利亞 AIMS (Australian Incident Monitoring Study),2000例麻醉緊急事件CI中 (1954 Flangan 首次提出 cri

6、tical incident CI 概念,并引入軍隊(duì)飛行員訓(xùn)練. Cooper 將CI引入麻醉學(xué)) 177例(9%)與麻醉機(jī)設(shè)備故障所導(dǎo)致 ---其中107例(60%)與麻醉氣體回路有關(guān),麻醉機(jī)相關(guān)問題,麻醉機(jī)問題主要是呼吸回路39%, (錯(cuò)誤連接或脫開發(fā)生頻率最高) ---70%出現(xiàn)死亡或腦損害 其次是揮發(fā)罐21% (發(fā)生藥物過量或術(shù)中知曉) 呼吸機(jī)未開啟, 潮氣量過多,氣道壓力過高17%,,1.

7、 現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 2. 揮發(fā)器 3. 呼吸回路/ Bain回路 4. 二氧化碳吸收劑 5. 麻醉機(jī)檢查綱要,了解麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)是安全實(shí)施麻醉前提,麻醉機(jī)設(shè)計(jì)和制造主要標(biāo)準(zhǔn),(1) 1979年美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所 ANSI （American National Standards Institute） ANSI Z 79. 8-1978 (2) 1988美國(guó)測(cè)試和物資委員會(huì) ASTM （Amer

8、ican Society for Testing and Materials 1988: ASTM F1161-88 1994: ASTM F1161-94 1 1998: ASTM F1850-98a,,麻醉機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)， 主要關(guān)注點(diǎn)： (1). 最少的操作過程 (2). 設(shè)計(jì)特色 (3). 安全保證,,

9、3氣源 : O2 N2O Air 氣源各有兩個(gè)供應(yīng)系統(tǒng) (1). 中心管道供氣 50 磅/英寸2 (50psi 1psi =70g/cm2 ) (2). 儲(chǔ)氣瓶供氣 (出現(xiàn)故障時(shí)的后備供氣) 45- 2200 psi 當(dāng)氧氣氣源壓力<30psi 即啟動(dòng)自動(dòng)報(bào)警

10、,1976年美國(guó)200家醫(yī)院的調(diào)查, 發(fā)現(xiàn)其中31%中心管道系統(tǒng)存在問題.,中心管道系統(tǒng)存在可能O2與N2O誤接問題 ---現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)改為直徑指數(shù)安全系統(tǒng)(DISS)的設(shè)計(jì),,1998: ASTM F1850-98a標(biāo)準(zhǔn)要求麻醉機(jī)的供氣系統(tǒng)設(shè)計(jì)，在共同氣體出口輸出是氣體氧濃度不得低于19% (1). 氧濃度的氣\電報(bào)警裝置( < 30psi 5秒內(nèi)啟動(dòng)) (2). 防乏氧閥 由氧氣的壓力控制 ---

11、 壓力轉(zhuǎn)感切斷閥(GE Ohmeda) --- 乏氧保護(hù)裝置OFPD( Dräger) (3). 二級(jí)氧壓調(diào)節(jié)器----當(dāng)氧壓20-30psi關(guān)閉, 該裝置可保證氧氣是最后減少的氣體,,1998 ASTM 標(biāo)準(zhǔn)要求麻醉工作站，應(yīng)具監(jiān)測(cè)項(xiàng)目： 連續(xù)性呼吸系統(tǒng)壓力、潮氣量 呼氣末二氧化碳濃度、麻醉藥物濃度

12、 吸入氧濃度、供氧壓力 脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血壓、連續(xù)心電圖 同時(shí)工作站應(yīng)有系統(tǒng)報(bào)警優(yōu)先,,監(jiān)測(cè)設(shè)備為麻醉醫(yī)生提供 4方面基本特征： (1). 觀察和預(yù)警 (2). 自檢測(cè)定病人資料 (3). 分析資料

13、 (4). 提示引導(dǎo)正確的治療,麻醉機(jī)改進(jìn),壓力控制通氣PCV 反比通氣IRV同步間歇指令性通氣 SIMV 低流量要求 最小氣流<0.5L/min 低流量<1.0L/min 信息管理系統(tǒng)(IMSs) 麻醉氣體的揮發(fā)罐 / 加溫系統(tǒng) 順應(yīng)性補(bǔ)償--- 小兒開腹后肺過度膨脹,麻醉機(jī)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 進(jìn)展：,(1). 壓力監(jiān)測(cè) ---圖/數(shù)/聲

14、 (2). 低壓報(bào)警 ---管道斷開報(bào)警 15`S (3). 持續(xù)壓力報(bào)警 >15`S (4).高壓報(bào)警 --- 由麻醉醫(yī)生調(diào)節(jié) <30/50 cm H2O (5).負(fù)壓報(bào)警 < -10 cm H2O 避免負(fù)壓性氣壓傷 (6).容量監(jiān)測(cè) Vt/Mv ---上/下限 (7).回路氣體監(jiān)測(cè) O2 CO2 N2O (8).CO2 波形圖

15、(9).呼出潮氣量 / 流量-容量環(huán) / 壓力-容量環(huán) (10). 一氧化碳,現(xiàn)代麻醉機(jī)的一些思考,(1). 順應(yīng)性補(bǔ)償 --- 如果順應(yīng)性在成人回路中測(cè)定, 對(duì)小兒? (2). 新型麻醉機(jī)仍不能警告氧氣消耗? (3). 降低吸入麻醉深度, 回路系統(tǒng)麻醉濃度降低臨床操作需要時(shí)間是否夠快? (4). 何種可燃性物質(zhì)在什么可能進(jìn)入呼吸回路?

16、 并對(duì)回路內(nèi)的熱敏線路接觸是否會(huì)導(dǎo)致? (5). 麻醉機(jī)的自動(dòng)檢測(cè)程序是否可以防止突發(fā)問題 ---明顯錯(cuò)誤? (6).如何更有效監(jiān)測(cè)內(nèi)置活塞式呼吸機(jī)?,現(xiàn)代麻醉機(jī)的一些思考,7).大量外在連接是否會(huì)引起錯(cuò)誤連接或連接脫落? (8).雖然有Et C2O監(jiān)測(cè), 但抬起上移型風(fēng)箱是否讓麻醉醫(yī)生認(rèn)為呼吸機(jī)工作正常? (9).現(xiàn)代與傳統(tǒng)麻醉機(jī)的混合使用是否導(dǎo)致麻醉醫(yī)生出現(xiàn)困惑? (10). 一步啟動(dòng)的麻醉機(jī)是否會(huì)

17、讓麻醉醫(yī)生,在使用其他麻醉機(jī)系統(tǒng)忘記啟動(dòng)第二步驟? (11). 是否會(huì)將麻醉藥加入到不對(duì)應(yīng)的揮發(fā)罐? (12). SIMV是否會(huì)出現(xiàn)反常呼吸? (13).呼吸機(jī)對(duì)漏氣有補(bǔ)償作用, 當(dāng)很快(突然)排除 漏氣因素后會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生什么作用?,,1. 現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 2. 揮發(fā)器 3. 呼吸回路/Bain回路 4. 二氧化碳吸收劑 5. 麻醉機(jī)檢查綱要,可變旁路揮發(fā)器關(guān)注點(diǎn),(1). 誤加麻醉藥 (2). 污染

18、 (3). 溢液/加藥過多 (4). 同時(shí)輸出兩種麻醉藥 (5). 漏氣,,1. 現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 2. 揮發(fā)器 3. 呼吸回路 /Bain回路 4. 二氧化碳吸收劑 5. 麻醉機(jī)檢查綱要,麥?zhǔn)匣芈?1954年Mapleson 5種半緊閉麻醉回路 A. B. C. D. E回路 (1).新鮮氣流入口 (2).螺紋管 (3).儲(chǔ)氣囊 (4).活瓣位置,Ba

19、in回路,Bain回路是麥?zhǔn)螪回路的改良型 可用于自主呼吸與控制呼吸 (1). 防止二氧化碳重吸入需要新鮮氣體 流量是分鐘通氣量的2.5倍 (2). 回路無內(nèi)管連接脫落或打折的報(bào)警功 能(不易發(fā)現(xiàn)).Bain回路與氣管導(dǎo)管之 間的細(xì)菌濾過器易導(dǎo)致低氧.與嚴(yán)重支 氣管痙攣的臨床癥狀體征相似,Bain回路,Bain回路的外管

20、必須透明.內(nèi)管是否漏氣可采用pethick方法測(cè)試 先將回路的患者端堵住,讓大流量氧氣進(jìn)入回路直到呼氣囊充滿.在保持氧氣流量的情況下使患者端開放,如果內(nèi)管完整,則回路的患者端出現(xiàn)Venturi effect效應(yīng),該效應(yīng)可使回路內(nèi)壓力降低,氣囊逐漸變癟;若內(nèi)管漏氣,則新鮮氣體散失在呼氣管中,結(jié)果呼氣囊仍保持充盈狀況,,1. 現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 2. 揮發(fā)器 3. 呼吸回路Bain回路 4. 二氧化碳吸收劑 5. 麻醉機(jī)檢查綱要,

21、二氧化碳吸收劑,(1). 堿石灰 (2). 鈣石灰 Ca(OH)2 (3). 鋇石灰 Ba(OH)2 吸收劑的吸收能力100g 吸收二氧化碳的最大量理論---26 L 實(shí)際 10-20 L 吸收劑指示劑 乙基紫 當(dāng)吸收劑吸收二氧化碳后pH<10.3 乙基紫將乙醇脫氫變?yōu)樽仙?,二氧化碳吸收劑本身無毒,但與 吸入性麻醉藥物會(huì)產(chǎn)生毒性產(chǎn)物 (1). 三

22、氯乙烯---降解二氯乙烯,導(dǎo)致腦炎 降解光氣.光氣對(duì)呼吸系統(tǒng)有強(qiáng)烈刺激,導(dǎo)致ARDS (2). 七氟烷---復(fù)合物A ①低流量或緊閉式麻醉 ②用鋇石灰而不是堿石灰 ③麻醉回路中的七氟烷濃度過高 ④溫度過高,,(3)干燥的堿石灰/鋇石灰與吸入性麻醉藥作用

23、后可產(chǎn)生一氧化碳 ①. 連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間或使用過又閑置數(shù)天 ②.周末吸收劑不在正常使用中,但麻醉機(jī)的氣 體未關(guān)閉的情況下氣流使吸收劑干燥,當(dāng)在 再次與麻醉藥接觸后一氧化碳的產(chǎn)生明顯 增加,故周一上午麻醉的患者一氧化碳中毒 較多,,一氧化碳和產(chǎn)生相關(guān)因素 (1). 吸入麻醉藥(Desf>Enf>Isof>Halo=Sev

24、of) (2). 吸收劑的干燥程度 (3). 吸收劑的種類(鋇石灰>堿石灰) (4). 溫度 (5). 吸入麻醉藥的濃度 (6). 新鮮氣體流量 (7). 患者體格小---更易產(chǎn)生一氧化碳,,減少一氧化碳產(chǎn)生有效措施 (1). 了解一氧化碳的產(chǎn)生機(jī)制 (2).麻醉結(jié)束后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉麻醉機(jī),切斷新鮮氣 流以防使吸收劑被吹干燥,

25、 (3). 在麻醉機(jī)使用前檢查中發(fā)現(xiàn)有新鮮氣流通過 吸收劑,應(yīng)更換新鮮二氧化碳吸收劑 (4).用適量的清水濕潤(rùn)干燥的吸收劑 (5). 改變堿石灰的化學(xué)組成 (除去KOH) (6). 新型吸收劑 (不含強(qiáng)堿性物質(zhì)) Amsorb,,1. 現(xiàn)代麻醉機(jī)結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 2. 揮發(fā)器 3. 呼吸回路Bain回路 4. 二氧化碳吸收劑 5. 麻醉機(jī)檢查綱要,麻醉機(jī)在麻醉前測(cè)最常用規(guī)則 是1993

26、/ 1997 FDA推薦方案,1各種備用的通氣設(shè)備可以隨時(shí)使用 及功能良好高壓系統(tǒng) 2. 檢測(cè)供氧瓶： ① 開啟供氧瓶是否有足夠氧壓 (大約1000Psi) ② 關(guān)閉供氧瓶 3. 檢測(cè)中心供氧管道：查看麻醉機(jī)與中心供氧管道是否 連接。壓力讀數(shù)大約50 psi低壓系統(tǒng) 4. 檢測(cè)初始供氣系

27、統(tǒng)： ① 關(guān)閉流量表，關(guān)閉揮發(fā)罐。 ② 檢查揮發(fā)罐吸入性麻醉的液平面及關(guān)緊加藥處的塞栓,,5. 開始機(jī)器的低壓系統(tǒng)漏氣檢測(cè) ① 確定麻醉機(jī)總開關(guān)和流量表開關(guān)處于關(guān)閉狀況 ② 連接吸引氣囊在新鮮氣回路外。 ③ 風(fēng)箱氣囊處于完全回落。 ④ 氣囊均應(yīng)維持10秒以上處于完全回落或塌陷狀況 ⑤ 開啟其中一個(gè)揮發(fā)罐再重復(fù)③、④ ⑥ 拆除吸引，再次連續(xù)檢查各處①②③④⑤ 6. 開啟麻醉機(jī)總開關(guān)和所有麻醉機(jī)上必要電子設(shè)備開關(guān) 7. 測(cè)試流量計(jì) ① 分別

28、調(diào)節(jié)各種氣體的流量計(jì)至最高范圍，同時(shí)檢查其浮標(biāo)是否平穩(wěn)，流量計(jì)有無破損 ② 測(cè)定低氧的氧氣/笑氣（氧化亞氮）的連鎖裝置功能，廢氣排出系統(tǒng),,8. 調(diào)節(jié)檢查廢氣排出系統(tǒng)： ① 確定連續(xù)廢氣排出系統(tǒng)與APL（壓力限制調(diào)節(jié)閥)和 呼吸機(jī)減壓閥相連 ② 調(diào)節(jié)廢氣吸入壓力 ③ 完全打開APL機(jī)阻塞螺紋管Y開口處 ④ 用小流量氧氣，讓排出貯氣囊完全塌陷至負(fù)壓吸入表 至于零點(diǎn)。 ⑤

29、用較大氧氣，讓排出貯氣囊處于充滿，并至吸入表讀 數(shù)小于10cmH2O呼吸系統(tǒng)。,,. 核對(duì)氧氣監(jiān)測(cè)儀： ① 確定氧氣監(jiān)測(cè)儀，測(cè)定室內(nèi)空氣氧濃度在21% ② 觀察其低氧報(bào)警的功能是否正確敏感 ③ 再將氧濃度監(jiān)測(cè)探頭放入回路內(nèi)，并用氧氣 充滿回路。 ④ 觀察這時(shí)氧濃度的讀數(shù)超過90%。,,10. 檢查初始呼吸回路系統(tǒng)： ① 將回路開關(guān)調(diào)到呼吸囊的模式 ② 檢查呼吸回路

30、是完整、無破損、無阻塞 ③ 觀察二氧化碳吸附物（鈉石灰）是否正常④ 確定呼吸回路內(nèi)必須設(shè)備（如濕化、 PEEP閥）是否可以使用,,11. 進(jìn)行呼吸回路漏氣檢查： ① 將各種氣體流量調(diào)到零（或最低） ② 關(guān)閉APL和阻塞螺紋管Y開口處 ③ 用氧氣充滿呼吸回路至壓力到30cmH2O ④ 確定呼吸回路恒定壓力至少維持10秒 ⑤ 打開APL并確定呼吸回路內(nèi)壓力減少,,12. 檢測(cè)手控和自動(dòng)控制通氣系統(tǒng)

31、 ⑴ 將另一個(gè)氣囊連接螺蚊管Y開口處 ⑵ 選擇為下一例病人需要的呼吸參數(shù) ⑶ 將回路開關(guān)調(diào)至自動(dòng)控制通氣（呼吸機(jī)控）模式 ⑷ 將氧氣流量調(diào)到最?。ㄆ渌鼩怏w調(diào)至零） ⑸ 觀察潮氣量吸入期的低點(diǎn)和呼氣相完全充滿的低點(diǎn) ⑹ 設(shè)定新鮮氣體流量至5L/min ⑺ 觀察呼吸機(jī)的運(yùn)動(dòng)狀況和模擬肺的狀況 ⑻ 檢查Unidinectional 閥活動(dòng)狀況 ⑼ 活動(dòng)呼吸回路各裝置，確定功能正常 ⑽ 關(guān)閉呼吸機(jī)將回路開關(guān)調(diào)至氣囊（Bag/APL）位置 ⑾ 手

32、控通氣通過模似肺了解系統(tǒng)阻力和順應(yīng)性 ⑿ 將螺紋管Y開口處的第2氣囊拆除監(jiān)測(cè),,13. 檢查核對(duì)設(shè)計(jì)所有監(jiān)測(cè)儀 報(bào)警范圍 氧氣監(jiān)測(cè)儀 氣道壓力監(jiān)測(cè)儀上、下限 脈搏氧飽和度 呼吸容量監(jiān)測(cè),,14. 檢查機(jī)器最終狀況： ① 揮發(fā)罐至于關(guān)閉 ② APL閥至于開放 ③ 回路開關(guān)處于氣囊（BAG） ④ 所有氣體

33、流量處于零（或最低） ⑤ 病人吸引器處于合適水平 ⑥ 呼吸系統(tǒng)處于可以使用狀況,1993 / 1997年FDA推薦的 «麻醉機(jī)檢查綱要»,麻醉機(jī)的檢查最主要部分： (1). 氧濃度監(jiān)測(cè)儀的校準(zhǔn) (2). 低壓回路漏氣檢查 (3). 循環(huán)回路密閉性檢查 1993 / 1997年FDA推薦的 «麻醉機(jī)檢查綱要»在每一例麻醉前都應(yīng)