使用抗凝劑患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉處理原則

1、使用抗凝劑患者的麻醉處理,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科祝勝美,2,圍術(shù)期使用抗凝藥物,臨床上預(yù)防性使用抗凝藥物CAD，MI，PTCA+STENT, ACS頸動(dòng)脈粥樣硬化腦梗史人工瓣膜置換術(shù)后人工血管植入物長期房顫史骨科手術(shù)后高凝傾向，血栓史,3,動(dòng)脈和靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,4,使用抗凝藥的病人所需考慮的問題,繼續(xù)使用抗凝藥手術(shù)中傷口出血增加椎管內(nèi)阻滯，增加椎管內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)停用抗凝藥血栓形成的機(jī)會(huì)增加由動(dòng)

2、、靜脈血栓引發(fā)的致命性并發(fā)癥：心梗，腦梗，肺栓塞如何權(quán)衡，如何選擇？,5,臨床常用抗凝藥的分類,抗血小板藥物NSAIDSADP抑制藥物Clopidogrel（波力維）， Ticlopidine（抵克力得）GP IIb/IIIa抑制劑抗凝血藥物肝素、低分子肝素華法林、雙香豆素纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、t-PA,6,血小板釋放,ADP (adenosine diphosphate)引起血小板聚集最重要的物質(zhì)血小板

3、致聚作用與濃度相關(guān)ADP引起的血小板聚集還依賴于iCa++纖維蛋白原消耗能量,7,血小板釋放,Thromboxane A2 （血栓烷A2）促進(jìn)血管收縮激活新的血小板Prostacyclin I2促進(jìn)血管擴(kuò)張抑制血小板脫顆粒,血小板膜磷脂,花生四烯酸,Thromboxane A2,Prostacyclin I2,,,,,,磷脂酶A2,,COX1,PGG2 PGH2,,,cAMP? iCa++? ADP ?,

4、cAMP? iCa++ ?,血小板聚集,,,8,血小板在止血和凝血過程中的作用,血管損傷,,血管內(nèi)皮下成分暴露,血小板激活黏附、聚集、釋放,,血小板止血栓（初步止血）,血凝塊形成（加固止血）,凝血系統(tǒng)激活,,,纖維蛋白形成,,,血管收縮,,5-HT, TXA2,,,,,,9,Aspirin 的藥理作用,不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)加氧酶抑制血小板中TXA2的合成與釋放抑制由于TXA2誘發(fā)的血小板聚集血漿半衰期20min對(duì)血小板環(huán)

5、加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期內(nèi)（8～10d），其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)加氧酶功能正常,10,服用 Aspirin 的有益作用,MI 減少 50%不穩(wěn)定心絞痛1周內(nèi)的死亡率減少20 - 50% MI后1 ~ 3年內(nèi)再梗發(fā)生率減少30%頸動(dòng)脈疾患者 TIA/CVA發(fā)生率減少 20 - 25%,Faraday, Nauder, "The Pre-op Patient Taking

6、Aspirin or Coumadin", Johns Hopkins Perioperative Management Course, Aspen, CO, 8/20/01,11,Aspirin 會(huì)增加術(shù)中出血嗎？,阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髖置換術(shù)中的出血量及異體輸血機(jī)會(huì) Reich. Anesth Analg 79, 1994Tuman. Anesth Analg 83，1996Amrein. J

7、AMA 245，1981,Aspirin 會(huì)增加術(shù)中出血嗎？,有認(rèn)為阿司匹林可以增加出血量，但不會(huì)影響圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率Merritt JC. J Thromb Thrombolysis. 2004;17:21–7.Burger W. J Intern Med. 2005;257:399–414.,13,Aspirin,患者如果沒有顯著的出血傾向（皮下淤斑，齒齦出血），術(shù)前使用阿司匹林并非椎管內(nèi)阻滯的禁忌有報(bào)道：使用 A

8、spirin 80mg/day（防止子癇）的年輕產(chǎn)科患者可以安全耐受硬膜外等區(qū)域麻醉 Lancet 343: 616, 1994; NEJM 330: 794, 1994注意點(diǎn)：熟練穿刺技術(shù)，術(shù)后注意周圍神經(jīng)監(jiān)測,,,14,Aspirin,以下存在發(fā)生硬膜外血腫的高危因素的患者在服用阿司匹林期間避免采用椎管阻滯合用其它類型抗凝藥椎管內(nèi)新生物血管畸形阿司匹林需停藥7天以上

9、才能恢復(fù)血小板功能眼科、神經(jīng)外科手術(shù)必須停藥 7 ~ 10天,15,其它 NSAID 類藥物,對(duì)絕大部分服用NSAIDS 的患者來說，一般不考慮其對(duì)硬膜外穿刺及置管的影響或指定特別的置管和拔管時(shí)機(jī)；簡言之，即硬膜外阻滯無禁忌,16,氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）,選擇性抑制ADP，影響血小板的GP IIb/IIIa 不可逆的改變ADP受體，影響血小板壽命抗血小板效能的檢測：ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率引

10、發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎建議術(shù)前5 ~ 7天停藥,17,噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）,噻氯匹定藥理作用與氯吡格雷類似可降低纖維蛋白原濃度和血粘度引發(fā)硬膜外血腫的幾率尚不確切處理此類患者應(yīng)該謹(jǐn)慎建議術(shù)前10 ~ 14天停藥,18,依替非巴肽（Eptifibatide ）,血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制劑短半衰期，僅在滴注時(shí)對(duì)凝血功能產(chǎn)生干擾

11、 Am J Cardiol 80: 11B, 1997 PTCA術(shù)中的出血量與安慰劑組沒有差異和氯吡格雷，噻氯匹定一樣，Eptifibtide對(duì)椎管內(nèi)血腫發(fā)生幾率的影響并不確切，使用Eptifibtide期間，應(yīng)慎用椎管阻滯,19,依替非巴肽（Eptifibatide ）,依替非巴肽使用禁忌6個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)有過大手術(shù)血壓：SBP > 200mmHg，DBP > 110mmHg血小板減少性紫

12、癜血清肌酐> 4mg/dL，或血透依賴,20,臨床常用抗血小板藥物,抗血小板藥物的主要適應(yīng)證：CAD, PVD, PCI, ACS, AMI,21,抗凝血藥物,22,傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說”,,,,,,Warfarin, PT, INR,Heparin, APTT,TT,,23,肝素（ Unfractionated Heparin ）,藥理（3000 ~ 57000 Da）和抗凝血酶III核心蛋白的絲氨酸殘基特異地結(jié)合，使抗凝血

13、酶的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關(guān)活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨酸蛋白酶類，而產(chǎn)生抗凝作用 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放TFPI和其它抗凝物質(zhì)和血小板結(jié)合，抑血小板的聚集和釋放,24,普通肝素,皮下注射肝素后至少4 hr可穿刺置管置管后至少60 min才能使用靜脈肝素停用肝素2 ~ 4 hr，且ACT或aPTT達(dá)到正常范圍后拔除硬膜外導(dǎo)管至少拔管后60 m

14、in才可恢復(fù)肝素應(yīng)用避免同時(shí)使用其它抗凝藥物,25,普通肝素,長期使用（> 5天）標(biāo)準(zhǔn)肝素，可能誘發(fā)血小板減少癥，（2.8%） 100天內(nèi)再次使用肝素，在很短的時(shí)間內(nèi)（10.5 hr）會(huì)發(fā)生血小板減少癥,26,靜脈用肝素,須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下仍可選擇椎管內(nèi)麻醉避免聯(lián)合使用其它抗凝藥物置管1hr后才可使用肝素. 在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 ~ 4hr拔除導(dǎo)管. 術(shù)后使用低濃度局

15、麻藥，便于觀察到因椎管內(nèi)血腫造成的神經(jīng)麻痹仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察,27,低分子肝素（4000 ~ 6000 Da）,低分子肝素是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，也是依賴抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制劑，通過分子中特異的戊聚糖序列與抗凝血酶分子中賴氨酸殘基結(jié)合，加速抗凝血酶滅活凝血因子而產(chǎn)生抗凝作用,28,低分子肝素,抗Xa增強(qiáng)，抗IIa作用弱，出血合并癥減少，常規(guī)使用無需監(jiān)測 （ACT監(jiān)測無法反應(yīng)LWMH的作用）在體內(nèi)不易被血漿蛋白等清

16、除，作用時(shí)間長 使用方便，生物利用度高達(dá)90%（肝素30%） ，生物半衰期延長，半衰期2 ~ 6 hr,29,低分子肝素,伊諾肝素（克塞）：40 mg那曲肝素（速必寧）：4100 u達(dá)肝素（法安明）：5000 u平均分子量 4500，分子量分布略有不同,30,低分子肝素,椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在首次、再次應(yīng)用LMWH后10 ~ 12hr或大劑量（30 mg bid.）使用LMWH后24 hr術(shù)中LMWH的應(yīng)用最好在麻醉穿刺置管操作后至少

17、2 hr穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，手術(shù)后LMWH應(yīng)推遲應(yīng)用,31,華法林（ Warfarin ）,抑制VitK環(huán)氧化物還原酶，導(dǎo)致VitK缺乏，抑制 II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治療劑量華法林使其減少30 ~50%）華法林的抗凝效應(yīng)主要通過PT和INR 判定FFP （5 ~ 8 ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原復(fù)合物可迅速拮抗華法林的作用，靜注VitK1 2.5 ~ 25mg 可在6 hr后拮

18、抗華法林,32,華法林（ Warfarin ）,PT INR 降至1.5時(shí)手術(shù)安全，通常須停藥4天術(shù)前一天必須復(fù)查凝血功能，如果INR > 1.8，皮下注射VitK1 10mg致畸，孕婦禁用，適當(dāng)?shù)奶娲煼?,,,,,,,,,,,1~4 周妊娠試驗(yàn)陽性,,6~12 周,13~38 周,,華法林治療,替代治療,33,華法林（ Warfarin ）,起效： 8 ~ 12 hrs給藥后 36 ~ 72 hr 作用達(dá)高峰半衰期：

19、48 hours拮抗劑Vitamin K,34,纖維蛋白溶解藥,尿激酶使纖溶酶原中精氨酸560－纈氨酸561鍵斷裂，產(chǎn)生纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、I、V、VIII因子半衰期20min，作用時(shí)間6hr鏈激酶鏈激酶－纖溶酶原復(fù)合物纖溶酶半衰期15min，作用時(shí)間24hr,總 結(jié),,接受抗凝治療的病人是否選擇椎管內(nèi)穿刺置管取決于引起椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)病人是否能從椎管內(nèi)穿刺置管中獲得很大的好處,37,,術(shù)前服用阿司匹林

20、，但無出血傾向，不必在術(shù)前停藥非眼科和神經(jīng)外科手術(shù)不同時(shí)合并使用其它抗凝藥物病人不存在其它引起硬膜外血腫的危險(xiǎn)因素術(shù)前服用其它NSAIDS藥物一般不必停藥術(shù)前 10 ~ 14天停用噻氯匹定術(shù)前5 ~ 7天停用氯吡格雷,使用華法林患者的處理原則1,近期停用華法林患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時(shí)方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。同時(shí)使用其他抗凝劑（NSAIDs、

21、肝素、低分子量肝素）不影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。,如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)已經(jīng)開始口服華法林： 1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR） 2.在INR<1.5時(shí)方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管 3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測感覺、運(yùn)動(dòng)功能,使用華法林患者的處理原則2,使用華法林患者的處理原則3,患者術(shù)前一月內(nèi)如有急性栓塞史，術(shù)前一天須拮抗華法林的作用并采用肝素替

22、代方案但在術(shù)前6 hr停用肝素，術(shù)后12 ~ 24 hr根據(jù)情況恢復(fù)靜注肝素，一旦恢復(fù)進(jìn)食，恢復(fù)口服華法林,使用普通肝素患者的處理原則,如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不超過10000U，則不是實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的絕對(duì)禁忌證。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。在使用肝素前實(shí)施椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)降低。如果患者使用肝素時(shí)間超過4天，應(yīng)當(dāng)檢查血小板計(jì)數(shù)，以防肝素引起的血小板減少癥?；颊卟荒芎喜⒂心?/p>

23、凝功能障礙。推薦嚴(yán)密監(jiān)測患者神經(jīng)功能。靜脈使用肝素需停藥4h～6h方能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施麻醉操作前必須確認(rèn)aPTT功能正常。,使用低分子量肝素患者的處理原則,術(shù)前使用低分子量肝素原則：術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少10h~12h后實(shí)施。術(shù)前使用大劑量低分子量肝素患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少24h后實(shí)施。推薦監(jiān)測抗凝血因子Xa水平以觀察治療效果，但這不能預(yù)測評(píng)估椎

24、管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。與低分子量肝素同時(shí)使用抗血小板制劑或口服抗凝劑增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。,使用低分子量肝素患者的處理原則（續(xù)）,術(shù)后使用低分子量肝素的原則:單次預(yù)防性使用時(shí)術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6h～8h，首次使用24h之內(nèi)不能使用第二次，椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。每日兩次中等劑量或治療劑量的低分子量肝素可以增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率 ，術(shù)后24h后方可首次使用低分子量肝