血細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體變化對(duì)重癥CAP行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者預(yù)后影響的研究.pdf

1、目的：
　　通過臨床前瞻性研究成人重癥社區(qū)獲得性肺炎行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者系統(tǒng)性應(yīng)用或未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后血細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體(GlucocorticoidReceptor，GCR)濃度和核因子(Nuclear FactorκB， NF-κB)濃度及血中白介素(Interleukins，ILs)等炎癥因子變化，并結(jié)合臨床病例回顧性分析，探討系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后血細(xì)胞GCR和NF-κB濃度變化對(duì)患者預(yù)后影響及作用機(jī)制，以及系統(tǒng)性糖皮質(zhì)

2、激素應(yīng)用過程中的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。
　　方法：
　　1、前瞻性研究:采用病例對(duì)照觀察研究方法，將患者根據(jù)是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素分為對(duì)照組和觀察組，以28天病死率為觀察時(shí)間終點(diǎn)，記錄納入前、第3、7、14、28天生命體征、血?dú)?、血常?guī)、生化、炎癥因子及格拉斯哥評(píng)分(GCS)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)、急性生理慢性健康評(píng)分-Ⅱ(APACHEⅡ)、肺炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(PSI)、CURB-65評(píng)分等各項(xiàng)臨床評(píng)分并對(duì)前3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行分析;

3、留取納入前、第3、7天血液標(biāo)本，測(cè)定血漿白介素-1、2、6、8、10濃度及白細(xì)胞中GCR和NF-κB濃度，以7天病死率為觀察終點(diǎn)指標(biāo)，分析血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、ILs及GCR、NF-κB動(dòng)態(tài)變化及與預(yù)后的相關(guān)性。
　　2、回顧性分析:收集解放軍總醫(yī)院呼吸科監(jiān)護(hù)室自2008年01月至2015年12月收治SCAP行氣管插管治療患者及2016年01月至2016年12月已納入研究的前瞻性患者，根據(jù)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

4、分為對(duì)照組和觀察組，以28天病死率為終點(diǎn)觀察指標(biāo)，評(píng)估系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)患者預(yù)后的影響，比較觀察期間兩組患者血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床各項(xiàng)評(píng)分，行預(yù)后相關(guān)性分析。
　　結(jié)果：
　　1、前瞻性研究:納入符合研究32例，對(duì)照組15例，平均年齡72.3±12.1;觀察組17例，平均年齡68.6±15.7，兩組患者在性別及平均年齡上無顯著性差異(P＞0.05)。兩組患者28天全因病死率為3

5、1.3％，觀察組病死率顯著高于對(duì)照組(7/10 vs.2/13，P＜0.05)。觀察組有免疫相關(guān)性基礎(chǔ)疾病患者比例及病死率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。除觀察組NE％、BUN、CR隨時(shí)間變化較對(duì)照組顯著增高(P＜0.05)，生命體征、血?dú)?、血常?guī)、炎癥因子及生化等檢測(cè)指標(biāo)以及各項(xiàng)評(píng)分兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)組間均未見顯著性差異(P＞0.05)。余生命體征、動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)、生化、炎癥因子及各項(xiàng)評(píng)分組內(nèi)前后比較無差異顯著性(P＞0.05)。實(shí)

6、驗(yàn)室測(cè)定對(duì)照組IL-1、2、6、8、10和觀察組IL-1均呈下降趨勢(shì)，而觀察組IL-2、6、8、10在第3天增高但在第7天下降，兩組間及兩組不同時(shí)間點(diǎn)均未見差異顯著性(P＞0.05)，GCR、NF-κB濃度納入前及第3天均穩(wěn)定，但第7天濃度較前均有較大幅度增高，組間及組內(nèi)并無差異顯著性(P＞0.05)。以死亡為分組因素則顯示存活組不同時(shí)間點(diǎn)的IL-1、2、8、10的水平均高于死亡組，但組間及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)無差異顯著性(P＞0.05)，死

7、亡組的GCR呈持續(xù)下降趨勢(shì)，而存活組則呈增高趨勢(shì)，死亡組的NF-κB前后維持穩(wěn)定但存活組第7天增高明顯，兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及組間并無差異顯著性(P＞0.05)。GCR和NF-κB濃度變化與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及ILs濃度變化無相關(guān)性，也與患者的預(yù)后無關(guān)(P＞0.05)。
　　2、回顧性分析:共納入滿足3天以上插管及系統(tǒng)性應(yīng)用或未激素患者103例，對(duì)照組53例，觀察組患者50例，兩組患者性別間未見差異顯著性，但對(duì)照組年齡顯著高于觀察組（

8、75.6±11.1 vs.68.1±15.1，歲，P＜0.05）。兩組患者28天全因病死率為38.8％。7、14、28天病死率比較:觀察組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)病死率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）;以休克為分層因素，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組插管前休克全因病死率顯著高于插管后休克及無休克患者(P＜0.05);以免疫及非免疫疾病為分層因素，3個(gè)時(shí)間點(diǎn)全因病死率觀察組免疫相關(guān)性疾病病死率顯著高于非免疫患者(P＜0.05)。免疫相關(guān)性疾病患者28天全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著

9、高于非免疫疾病(R=5.898，95％CI2.340～14.662，P＜0.01)。應(yīng)用了丙種球蛋白的患者病死率顯著高于未應(yīng)用患者(P＜0.05)，在觀察組中應(yīng)用了卡泊芬凈的患者病死率顯著高于未應(yīng)用患者(P＜0.05)。存活患者28天生命體征、血?dú)夥治?、血常?guī)、炎癥因子及生化等組間未顯示差異顯著性(P＞0.05)，但激素的應(yīng)用在一定程度上延緩了紅細(xì)胞下降的速度及幅度。COX回歸模型結(jié)果顯示免疫相關(guān)性基礎(chǔ)疾病為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR

10、=0.344，95％CI0.142～0.833, P＜0.05)。SOFA、APACHE-Ⅱ、PSI、CURB-65、MODS動(dòng)態(tài)評(píng)估28天病死率有差異顯著性(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素在重癥CAP有創(chuàng)通氣治療中，主要應(yīng)用于具有免疫相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者，在短時(shí)間內(nèi)能夠迅速降低CRP、IL-1和IL-6的濃度，增加2、8、10濃度，但并未改變血細(xì)胞中GCR及NF-κB的濃度，因此也未能對(duì)這類患者的預(yù)后產(chǎn)生