皮膚彈性牽張法修復肢體皮膚缺損.pdf

1、肢體因創(chuàng)傷、感染、血管疾患、醫(yī)源性因素如皮瓣切取術(shù)后等原因均可造成皮膚缺損，有的出現(xiàn)骨及肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織外露。輕者影響肢體功能，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，長期換藥或住院，無法參加工作，生活質(zhì)量下降，重者出現(xiàn)外露骨組織壞死，骨感染，血管栓塞，神經(jīng)、肌腱壞死，有時不得不截除肢體。為了能治愈皮膚缺損創(chuàng)面，現(xiàn)臨床常用外用中藥、皮膚移植植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移或移植、皮下埋置擴張器、皮膚牽拉等多種治療皮膚缺損的方法。但到目前為止，沒有任何一種治療方法可以完美

2、地修復皮膚缺損，每一種方法均有其適應證及優(yōu)缺點，中藥治療只能解決較小的皮膚缺損，較大創(chuàng)面和骨外露創(chuàng)面難以用此法治愈，植皮手術(shù)對于肉芽組織生長良好的創(chuàng)面效果良好，但骨外露及肌腱等重要組織外露的創(chuàng)面、關(guān)節(jié)部位均不適合，皮瓣移植或轉(zhuǎn)移雖能解決骨外露等難題，但手術(shù)技術(shù)要求較高，皮內(nèi)埋置擴張器皮膚擴張不適宜新鮮創(chuàng)面的皮膚缺損，皮膚牽張術(shù)（皮外擴張法）需有一定的器械，并且易發(fā)生疼痛、皮緣壞死、牽張器脫落等并發(fā)癥，影響其在臨床應用。因應用皮膚牽張術(shù)擴

3、張的皮膚外觀、質(zhì)地、毛發(fā)生長、感覺等與正常皮膚完全相似，因此，探索新的皮膚牽張手術(shù)方式成為臨床的需要。
　　第一部分 皮膚彈性牽張法治療皮膚缺損的可行性研究
　　目的:探討自行設計的醫(yī)用硅膠管與骨圓針組合的皮膚彈性牽張法修復皮膚缺損的可行性。
　　方法:以6只白色家豬為動物實驗模型，將每只豬的兩側(cè)背部分別制成一處皮膚缺損（每只豬的皮膚缺損位于相同部位，兩邊對稱），創(chuàng)面大小定為12cm×8cm，6只豬共12個創(chuàng)面，其中實

4、驗組8個創(chuàng)面(編號1-8)，對照組4個創(chuàng)面（編號9-12），實驗組創(chuàng)面用自行設計的皮膚彈性牽張法進行治療，對照組創(chuàng)面僅覆蓋碘伏紗布，無菌敷料包扎。術(shù)后實驗組置于能限制豬活動的特制豬籠，使實驗豬的四肢活動受限，每天換藥，觀察皮緣及受牽張皮膚色澤、毛細血管反應，創(chuàng)面縮小情況及乳膠管的張力，根據(jù)以上情況重新調(diào)整乳膠管的拉力，對照組術(shù)后每天常規(guī)換藥。
　　結(jié)果:實驗組創(chuàng)面每日縮小速度明顯快于對照組，尤以前3天最為突出，第6天創(chuàng)面即可對合。

5、對照組創(chuàng)面每日縮小面積較小，經(jīng)統(tǒng)計學處理與實驗組創(chuàng)面每日縮小面積差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:采用自行設計的以醫(yī)用硅膠管與骨圓針組合的皮膚彈性牽張法能夠促進皮膚擴張，快速閉合創(chuàng)面。
　　第二部分 皮膚彈性牽張法修復肢體皮膚缺損的臨床應用
　　目的:探討利用骨圓針與醫(yī)用乳膠管組合的皮膚彈性牽張法治療四肢皮膚缺損的可行性，介紹其手術(shù)方法，分析其手術(shù)適應證、禁忌證以及術(shù)后注意事項，本方法的優(yōu)缺點以及需要進一步

6、解決的問題。
　　方法:自2006年12月至2015年2月，采用骨圓針與醫(yī)用乳膠管組合的皮膚彈性牽張法治療70例四肢皮膚缺損的患者，其中男49例，女21例，年齡16～56歲，平均35歲。皮膚缺損位于足踝部12例，小腿38例，大腿8例，手部8例，肩部4例;創(chuàng)傷后肢體皮膚壞死致皮膚缺損28例，肢體筋膜室高壓切開后所致皮膚缺損面積16例，皮瓣遠端壞死后所致皮膚缺損8例，皮瓣切取術(shù)后供區(qū)皮膚缺損10例，糖尿病足皮膚缺損8例;伴有骨折27例

7、，神經(jīng)及血管損傷15例;感染創(chuàng)面18例;皮膚缺損面積10cm×16cm～2cm×3cm。將皮膚缺損的創(chuàng)面清創(chuàng)，然后以兩枚骨圓針從分別從切口兩側(cè)緣的一端穿入，自另一端穿出，若創(chuàng)緣皮膚不規(guī)整將骨圓針截短以多根短骨圓針固定，以無菌乳膠管橫向聯(lián)結(jié)相對的兩枚骨圓針，收緊乳膠管，使皮膚受到一定的張應力，骨圓針牽拉皮緣相互靠近，觀察皮緣毛細血管反應，判斷皮緣供血情況，確定皮緣成活不受影響后維持乳膠管張力，打結(jié)，無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后應用擴血管及改善微

8、循環(huán)藥物。根據(jù)創(chuàng)面大小及有無感染確定是否應用抗菌素，根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗確定使用何種抗菌素，觀察皮緣血供情況及乳膠管的張力，及時調(diào)整乳膠管的松緊度，敷料有滲透時及時更換敷料。皮緣對合后行皮膚間斷縫合術(shù)，若創(chuàng)面不能完全消失，創(chuàng)面縮小后可行植皮術(shù)。療效判定標準:治愈:經(jīng)持續(xù)皮膚彈性牽張不需植皮及其它手術(shù)處置，最終創(chuàng)面完全閉合;好轉(zhuǎn):經(jīng)持續(xù)皮膚彈性牽張創(chuàng)面縮小，勿需行皮瓣修復，但仍需行植皮手術(shù);無效:經(jīng)皮膚彈性牽張一周創(chuàng)面無縮小，仍

9、需行植皮或皮瓣手術(shù)修復。
　　結(jié)果:完全治愈61例，患者經(jīng)皮膚牽張后，創(chuàng)面消失，其中36例一次牽張成功，皮緣對合后直接行間斷縫合術(shù)，10例因創(chuàng)面大、牽張時間長或因感染出現(xiàn)骨圓針從皮緣處切穿皮膚脫落，再次給予穿針繼續(xù)牽張，最終創(chuàng)面消失，行皮膚間斷縫合或皮緣換藥愈合。好轉(zhuǎn)7例，使本需行皮瓣手術(shù)方能治愈的創(chuàng)面經(jīng)皮膚彈性牽張后創(chuàng)面縮小，采用植皮手術(shù)治愈。無效2例，創(chuàng)面無明顯縮小，仍需行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)修復。有效率達97.1％，隨訪6～1

10、4月，創(chuàng)面無復發(fā)，無滲出，擴張后的皮膚無臃腫，毛發(fā)生長正常，觸痛覺正常，外傷所致的皮膚缺損擴張的皮膚色澤同正常皮膚，彈性良好，因血管病變等原因所致的皮膚缺損擴張的皮膚在早期色澤較深，經(jīng)3個月至半年不等的時間皮膚顏色逐漸同周圍皮膚色澤，彈性稍差。
　　結(jié)論:利用骨圓針與醫(yī)用乳膠管組合的皮膚彈性牽張法可使皮膚得到擴張，能達到消除創(chuàng)面或使創(chuàng)面面積減小的目的，是治療四肢皮膚缺損的有效手術(shù)方法，根據(jù)手術(shù)適應證選擇合適的治療對象，術(shù)后的觀察與

11、處理同樣需重視，采用此手術(shù)方法，可使具備手術(shù)適應證的骨外露創(chuàng)面避免采用皮瓣移植這一復雜手術(shù)，使創(chuàng)面面積減小或完全閉合，避免植皮手術(shù)或減少取皮的面積，避免患者其它部位的損傷或本已受傷較重的肢體因需皮瓣移植手術(shù)進一步損傷。
　　第三部分 皮膚彈性牽張法修復肢體皮膚缺損的力學研究
　　目的:研究皮膚彈性牽張法牽張皮膚時作用于每單位長度皮膚上力的大小及每條硅膠管上力大小，為皮膚彈性牽張法確定安全牽拉力的參考值。
　　方法:自2

12、006年12月至2015年2月，在應用皮膚彈性牽張法的患者中選取10位患者，按接受手術(shù)順序依次排序(1，2，3……10)，其中男8例，女2例，年齡18～55歲，平均34歲。皮膚缺損均位于小腿，缺損面積3cm×2cm～12cm×8cm，伴脛腓骨骨折7例，5例行外固定架固定，2例行鋼板內(nèi)固定，均不伴下肢主要血管損傷。于受傷后當天至一周內(nèi)開始行皮膚彈性牽張術(shù)。在平行于患者皮膚缺損區(qū)域縱軸的長邊，距離皮緣1.5cm處，自一端至另一端穿入1枚骨圓

13、針，骨圓針位于靠近皮下組織的真皮層內(nèi)，于相對側(cè)置入另一枚骨圓針，然后以醫(yī)用乳膠管分別穿過兩枚骨圓針。長邊皮緣長度3cm～6cm時于長邊皮緣中點穿過一條乳膠管，皮緣長度6cm～9cm時平均穿過兩條乳膠管，皮緣長度9cm～12cm時平均穿過三條乳膠管，分別拉緊乳膠管，拉緊前在皮緣中點距離皮膚邊緣2cm處標記皮膚測溫點，以電子皮溫計（北京恒奧德儀器儀表有限公司）測量牽拉前皮膚溫度。先給予較大拉力，觀察靠近骨圓針處皮膚毛細血管反應時間較周邊皮膚

14、明顯延長或毛細血管無充盈時給予臨時打結(jié)，然后逐一減小乳膠管牽拉力，觀察毛細血管反應時間并測定皮膚溫度。將已消毒的拉力儀掛鉤鉤于一側(cè)骨圓針中點，固定對側(cè)骨圓針，拉力儀牽拉骨圓針至乳膠管完全松弛時讀取測量值即為皮膚所受到乳膠管的牽拉力。牽拉力除以乳膠管的條數(shù)即為每條乳膠管的拉力，牽拉力除以皮緣長度(cm)即為每單位長度皮膚上所受到的牽拉力。
　　結(jié)果:10例患者平均每單位長度(cm)皮膚所受的牽拉力為1.11±0.22Kg，平均每個乳