肩袖間隙薄層斷面解剖研究及其在凍結肩常規(guī)MRI診斷中的初步應用.pdf

1、研究背景：
　　 凍結肩(frozen shoulder，FS)，又稱“粘連性關節(jié)囊炎”(adhesive capsulitis，AC)，根據美國肩肘外科醫(yī)師學會定義：凍結肩是一種特定的肩關節(jié)囊疾病，是一類引起盂肱關節(jié)僵硬的粘連性關節(jié)囊炎，表現為肩關節(jié)周圍疼痛，肩關節(jié)各個方向主動和被動活動度降低、受限，影像學檢查除骨量減少外無明顯異常的疾患。在中國等亞洲地區(qū)稱為“肩周炎”或“五十肩”，好發(fā)于40-60歲中老年，女性較男性多見。目

2、前國外文獻中以“凍結肩”、“粘連性關節(jié)囊炎”兩種定義為多，并逐漸被廣泛接受。
　　 目前，凍結肩主要根據病史和體格檢查做診斷，“凍結肩是個臨床診斷”。由于其發(fā)病機制、病理及病因未知，使得目前對凍結肩的診斷及治療仍存在很大的盲目性。而作為相對金標準的肩關節(jié)鏡診斷凍結肩卻是侵入性檢查，所以無創(chuàng)的影像學檢查診斷凍結肩變得至關重要，人們開始尋找凍結肩的客觀影像學證據。
　　 國外一些學者對凍結肩影像學診斷做了有益的初步探索：X線

3、肩關節(jié)造影肩關節(jié)腔容量小于10ml，腋隱窩消失時，可考慮凍結肩診斷；超聲檢查發(fā)現患者喙肱韌帶(coracohumeral ligament，CHL)增厚，肩袖間隙(rotator Interval，RI)低回聲背景及血管增多、血供增加，可考慮凍結肩診斷。
　　 磁共振逐步成為凍結肩主要的檢查方法，但報道結果不一致、沒有得到互認：有研究認為腋囊厚度超過4mm可以作為診斷凍結肩的一個重要標準；也有研究認為腋囊厚度大于3mm(斜冠狀位

4、不壓脂T2WI)提示凍結肩；有研究認為凍結肩關節(jié)囊滑膜血供增加，RI出現強化的纖維血管瘢痕組織、肱二頭肌長頭腱(long head of the bicepstendon，LBT)起點區(qū)軟組織增厚、腋囊增厚是診斷凍結肩重要的征象；有研究認為喙肱韌帶增厚、肩袖間隙關節(jié)囊增厚、喙突下脂肪三角完全閉塞是診斷凍結肩的重要征像；有研究認為喙肱韌帶增厚與肩關節(jié)外旋、內旋受限有關。
　　 既往研究表明肩關節(jié)囊、肩袖間隙及其內容物CHL已成為凍

5、結肩磁共振研究者關注的靶部位。既往磁共振文獻探討了喙肱韌帶增厚對凍結肩的診斷作用，但是，CHL厚度測量依賴于CHL顯示率，而CHL顯示率又依賴于肩袖間隙內高信號脂肪對比，因此，研究肩袖間隙脂肪分布情況，對于凍結肩磁共振診斷至關重要，但是罕有正常志愿者肩袖間隙脂肪分布、喙肱韌帶顯示率的報道，缺乏肩袖間隙脂肪分布、喙肱韌帶顯示率與凍結肩發(fā)病相關性的研究。既往磁共振文獻探討了肩袖間隙造影檢查異常強化、肩關節(jié)囊腋囊增厚對凍結肩的診斷作用，但是日

6、常工作中，肩疼患者常規(guī)磁共振檢查是主要的，文獻缺乏常規(guī)磁共振研究肩袖間隙、肩關節(jié)囊腋囊(axillary recess，AR)信號強度改變和凍結肩發(fā)病的相關性報道。
　　 而且，由于肩關節(jié)及周圍結構眾多、彼此關系復雜，影像學上識別較難，其詳細的斷層解剖及MRI解剖資料較少，尤其缺乏RI薄層斷面解剖與磁共振影像學對照研究的資料，而且凍結肩屬于Ⅰ型肩袖間隙病變，因此探討肩袖間隙斷層影像解剖特征對于肩袖間隙疾病診斷、治療至關重要。

7、r>　　 研究目的：
　　 本課題擬基于中國數字化人體(CVH)肩關節(jié)數據集和MRI對照，探討肩袖間隙內重要結構薄層連續(xù)斷面影像解剖特征，探討測量喙肱韌帶厚度的常規(guī)磁共振掃描體位，探討肩袖間隙脂肪分布、喙肱韌帶顯示率及厚度與凍結肩發(fā)病的相關性，探討肩袖間隙、肩關節(jié)囊腋囊信號強度改變和凍結肩發(fā)病的相關性，旨在為肩袖間隙疾病診斷和治療提供內容詳實的薄層斷面影像解剖學資料；回答凍結肩是否有MRI征象這個問題，為凍結肩常規(guī)磁共振診斷、

8、臨床分期、療效評價提供可參考的客觀影像學依據。
　　 材料：
　　 1.中國數字化人體(CVH)肩關節(jié)數據集5例，正常健康志愿者20側肩，磁共振肩關節(jié)造影未見異常者5側肩；1.5T磁共振掃描儀；圖形工作站。
　　 2.對照組正常健康志愿者60例，共120側肩，平均年齡50.5歲。凍結肩組單側凍結肩患者72例72側肩，平均年齡53.5歲；1.5T磁共振掃描儀。
　　 3.對照組正常健康志愿者60例，共120

9、側肩，平均年齡50.5歲。凍結肩組單側凍結肩患者120例120側肩，平均年齡53.3歲；1.5T磁共振掃描儀。
　　 方法：
　　 1.CVH薄層連續(xù)斷面逐一用肉眼觀察，采集后的圖像用Photoshop CS2軟件處理及標注，并與之相應的MRI肩袖間隙圖像進行對照。
　　 2.觀察指標：
　　 (1)肩袖間隙脂肪分布類型：分A，B，C，D，E五型。
　　 (2)CHL顯示率。
　　 (3)

10、CHL厚度。
　　 用卡方檢驗分析肩袖間隙脂肪分布類型、喙肱韌帶顯示率；用雙向方差分析處理喙肱韌帶厚度在對照組、凍結肩之間關系及不同性別、不同肩側別組間的關系。P<0.05為差異有統計學意義。
　　 3.靶部位信號強度指標：
　　 (1)軸位肩袖間隙信號強度SItra；
　　 (2)軸位喙突骨皮質SItra；
　　 (3)斜矢狀位肩袖間隙的SIsag；
　　 (4)斜矢狀位喙突骨皮質SIs

11、ag；
　　 (5)斜冠狀位肩袖間隙的SIcor；
　　 (6)斜冠狀位喙突骨皮質SIcor；
　　 (7)軸位腋囊的SItra；
　　 (8)軸位肱骨皮質SItra；
　　 (9)斜冠狀位腋囊的SIcor；
　　 (10)斜冠狀位肱骨皮質SIcor。
　　 相對信號強度指標：
　　 (1)軸位肩袖間隙的RSItra；
　　 (2)斜矢狀位肩袖間隙的RSIsag；<

12、br>　　 (3)斜冠狀位肩袖間隙的RSIcor；
　　 (4)軸位腋囊的RSItra；
　　 (5)斜冠狀位腋囊的RSIcor。
　　 用雙向方差分析處理凍結肩、對照組靶部位信號強度、相對信號強度與不同性別、不同肩側別組間的關系；單向方差分析處理軸位、斜矢狀位、斜冠狀位肩袖間隙相對信號強度；獨立樣本t檢驗處理腋囊相對信號強度。P<0.05為差異有統計學意義。
　　 結果：
　　 1.肩袖間隙下

13、界SSC及內界CP在軸位、斜矢狀位、斜冠狀位均清楚、直觀；CHL在常規(guī)磁共振斜冠狀位、斜矢狀位最易觀察，而軸顯示率低；SGHL在CVH顯示最清楚，在CVH及MRA上橫斷面(軸位)SGHL清楚；LBT在CVH上顯示最好，可以顯示LBT全程(關節(jié)內段)，其次MRA的斜矢狀位；RIC在CVH(尤其橫斷面)顯示好，而MRA及TIWI均不能顯示；CVH及MRA斜矢狀位顯示滑輪結構較好；SGHL、LBT、CP在CVH軸橫斷面中大致平行，CHL和LB

14、T橫斷面大致垂直，在LBT前方形成呈“T”分布關系。CVH腋囊顯示清楚，為認識該結構提供了可能，但是區(qū)分前束、后束困難；MRA顯示腋囊厚度困難；壓脂PDWI軸位、斜冠狀位顯示AR呈低信號，優(yōu)于T1WI。
　　 2.(1)肩袖間隙分布類型：凍結肩組和對照組比較，A型顯著減少，B型及E型顯著增多，卡方檢驗P<0.05。(2)CHL顯示率：凍結肩斜矢狀位CHL顯示率(79.2%)低于對照組(91.7%)，而且女性(80%)低于對照組(

15、95%)，卡方檢驗P<0.05。凍結肩斜冠狀位CHL顯示率(87.5%)和對照組(86.7%)比較，卡方檢驗P>0.05；凍結肩軸位CHL顯示率(19.4%)和對照組(24.2%)比較，卡方檢驗P>0.05。(3)CHL厚度：凍結肩斜矢狀位CHL厚度3.99±1.68mm(n=57)，大于對照組3.08±1.32mm(n=110)，P<0.05。凍結肩斜冠狀位CHL厚度4.37±1.71mm(n=63)，大于對照組2.84±0.79mm

16、(n=104)，且女性CHL厚度肩大于男性肩，P<0.05。凍結肩組軸位CHL厚度3.93±1.49mm(n=14)，大于對照組2.29±0.65mm(n=29)，P<0.05。
　　 3.軸位及斜矢狀位肩袖間隙信號強度SItra、RSItra，凍結肩大于對照組，P<0.001，而且女性大于男性，P<0.05。斜矢狀位肩袖間隙相對信號強度RSItra右肩大于左肩，P<0.05。斜冠狀位肩袖間隙信號強度SIcor，RSIcor，凍

17、結肩大于對照組，P<0.001。軸位、斜冠狀位AR信號強度SItra、RSItra，凍結肩大于對照組，P<0.001，而且女性大于男性，P<0.05。而且軸位AR信號強度SItra、RSItra，右肩大于左肩，P<0.05。
　　 軸位喙突骨皮質信號強度SItra，凍結肩大于對照組，P<0.001；斜矢狀位喙突骨皮質信號強度SIsag凍結肩大于對照組，而且左肩大于右肩，P<0.05；斜冠狀位喙突皮質信號強度SIcor，凍結肩大于

18、對照組，P<0.05。軸位、斜冠狀位肱骨皮質SI，凍結肩大于對照組，P<0.001
　　 結論：
　　 1.肩胛下肌腱及喙突可作為磁共振影像學研究肩袖間隙解剖及病變的重要定位標志。CVH和MRI在顯示肩袖間隙內容物方面有較好互補性。斜矢狀位有利于肩袖間隙邊界、內容物及滑輪結構磁共振掃描定位及閱片識別。CVH橫斷面(軸位)中盂肱上韌帶(SGHL)、肱二頭肌長頭腱(LBT)、喙突大致平行，CHL和LBT大致垂直；CVH及MR

19、A斜矢狀位SGHL與CHL大致垂直，在LBT前方形成呈“T”分布關系，明確這些結構的重要空間位置關系，有利于這些解剖結構磁共振掃描定位及閱片識別。MRI壓脂PDWI軸位、斜冠狀位腋囊顯示清楚，為研究肩關節(jié)囊解剖及疾病提供了較好的MRI掃描序列及體位。
　　 2.肩袖間隙分布類型、CHL顯示率、CHL厚度與凍結肩發(fā)病有較好的相關性，凍結肩有磁共振征象：凍結肩的肩袖間隙脂肪分布A型減少，B型及E型顯著增多；凍結肩CHL顯示率下降，其

20、CHL厚度測量以斜冠狀位最佳；凍結肩CHL增厚，斜冠狀位CHL厚度均值4.37mm及斜矢狀位CHL厚度均值3.99mm提示凍結肩。
　　 3.肩袖間隙、腋囊壓脂PDWI呈高信號改變和凍結肩發(fā)病有較好相關性，為凍結肩常規(guī)磁共振診斷及閱片提供了靶部位及客觀影像學依據：磁共振常規(guī)掃描能提示凍結肩診斷，而且閱片重點感興趣區(qū)順序為：軸位腋囊>斜冠狀位腋囊>斜矢狀位肩袖間隙>軸位肩袖間隙>斜冠狀位肩袖間隙，即腋囊是優(yōu)先閱片靶部位。喙突、肱骨