腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹評分系統(tǒng)建立及臨床應(yīng)用.pdf

1、目的:回顧性研究602例腹腔鏡直腸切除術(shù)臨床數(shù)據(jù)，確定腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)前風(fēng)險因素，建立腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹評分系統(tǒng)。最后對腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹評分系統(tǒng)的效能、穩(wěn)定性、發(fā)展性進行評價。
　　方法:首先匯總國內(nèi)外腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)臨床資料6248例，分析導(dǎo)致腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因。綜合國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)文獻以及上述中轉(zhuǎn)開腹原因確定可能的腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險因素。然后，采用SPS

2、S19.0數(shù)據(jù)軟件，對青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2001年1月-2013年12月，完成的602例腹腔鏡直腸切除術(shù)臨床資料，進行單因素分析（卡方檢驗）及Logistic多因素回歸分析，最終確定導(dǎo)致腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的術(shù)前風(fēng)險因素為:手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗（手術(shù)例數(shù)≤25例）、有腹部手術(shù)史、男性、肥胖(BMI≥28)、腫瘤直徑≥6cm、腫瘤浸潤或（和）轉(zhuǎn)移。對數(shù)據(jù)進行l(wèi)ogistic多因素分析，并建立腹腔鏡直腸中轉(zhuǎn)開腹的數(shù)學(xué)函數(shù)模型。根據(jù)腹腔鏡直

3、腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹數(shù)學(xué)函數(shù)模型中各個自變量系數(shù)（即優(yōu)勢比OR值）的意義以及Logistics多因素分析特點可建立腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹評分系統(tǒng)。最后對建立的評分系統(tǒng)的效能（靈敏度及特異度檢驗）、臨床使用效果、評分系統(tǒng)的穩(wěn)定性及發(fā)展性進行綜合評價。
　　結(jié)果:首先匯總分析了國內(nèi)外6248例腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)臨床資料，中轉(zhuǎn)開腹551例，中轉(zhuǎn)率為8.82％。具體中轉(zhuǎn)開腹原因如下:粘連100例(18.15％)，周圍浸潤92例(16.70％

4、)，腫瘤巨大90例(16.33％)，出血51例(9.26％)，暴露困難43例(7.80％)，轉(zhuǎn)移30例(5.44％)，肥胖24例(4.36％)，器械意外22例(3.99％)，腸道損傷14例(2.54％)，骨盆狹窄13例(2.36％)，膀胱輸尿管損傷12例(2.18％)，手術(shù)者經(jīng)驗10例(1.81％)，周圍炎癥10例(1.81％)，吻合問題9例(1.63％)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤8例(1.45％)，腸梗阻6例(1.09％)，無法耐受麻醉5例(0.9

5、1％)，內(nèi)臟損傷4例(0.73％)，結(jié)腸擴張3例(0.54％)。綜合國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的相關(guān)文獻及上述中轉(zhuǎn)開腹原因，首先確定可能導(dǎo)致腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的術(shù)前風(fēng)險因素包括男性、高齡（年齡≥65歲）、肥胖(BMI≥28)、有腹部手術(shù)史、腫瘤直徑≥6cm、腫瘤有周圍浸潤或（和）轉(zhuǎn)移、手術(shù)者經(jīng)驗（手術(shù)例數(shù)≤25例）、手術(shù)方式、合并高血壓、合并冠心病、合并糖尿病、麻醉ASA評分≥Ⅲ級等。對2001年1月2013年12月青島大

6、學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院完成的602例腹腔鏡直腸切除術(shù)臨床資料進行回顧性分析，其中男性320例，女性282例，Dixon術(shù)395例，Miles術(shù)207例，平均年齡56.33歲，中轉(zhuǎn)開腹84例，中轉(zhuǎn)開腹率13.95％。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，首先進行單因素分析（卡方檢驗）顯示手術(shù)者經(jīng)驗（手術(shù)例數(shù)≤25例）、有腹部手術(shù)史、男性、肥胖(BMI≥28)、腫瘤直徑≥6cm、腫瘤浸潤或（和）轉(zhuǎn)移為中轉(zhuǎn)開腹術(shù)前風(fēng)險因素。由于導(dǎo)致腹腔鏡直腸切除術(shù)

7、中轉(zhuǎn)是多種因素共同影響的結(jié)果，所以還需要對數(shù)據(jù)進行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示導(dǎo)致腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險因素包括手術(shù)者經(jīng)驗（手術(shù)例數(shù)≤25例）、有腹部手術(shù)史、男性、肥胖(BMI≥28)、腫瘤直徑≥6cm、腫瘤浸潤或（和）轉(zhuǎn)移。通過對數(shù)據(jù)進行l(wèi)ogistic分析，建立腹腔鏡直腸中轉(zhuǎn)開腹可能性的數(shù)學(xué)函數(shù)模型如下:(p)=exp(-3.648+0.407×b1+0.512×b2+0.591×b3+1.014×b4+1.482×

8、b5+2.137×b6)/1+exp(-3.648+0.407×b1+0.512×b2+0.591×b3+1.014×b4+1.482×b5+2.137×b6)根據(jù)Logistic多元回歸的特點及自變量系數(shù)即優(yōu)勢比（OR值）的特點可對各腹腔鏡直腸切除術(shù)術(shù)前中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險因素進行賦值:手術(shù)者經(jīng)驗（手術(shù)例數(shù)≤25例）為4分，有腹部手術(shù)史為5分，男性為6分，肥胖(BMI≥28)為10分，腫瘤直徑≥6cm為15分，腫瘤轉(zhuǎn)移或（和）浸潤為21分。根

9、據(jù)各風(fēng)險因素賦值計算出602例患者每位患者的實際風(fēng)險賦值總得分，再根據(jù)患者賦值總得分及是否中轉(zhuǎn)開腹，畫ROC曲線計算出不同得分組的特異度和靈敏度。ROC曲線下面積為0.876,相應(yīng)的標準誤為0.021。得分為14.5時，其ROC曲線的敏感度為0.786和特異度為0.861為最佳。當?shù)梅值陀?4.5分時其中轉(zhuǎn)開腹率為3.88％(18/464)，當?shù)梅指哂?4.5分時中轉(zhuǎn)開腹率為47.83％(66/138)，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001

10、)。最后建立腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹術(shù)前預(yù)測評分系統(tǒng)，所建立的中轉(zhuǎn)開腹術(shù)前評分包含手術(shù)者經(jīng)驗（手術(shù)例數(shù)≤25例）、有腹部手術(shù)史、男性、肥胖(BMI≥28)、腫瘤直徑≥6cm、腫瘤浸潤或（和）轉(zhuǎn)移等6個變量，其賦值分別為4分、5分、6分、10分、15分、21分。如總得分高于14.5分，不建議患者實行腹腔鏡直腸手術(shù)，如總得分低于14.5分，推薦患者實行腹腔鏡直腸手術(shù)。對滕州市中心人民醫(yī)院實施的100例腹腔鏡直腸切除術(shù)患者，術(shù)前計算評分，檢測

11、評分系統(tǒng)的臨床使用效果。100例患者均實施腹腔鏡直腸切除手術(shù)，其中中轉(zhuǎn)14例，中轉(zhuǎn)率為14％。得分低于14.5分患者88人，中轉(zhuǎn)4人，中轉(zhuǎn)率4.55％，得分高于14.5分患者12人，中轉(zhuǎn)10人，中轉(zhuǎn)率為83.33％，兩組中轉(zhuǎn)開腹率有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。
　　結(jié)論:1、手術(shù)經(jīng)驗（手術(shù)例數(shù)≤25例）、腹部手術(shù)史、男性、肥胖(BMI≥28)、腫瘤直徑≥6cm、腫瘤浸潤或（和）轉(zhuǎn)移是腹腔鏡直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的術(shù)前風(fēng)險因素。2、臨床