基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制研究.pdf

1、目的:
　　探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品使用透明監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制，包括機(jī)制的理論框架、測(cè)量工具及機(jī)制的穩(wěn)定性和有效性。
　　方法:通過(guò)文獻(xiàn)法和專題小組討論法，構(gòu)建藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制理論框架，并對(duì)理論框架中的元素概念進(jìn)行界定。開(kāi)發(fā)藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制測(cè)量工具步驟如下：（1）通過(guò)文獻(xiàn)法，明確研究?jī)?nèi)容，形成初始條目庫(kù)；（2）通過(guò)專家法和預(yù)調(diào)查對(duì)初始測(cè)量條目進(jìn)行修改完善，保留內(nèi)容效度指數(shù)0.78以上的條目；（3）實(shí)證數(shù)據(jù)收集，采用整群隨機(jī)

2、抽樣的原則，調(diào)查湖北省Q市20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)日在崗的所有具有處方權(quán)的醫(yī)生；（4）利用克朗巴哈系數(shù)驗(yàn)證工具的信度，該系數(shù)大于0.7則說(shuō)明工具具有較好的信度；利用平均提取方差值和組合信度驗(yàn)證工具的效度，平均提取方差值均大于0.5，組合信度均大于0.7，表明工具具有較好的效度。采用模型發(fā)展策略，利用結(jié)構(gòu)方程模型實(shí)證構(gòu)建藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制數(shù)學(xué)模型，采用絕對(duì)擬合指數(shù)和相對(duì)擬合指數(shù)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合情況（擬合指數(shù)推薦值分別為：?2/df<3;RMSEA

3、<0.08;GFI>0.8;AGFI>0.8;CFI>0.9;NNFI>0.9;IFI>0.9）。利用已開(kāi)發(fā)的測(cè)量工具，收集不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)（有無(wú)藥品使用信息公開(kāi)，藥品使用信息公開(kāi)前后），構(gòu)建多個(gè)藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制數(shù)學(xué)模型。從路徑數(shù)量、模型總效應(yīng)等多個(gè)指標(biāo)，探討機(jī)制的穩(wěn)定性。采用逐步檢驗(yàn)法探討藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制的有效性，通過(guò)構(gòu)建廣義線性模型和廣義估計(jì)方程評(píng)價(jià)信息公開(kāi)是否影響醫(yī)生的行為意愿，行為意愿是否最終影響醫(yī)生實(shí)際處方行為。在構(gòu)建

4、廣義線性模型時(shí)，采用雙差法（DID）來(lái)評(píng)價(jià)自變量（透明干預(yù)）對(duì)因變量（處方指標(biāo)）的影響，以控制時(shí)間和基線不可比對(duì)最終結(jié)果的影響。通過(guò)訪談法和歸納法系統(tǒng)梳理藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行條件。
　　結(jié)果:
　　1.構(gòu)建了基于供方視角的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品使用透明監(jiān)管模型，共包含5個(gè)元素，分別是信息可及、感知價(jià)值、感知風(fēng)險(xiǎn)、態(tài)度、行為意愿。
　　2.開(kāi)發(fā)了藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制測(cè)量工具，共包括5個(gè)維度，17個(gè)條目。對(duì)實(shí)證調(diào)查的29

5、0名醫(yī)生數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示克朗巴哈系數(shù)均高于0.75，平均提取方差值和組合信度分別高于0.5和0.7，測(cè)量工具具有良好的信度和效度。
　　3.實(shí)證數(shù)據(jù)與藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制理論框架擬合良好（擬合指數(shù)結(jié)果分別為：?2/df<2.26;RMSEA<0.07;GFI>0.9;AGFI>0.87;CFI>0.97;NNFI>0.96;IFI>0.97），結(jié)果顯示信息可及對(duì)感知價(jià)值有顯著性影響（r=0.27，p<0.001），感知價(jià)值對(duì)

6、行為意愿有顯著性影響（r=0.53，p<0.001），信息可及對(duì)態(tài)度具有顯著性的影響（r=0.22，p<0.001），態(tài)度對(duì)感知價(jià)值具有顯著性的影響（r=0.44，p<0.001）。態(tài)度對(duì)行為意愿，態(tài)度對(duì)感知風(fēng)險(xiǎn)，信息可及對(duì)感知風(fēng)險(xiǎn)，感知風(fēng)險(xiǎn)對(duì)行為意愿均沒(méi)有顯著性影響（p>0.05）。
　　4.利用不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)，分別構(gòu)建了七個(gè)藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制數(shù)學(xué)模型，擬合系數(shù)均在可接受范圍，模型擬合良好。每個(gè)模型都至少有一條通徑成立，機(jī)制具

7、有一定的穩(wěn)定性。
　　5.根據(jù)逐步檢驗(yàn)法分析步驟，以單張?zhí)幏綖樽钚》治鰡卧瑯?gòu)建了廣義線性模型，結(jié)果顯示（N=889647）：藥品使用信息透明干預(yù)顯著的降低了抗生素處方率（OR=0.88,p=0.016,95％CI=[0.80,0.98]）和門(mén)診處方費(fèi)用（OR=-0.05,p=0.016,95%CI=[-0.09,-0.01]），但是對(duì)注射劑沒(méi)有發(fā)生顯著性影響（p>0.05）。以醫(yī)生為最小分析單位，構(gòu)建了廣義估計(jì)方程，結(jié)果顯示：藥

8、品使用信息透明干預(yù)對(duì)醫(yī)生改善處方的行為意愿沒(méi)有顯著性影響（p>0.05）。
　　6.有近半數(shù)訪談對(duì)象認(rèn)為目前公開(kāi)的指標(biāo)不合適，主要是沒(méi)有考慮疾病類型、疾病嚴(yán)重程度、患者數(shù)量等問(wèn)題。多數(shù)訪談對(duì)象認(rèn)為有必要公開(kāi)藥品使用信息。公開(kāi)藥品使用信息后，醫(yī)生有意愿去改善自己的處方行為，但醫(yī)生對(duì)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)的感知處于一個(gè)較低的水平。
　　結(jié)論:本研究構(gòu)建了基于供方視角的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品使用透明監(jiān)管理論模型。根據(jù)理論模型，開(kāi)發(fā)了信度、效度良

9、好的透明監(jiān)管機(jī)制測(cè)量工具。實(shí)證構(gòu)建了藥品使用透明監(jiān)管機(jī)制數(shù)學(xué)模型，并且證明了機(jī)制具有穩(wěn)定性。藥品使用信息透明干預(yù)顯著的降低了抗生素處方率和平均處方費(fèi)用，但是對(duì)醫(yī)生改善處方的行為意愿沒(méi)有顯著性影響。行為意愿作為信息公開(kāi)與醫(yī)生實(shí)際處方行為的中介效應(yīng)仍需要進(jìn)一步研究。
　　本研究基于Berwick的雙路徑模型，首次從信息可及、感知、行為意愿等角度構(gòu)建了藥品使用透明監(jiān)管模型，既豐富了原有的透明監(jiān)管理論，又為藥品使用透明監(jiān)管理論研究提供了新