肥厚型心肌病的臨床和預后分析及候選基因突變篩查.pdf

1、肥厚型心肌病(Hypertrophic Cardiomyopathy,HCM)以心室肌非對稱性肥厚為特征。HCM的臨床表現(xiàn)多樣,可無癥狀或輕度胸悶、胸痛、心悸,并發(fā)房顫、室性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等。HCM是一種常染色體顯性遺傳病,且為單基因致病。目前,至少已發(fā)現(xiàn)20個基因的400余種突變與HEM發(fā)病相關(guān)。
　　 盡管多數(shù)HEM患者可長期存活,但亦可發(fā)生心源性猝死、心力衰竭死亡及致死性腦卒中等嚴重不良事件。其中,心源性猝

2、死約占年輕人猝死原因的50％。因此,識別影響HCM預后的危險因素對預防嚴重不良事件的發(fā)生十分重要。目前,研究認為HCM相關(guān)死亡與多種危險因素相關(guān),包括確診時的年齡、臨床癥狀、是否存在左室流出道梗阻、特殊基因缺失等。但不同種族在遺傳特點和基因型-表型關(guān)系方面存在差異,目前資料大多來自國外,不一定適合中國人群。因此,有必要探索我國HCM患者臨床預后及影響預后的高危因素,對病人進行危險分層,給予相應的預防措施,從而改善HCM患者的預后。

3、>　　 第一部分肥厚型心肌病的臨床和預后分析
　　 研究目的：
　　 探討中國HCM的臨床特點和預后及影響HCM預后的危險因素,為HCM的早期診斷和臨床治療策略的優(yōu)化提供依據(jù)。
　　 對象和方法：
　　 回顧性分析1999年6月～2006年3月期間收入院的234例HCM患者的病史資料,并對其中獲得隨訪的199例患者的隨訪結(jié)果采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。
　　 結(jié)果：
　　

4、全部患者男158例、女76例,發(fā)病年齡女性(53.7±17.1歲)高于男性(49.4±14.6歲)(P＜0.05),女性心房顫動發(fā)生率高于男性(32.9％對14.6％,P＜0.05)。絕大多數(shù)患者(93.6％)臨床癥狀無特異性,為胸悶、胸痛、心悸等,僅15例(6.4％)患者無臨床癥狀,例行體檢時檢出該病。絕大多數(shù)患者(93.6％)ECG表現(xiàn)為非特異性ST-T改變,心肌肥厚累及心尖部者胸前導聯(lián)見巨大倒置T波,僅少數(shù)患者(15例,6.4％)

5、ECG未見異常;女性患者(25/76,32.9％)較男性患者(23/158,14.6％)更易發(fā)生心房顫動。共231例患者在我院行超聲心動圖(UC6)檢查,另3例患者外院診斷為非梗阻性HCM,因胸痛行冠狀動脈造影入住我院。UCG顯示,梗阻性HCM者30例(13.0％),非梗阻性HCM者201例(87.0％);心尖HCM57例(24.9％),男:女=3.4:1;肥厚累及右室6例;心室壁平均厚度為(19.5±4.6)mm。另3例患者外院診斷為

6、非梗阻性HCM,冠狀動脈造影有＞75％的狹窄者16例(15.5％)。長期治療中,接受β-受體阻滯劑(美托洛爾或比索洛爾)和(或)非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米或地爾硫卓)治療者194例(82.9％),起博器植入者18例,經(jīng)皮化學消融者6例,左室流出道疏通術(shù)5例。院內(nèi)發(fā)生猝死事件(室速/室顫)者5例,其中3例患者經(jīng)電復律或藥物復律后存活,2例復蘇失敗死亡。
　　 234例患者中,199例(85％)患者獲得隨訪,35例(15％)

7、患者失訪,獲得隨訪的患者的基本資料與失訪患者基本相似。平均隨訪時間為(31.7±22.6)月,由確診到隨訪結(jié)束時間中位數(shù)為35個月。隨訪中21例患者死亡,其中19例患者被確認為HCM相關(guān)性死亡,包括:心臟驟停11例(57.9％)、心力衰竭死亡7例(36.8％)、腦卒中死亡1例;另有2例患者分別因意外事故和急性胰腺炎死亡?；颊咦源_診后第1、2、3、4、5年生存率分別為96.7％、94.7％、94.7％、93.6％、89.0％。單因素分析顯

8、示,男性、心功能分級、合并心房顫動、持續(xù)或短陣室速、左房增大、左室流出道梗阻、HCM家族史7個變量與HCM預后相關(guān);而多因素分析顯示,僅持續(xù)或短陣室速(RR=2.234,P＜0.001)、心功能Ⅲ級以上(RR=1.964,P=0.003)是影響HCM預后的獨立危險因素。心腦事件死亡患者中,超聲心動圖表現(xiàn)以MaronⅢ型為多見(14/19,73.7％),僅1例患者表現(xiàn)為心尖肥厚型心肌病(5.2％)。對心臟驟停者和心力衰竭死亡者進行分析顯示

9、,7例(63.6％)心臟驟停者發(fā)生在60歲以下的患者中(P=0.12,但僅1例患者小于35歲),5例(71.4％)心力衰竭死亡者發(fā)生在60歲以上的患者中(P=0.22);僅2例心臟驟停者和1例心力衰竭死亡者存在靜息狀態(tài)下左室流出道壓差;7例(63.6％)心臟驟停者和2例(28.6％)心力衰竭死亡者合并陣發(fā)性室速;心臟驟停者與心力衰竭死亡者的室壁厚度分別為(20.4±4.7)mm和(22.7±6.3)mm。
　　 結(jié)論：
　

10、　 中國HCM的發(fā)病年齡較國外偏大,臨床表現(xiàn)無特異性;女性比男性發(fā)病年齡偏大,且更易發(fā)生心房顫動:心肌肥厚以非梗阻性HCM最為常見(204/234)。心尖HCM約占1/4,男性多于女性;絕大多數(shù)患者以藥物治療為主,住院轉(zhuǎn)歸良好。其中長期預后相對較好,5年生存率可達89％,以心肌肥厚僅累及心尖部者預后最佳;持續(xù)或短陣室速、心功能Ⅲ級以上是發(fā)生HCM相關(guān)心腦血管不良事件的獨立危險因素;心臟驟?？砂l(fā)生在各年齡段,對其預防在年輕和中老年患者中

11、同樣重要。
　　 第二部分肥厚型心肌病患者肌球蛋白連接蛋白C基因突變的篩查及其與表現(xiàn)型關(guān)系的研究
　　 研究目的：
　　 研究中國肥厚型心肌病患者肌球蛋白連接蛋白C基因(MYBPC3)突變的特點,進一步闡明基因型一臨床表型的關(guān)系。
　　 研究對象和方法：
　　 研究對象為105例無血緣關(guān)系的漢族肥厚型心肌病先證者,其中家族性HCM20例、SHCM85例。對照組為120例健康志愿者,均為漢族,性別、

12、年齡均與患者相匹配,各項檢查均未見異常。取外周靜脈血,EDTA抗凝,采用QIAGEN公司試劑盒,從白細胞中提取肥厚型心肌病先證者及正常對照組的基因組DNA。根據(jù)文獻報道設計MYBPC3基因2～35號外顯子含側(cè)翼內(nèi)含子序列的引物。利用聚合酶鏈反應(PCR)擴增基因組DNA,將擴增的外顯子的PCR產(chǎn)物按雙脫氧末端終止法進行進行測序反應(美國ABI公司3730XL測序儀),應用VectorNTI8.0分析軟件分析測序結(jié)果。并與GenBank中

13、的標準序列進行比對,確定可能的突變位點后,應用先證者發(fā)生突變的外顯子的擴增引物序列擴增對照組相關(guān)基因片斷,除外基因的多態(tài)性。與GenBank中收集的突變進行比對確定新發(fā)現(xiàn)的突變點。如確定為突變位點,則采用上述方法對先證者家族成員進行突變篩查。
　　 結(jié)果：
　　 105例患者中,在10例(9.5％)患者中檢出7種突變,分別位于第5、12、16、17、25、31、32號外顯子,而120例正常對照中未發(fā)現(xiàn)相同突變。攜帶MYB

14、PC3基因突變的10例患者中有3例為FHCM家系的先證者,占20例FHCM的15％;另2例患者的子女與患者攜有相同位點突變,但目前超聲心動圖檢查未見HCM表現(xiàn);其余5例患者為散發(fā)病例,占85例散發(fā)患者的5.9％。
　　 在7種MYBPC3基因突變中,1種為錯義突變,6種為移碼突變,分別為3810delG(Pro186fs)、7420-7421insCGGCA(Arg346fs)、10739delC(Pro459fS)、10966

15、G＞A(Gly507Arg)、16096-16098delAAG(Lys814fs)、20700-20701insG(Tyr1119fs)和21078delC(Pro1208fs)。各突變的發(fā)生頻率不相同,有1種突變(Pro459fS)見于4例先證者中,2例先證者的子女攜帶有相同的突變,但目前超聲心動圖檢查未見HCM表現(xiàn),2例先證者為散發(fā)患者;其他6種突變分別見于6例先證者中,其中Pro186fs、Lys814fs、Pro1208fs突

16、變攜帶者為家族性HCM,Tyr1119fs突變攜帶者有可疑家族史,Arg346fs、Gly507Arg突變攜帶者為散發(fā)患者。Pro186fs、Pr0459fs、Tyr1119fs突變?yōu)槭状伟l(fā)現(xiàn),國內(nèi)外尚未見文獻報道;Gly507Arg、Pr01208fs突變?yōu)閲鴥?nèi)首次報道,國外有過文獻報道;Arg346fs突變僅國內(nèi)有過文獻報道;Lys814fs突變國內(nèi)外均有過文獻報道。攜帶MYBPC3基因突變的10個家系中,15個成員攜帶MYBPC3

17、基因突變,11個成員已發(fā)病,4個成員攜帶目前無HCM臨床表現(xiàn),外顯率73.3％。45％的患者35歲之前起病,63.6％患者(7/11)合并室速/室顫/左室流出道梗阻/充血性心力衰竭。
　　 結(jié)論：MYBPC3基因是我國HCM患者常見的致病基因,在FHCM中占的比例較高。MYBPC3基因突變的外顯率較高,半數(shù)患者年輕時起病,并不像既往文獻所報道的是HCM患者預后較好的因素,多數(shù)攜帶者的臨床預后同樣不良。Arg346fs、Pr045

18、9fs突變?yōu)槲覈鳫CM患者熱點突變;Lys814fs為HCM患者的熱點突變。
　　 第三部分肥厚型心肌病患者肌鈣蛋白T(TNNT2)基因突變的篩查及其與表現(xiàn)型關(guān)系的研究
　　 研究目的：
　　 研究中國肥厚型心肌病患者肌鈣蛋白T(TNNT2)基因突變的特點,進一步闡明基因型-臨床表型的關(guān)系。
　　 研究對象和方法：
　　 研究對象為95例無血緣關(guān)系的漢族肥厚型心肌病的先證者,其中家族性HCM16例

19、、SHCM79例。均經(jīng)過MYBPC3基因突變的篩查,未發(fā)現(xiàn)MYBPC3基因突變。對照為120例健康志愿者,均為漢族,性別、年齡均與患者相匹配,各項檢查均未見異常。取外周靜脈血,EDTA抗凝,采用QIAGEN公司試劑盒,從白細胞中提取肥厚型心肌病患者及正常對照組的基因組DNA。根據(jù)文獻報道設計TNNT2的第8、9、10、11、14、15、16號外顯子含側(cè)翼內(nèi)含子序列的引物。利用聚合酶鏈反應(PCR)擴增基因組DNA,將擴增的外顯子的PCR

20、產(chǎn)物按雙脫氧末端終止法進行進行測序反應(美國ABI公司3730XL測序儀),應用VectorNTI8.0分析軟件分析測序結(jié)果。并與GenBank中的標準序列進行比對,確定可能的突變位點后,應用先證者發(fā)生突變的外顯子的擴增引物序列擴增對照組相關(guān)基因片斷,除外基因的多態(tài)性。與GenBank中收集的突變進行比對確定新發(fā)現(xiàn)的突變點。如確定為突變位點,則采用上述方法對先證者家族成員進行突變篩查。
　　 結(jié)果：16例FHCM患者及79例sH

21、CM患者均未發(fā)現(xiàn)TNNT2基因的錯義突變、移碼突變、剪接突變,僅在9號外顯子檢出一同義突變,為ATC→ATT,均編碼異亮氨酸(Ile)。
　　 結(jié)論：TNNT2基因不是我國HCM患者的主要致病基因。
　　 第四部分肥厚型心肌病患者肌鈣蛋白I(TNNI3)基因突變的篩查及其與表現(xiàn)型關(guān)系的研究
　　 研究目的：
　　 研究中國肥厚型心肌病患者肌鈣蛋白I(TNNI3)基因突變的特點,進一步闡明基因型-臨床表型的

22、關(guān)系。
　　 研究對象和方法：
　　 研究對象為95例無血緣關(guān)系的漢族肥厚型心肌病的先證者,其中家族性HCM16例、SHCM79例。均經(jīng)過MYBPC3基因和TNN2基因的8、9、10、11、14、15、16號外顯子突變篩查,未發(fā)MYBPC3基因和TNN2基因突變。對照為120例健康志愿者,均為漢族,性別、年齡均與患者相匹配,各項檢查均未見異常。取外周靜脈血,EDTA抗凝,采用QIAGEN公司試劑盒,從白細胞中提取肥厚型心

23、肌病患者及正常對照組的基因組DNA。根據(jù)文獻報道設計TNNI基因第3、7、8號外顯子含側(cè)翼內(nèi)含子序列的引物。利用聚合酶鏈反應(PCR)擴增基因組DNA,將擴增的外顯子的PCR產(chǎn)物按雙脫氧末端終止法進行進行測序反應(美國ABI公司3730XL測序儀),應用VectorNTI8.0分析軟件分析測序結(jié)果。并與GenBank中的標準序列進行比對,確定可能的突變位點后,應用先證者發(fā)生突變的外顯子的擴增引物序列擴增對照組相關(guān)基因片斷,除外基因的多態(tài)