血小板參數(shù)對(duì)移植腎功能延遲恢復(fù)的臨床研究.pdf

1、器官移植目前為終末期病變最有效的治療手段，其中，腎移植是開展最早也是目前最成熟的器官移植。隨著腎移植手術(shù)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)展、圍手術(shù)期管理持續(xù)改善及新型免疫抑制藥物的臨床應(yīng)用，移植腎成功率和存活率在不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥逐漸成為影響移植物存活的關(guān)鍵因素，其中，移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function DGF）依然是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，并且盡早診斷和及時(shí)治療DGF可使腎移植手術(shù)的成功率和移植腎的長(zhǎng)期存活率明顯提高。

2、r>　　目前DGF尚無明確的定義，大多數(shù)移植中心將DGF定義為腎移植術(shù)后一周內(nèi)至少需要一次透析治療或者術(shù)后一周血肌酐未下降至400umol/l作為診斷指標(biāo)。DGF可能導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)、移植腎失功，并影響移植腎臟和患者的長(zhǎng)期存活率。
　　DGF為多因素共同作用的結(jié)果，主要的病理機(jī)制為缺血再灌注損傷學(xué)說，近年來的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性作用、獲得性免疫因素和炎癥反應(yīng)因素等機(jī)制也參與DGF的發(fā)生發(fā)展。缺血使腎小管內(nèi)皮細(xì)胞由有氧代謝進(jìn)入無氧代

3、謝，直接導(dǎo)致ATP生成減少，剩余ATP迅速分解為次黃嘌呤，細(xì)胞表面Ca2+及Na+-K+泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)Ca超載，細(xì)胞內(nèi)鈣依賴酶如半胱氨酸蛋白酶及內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶等細(xì)胞因子活化，激發(fā)損傷反應(yīng)機(jī)制，形成大量氧自由基，某些黏附分子和趨化因子（如ELR-CXC，IL-8等）表達(dá)增加，啟動(dòng)細(xì)胞毒性作用和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜骨架嚴(yán)重破壞，細(xì)胞凋亡或直接死亡，致使移植物直接或間接的組織損傷。隨著低溫保存和缺血損傷的移植腎血供的恢復(fù)，移植物復(fù)溫

4、，無氧代謝轉(zhuǎn)入有氧代謝，一系列因素導(dǎo)致在缺血損傷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步損傷。首先，在缺血反應(yīng)中大量生成的氧化活性物質(zhì)（主要是氧自由基）在氧化反應(yīng)中轉(zhuǎn)化為超氧陰離子和過氧化氫，產(chǎn)生大量具有細(xì)胞毒性的羥自由基，啟動(dòng)細(xì)胞毒性反應(yīng)，破壞正常細(xì)胞膜的脂質(zhì)結(jié)構(gòu)。其次，隨著血流動(dòng)力學(xué)的改變，瞬間的再灌注血壓導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的直接損傷，此外，細(xì)胞表面黏附分子和趨化因子表達(dá)進(jìn)一步增加，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集，釋放氧化活性物質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，啟動(dòng)腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡或直接

5、死亡，而殘留的細(xì)胞碎屑阻塞腎小管腔，導(dǎo)致腎臟內(nèi)壓力升高，移植腎水腫，進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過率，從而改變移植腎血流動(dòng)力學(xué)，減少腎血流，這樣的惡性循環(huán)導(dǎo)致移植物的進(jìn)一步損傷。DGF的主要病理學(xué)表現(xiàn)為移植腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷和壞死，尤其是急性腎小管壞死ATN，在排除AR等其他并發(fā)癥的情況下，大約持續(xù)數(shù)天至數(shù)月的時(shí)間，直到壞死的腎小管上皮細(xì)胞再生后DGF逐漸好轉(zhuǎn)。
　　在DGF的病理機(jī)制中，炎癥反應(yīng)扮演了一個(gè)重要角色。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥

6、反應(yīng)中，血小板是一種新發(fā)現(xiàn)的能引起炎癥反應(yīng)的非特異性免疫細(xì)胞。血小板細(xì)胞膜上存在豐富的磷脂酶A2(PLA2)，在各種炎癥反應(yīng)因子的作用下能將血小板膜磷脂骨架破壞，釋放代謝產(chǎn)物花生四烯酸?；ㄉ南┧峤?jīng)各種生化途徑分解代謝后的產(chǎn)物有:脂氧素(LXs)、白三烯(LTs)、前列腺素(PGs)和血栓烷(TXs)等，其中白三烯和血栓烷促進(jìn)炎癥反應(yīng)，是重要的趨化因子，而脂氧素和前列腺素抑制炎癥反應(yīng)。這些生物活性物質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)、白細(xì)胞的趨化和

7、吞噬及血小板活化等具有重要的調(diào)節(jié)作用。此外，PLA2還可使血小板激活因子的化學(xué)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)?-烷基-2-甘油磷酸膽堿（溶血PAF），溶血PAF能利用乙酰輔酶A(乙酰CoA)提供的乙?；D(zhuǎn)化成PAF。PAF能誘導(dǎo)中性粒白細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集與黏附，增加白細(xì)胞的趨化性及釋放各種炎癥因子，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，并釋放多種蛋白分解酶和大量活性氧自由基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。此外，血小板表面還附著有Fc和IgE受體，F(xiàn)c受體與可溶性免疫復(fù)合物結(jié)合后

8、引起血小板聚集和各種炎癥因子的分泌。近年來，Yate等人研究腎移植后的豚鼠后發(fā)現(xiàn)，去WBC和PLT的血液灌注組的豚鼠與全血灌注組相比，去WBC和PLT的血液再灌注組別可明顯加速腎血流流速，此外，肌酐清除率和腎氧耗量也有顯著的提高。許多研究表明血小板在多種疾病中扮演重要角色，血小板引起的炎癥反應(yīng)在心腦血管疾?。òX梗塞、心絞痛、缺血性腦病、動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性心臟病等）以及某些腎病疾病和某些由于免疫系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致的自身免疫性疾病中起重

9、要作用。
　　近年來，我們科研團(tuán)隊(duì)致力于研究非特異性免疫在腎移植術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生中所起的作用。我們發(fā)現(xiàn)血小板參數(shù)指標(biāo)變化與腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生密切相關(guān)，DGF的發(fā)生伴隨著相應(yīng)的血小板參數(shù)改變。DGF患者血液中血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大型血小板比值(P-LCR)在腎移植術(shù)后高于未發(fā)生DGF的患者，術(shù)后第7天、第10天和第15天MPV、PDW、P-LCR指標(biāo)對(duì)比有顯著差異。腎移植術(shù)后1天受者血小板計(jì)數(shù)(

10、PLT)和血小板比容(PCT)逐漸下降，在術(shù)后5天降至最低點(diǎn)，然后又緩慢升高，術(shù)后第15天升至最高并明顯高于術(shù)前水平，于術(shù)后第30-60天接近術(shù)前水平。MPV、PDW和P-LCR三項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后1天開始升高，到術(shù)后7天升至最高，與術(shù)前水平有明顯差異，然后逐漸降低至術(shù)后15天接近術(shù)前水平。發(fā)生DGF的腎移植患者移植物常表現(xiàn)出不同程度的腎單位出血傾向，這說明移植后移植物發(fā)生的炎癥反應(yīng)可通過血小板參數(shù)反映出來。這一發(fā)現(xiàn)提示DGF組中因血小板參與

11、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致更多的PLT數(shù)量消耗，從而產(chǎn)生血小板活化、骨髓造血活躍的現(xiàn)象。
　　血小板五項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)變化與腎移植術(shù)后AR的發(fā)生發(fā)展過程同樣密切相關(guān)，PDW是腎移植受者術(shù)前血小板活化水平的特異性指標(biāo)，PDW指標(biāo)越高，患者術(shù)后可能更容易發(fā)生急性排斥反應(yīng)。MPV、PDW和P-LCR是腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)過程中血小板活化的重要指標(biāo)，發(fā)生AR的受者術(shù)后6-9d MPV、PDW、P-LCR三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值基本趨勢(shì)平穩(wěn)，且均較術(shù)后第5天高，而正常受

12、者則表現(xiàn)為下降趨勢(shì)，且均比術(shù)后第5天低。這種變化趨勢(shì)的顯著性差異可作為診斷AR發(fā)生的一種簡(jiǎn)化輔助手段。
　　我們研究團(tuán)隊(duì)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，腎移植受者在移植術(shù)后早期血液檢測(cè)中血小板參數(shù)的變化規(guī)律非常明顯，血小板的活化作用與DGF發(fā)生發(fā)展過程關(guān)系密切，但尚未明確血小板參數(shù)在DGF過程中所起的作用。本課題在前文的研究基礎(chǔ)上增加樣本量并進(jìn)一步深化探討血小板五項(xiàng)參數(shù)對(duì)移植腎功能延遲恢復(fù)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，歸納出有助于早期診斷移植腎功能延遲恢復(fù)的方法

13、，并為今后繼續(xù)深入研究血小板參數(shù)與腎移植其他疾病的關(guān)系提供數(shù)據(jù)和技術(shù)參考。
　　目的:探討血小板五項(xiàng)參數(shù)對(duì)移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。并對(duì)有預(yù)測(cè)價(jià)值的參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行量化，尋找血小板部分參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)DGF的發(fā)生的研究?jī)r(jià)值。
　　方法:對(duì)本中心330例腎移植術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中DGF47例（DGF組），未發(fā)生DGF283例（非DGF組），取受試者腎移植手術(shù)當(dāng)日及DGF確診當(dāng)日外周靜脈血各2mL，

14、采用Sysmex XE2100型全自動(dòng)血液分析儀及配套進(jìn)口試劑對(duì)血小板參數(shù)進(jìn)行測(cè)定。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間的差異，找尋兩組間腎移植術(shù)前和術(shù)后的血小板參數(shù)變化規(guī)律。并以外周血小板數(shù)量(PLT)、大型血小板比值(P-LCR)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)為檢驗(yàn)變量，以DGF組和非DGF組為狀態(tài)變量，ROC曲線對(duì)腎移植術(shù)后受者血小板五項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估分析，研究其對(duì)移植腎功能延遲恢復(fù)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)

15、價(jià)值。并對(duì)有預(yù)測(cè)價(jià)值的參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行量化，探討血小板參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)DGF的發(fā)生的研究?jī)r(jià)值。
　　結(jié)果:在腎移植手術(shù)前，DGF組血小板五項(xiàng)參數(shù)水平與非DGF組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示移植前2組間血小板各項(xiàng)指標(biāo)及血小板的活化程度處于相同水平。但值得注意的是，在DGF確診當(dāng)日，兩組血小板五項(xiàng)參數(shù)相比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，其中，DGF組PLT和PCT指標(biāo)顯著低于非DGF組(P＜0.05，P＜0.02)，而P-L

16、CR、MPV、PDW指標(biāo)則明顯高于非DGF組(P=0.01，P＜0.01，P=0.036)，提示血小板在DGF的不同結(jié)局中有一定的變化規(guī)律。
　　在ROC曲線構(gòu)建的分析模型中，外周血中P-LCR、PDW和MPV的曲線下面積AUC分別為0.611、0.603和0.762，均顯著大于機(jī)會(huì)參考下面積(P＜0.05)，最佳臨界值分別為34.80％、12.95fl和11.55fl，其中，MPV的敏感度72.7％、特異度75.5％以及youd

17、en指數(shù)0.482均處于較高水平，預(yù)測(cè)DGF的臨床價(jià)值達(dá)到中度(0.7-0.9)，AUC均顯著高于P-LCR和PDW(P＜0.05)，提示血小板參數(shù)MPV對(duì)臨床DGF預(yù)測(cè)價(jià)值較高，MPV＞11.55fl時(shí)伴隨有更高的DGF的發(fā)生率。PDW與P-LCR指標(biāo)的敏感度較高，但特異性較低，且AUC較小，提示對(duì)DGF有部分參考價(jià)值，其中，P-LCR的敏感度為61.9％，特異性為57.4％，youden指數(shù)0.193; PDW的敏感度為68.4％，

18、特異性為50％，youden指數(shù)0.184。并且PDW與P-LCR指標(biāo)同MPV相比亦有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，進(jìn)一步佐證MPV對(duì)臨床DGF預(yù)測(cè)價(jià)值相較于PDW與P-LCR更高，MPV預(yù)測(cè)DGF發(fā)生的準(zhǔn)確性更佳。PLT與PCT的AUC為0.37和0.38，與機(jī)會(huì)參考下面積比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，并且不同個(gè)體的PLT與PCT指標(biāo)差異性較大，這兩項(xiàng)指標(biāo)的干擾因素較多，結(jié)果顯示其對(duì)DGF無明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　結(jié)論:D