血小板參數對移植腎功能延遲恢復的臨床研究.pdf

1、器官移植目前為終末期病變最有效的治療手段，其中，腎移植是開展最早也是目前最成熟的器官移植。隨著腎移植手術技術的持續(xù)進展、圍手術期管理持續(xù)改善及新型免疫抑制藥物的臨床應用，移植腎成功率和存活率在不斷提高，術后并發(fā)癥逐漸成為影響移植物存活的關鍵因素，其中，移植腎功能延遲恢復（delayed graft function DGF）依然是腎移植術后常見的并發(fā)癥，并且盡早診斷和及時治療DGF可使腎移植手術的成功率和移植腎的長期存活率明顯提高。

2、r>　　目前DGF尚無明確的定義，大多數移植中心將DGF定義為腎移植術后一周內至少需要一次透析治療或者術后一周血肌酐未下降至400umol/l作為診斷指標。DGF可能導致急性排斥反應、移植腎失功，并影響移植腎臟和患者的長期存活率。
　　DGF為多因素共同作用的結果，主要的病理機制為缺血再灌注損傷學說，近年來的基礎研究發(fā)現細胞毒性作用、獲得性免疫因素和炎癥反應因素等機制也參與DGF的發(fā)生發(fā)展。缺血使腎小管內皮細胞由有氧代謝進入無氧代

3、謝，直接導致ATP生成減少，剩余ATP迅速分解為次黃嘌呤，細胞表面Ca2+及Na+-K+泵功能障礙，細胞內Ca超載，細胞內鈣依賴酶如半胱氨酸蛋白酶及內皮細胞一氧化氮合酶等細胞因子活化，激發(fā)損傷反應機制，形成大量氧自由基，某些黏附分子和趨化因子（如ELR-CXC，IL-8等）表達增加，啟動細胞毒性作用和炎癥反應，導致細胞膜骨架嚴重破壞，細胞凋亡或直接死亡，致使移植物直接或間接的組織損傷。隨著低溫保存和缺血損傷的移植腎血供的恢復，移植物復溫

4、，無氧代謝轉入有氧代謝，一系列因素導致在缺血損傷的基礎上進一步損傷。首先，在缺血反應中大量生成的氧化活性物質（主要是氧自由基）在氧化反應中轉化為超氧陰離子和過氧化氫，產生大量具有細胞毒性的羥自由基，啟動細胞毒性反應，破壞正常細胞膜的脂質結構。其次，隨著血流動力學的改變，瞬間的再灌注血壓導致內皮細胞的直接損傷，此外，細胞表面黏附分子和趨化因子表達進一步增加，中性粒細胞和單核細胞聚集，釋放氧化活性物質，啟動炎癥反應，啟動腎實質細胞凋亡或直接

5、死亡，而殘留的細胞碎屑阻塞腎小管腔，導致腎臟內壓力升高，移植腎水腫，進一步降低腎小球濾過率，從而改變移植腎血流動力學，減少腎血流，這樣的惡性循環(huán)導致移植物的進一步損傷。DGF的主要病理學表現為移植腎實質細胞的損傷和壞死，尤其是急性腎小管壞死ATN，在排除AR等其他并發(fā)癥的情況下，大約持續(xù)數天至數月的時間，直到壞死的腎小管上皮細胞再生后DGF逐漸好轉。
　　在DGF的病理機制中，炎癥反應扮演了一個重要角色。而近年來的研究發(fā)現，在炎癥

6、反應中，血小板是一種新發(fā)現的能引起炎癥反應的非特異性免疫細胞。血小板細胞膜上存在豐富的磷脂酶A2(PLA2)，在各種炎癥反應因子的作用下能將血小板膜磷脂骨架破壞，釋放代謝產物花生四烯酸?；ㄉ南┧峤浉鞣N生化途徑分解代謝后的產物有:脂氧素(LXs)、白三烯(LTs)、前列腺素(PGs)和血栓烷(TXs)等，其中白三烯和血栓烷促進炎癥反應，是重要的趨化因子，而脂氧素和前列腺素抑制炎癥反應。這些生物活性物質對血管內皮細胞的保護、白細胞的趨化和

7、吞噬及血小板活化等具有重要的調節(jié)作用。此外，PLA2還可使血小板激活因子的化學結構轉變?yōu)?-烷基-2-甘油磷酸膽堿（溶血PAF），溶血PAF能利用乙酰輔酶A(乙酰CoA)提供的乙?；D化成PAF。PAF能誘導中性粒白細胞、單核細胞聚集與黏附，增加白細胞的趨化性及釋放各種炎癥因子，增強巨噬細胞的吞噬能力，并釋放多種蛋白分解酶和大量活性氧自由基，導致血管內皮細胞損傷。此外，血小板表面還附著有Fc和IgE受體，Fc受體與可溶性免疫復合物結合后

8、引起血小板聚集和各種炎癥因子的分泌。近年來，Yate等人研究腎移植后的豚鼠后發(fā)現，去WBC和PLT的血液灌注組的豚鼠與全血灌注組相比，去WBC和PLT的血液再灌注組別可明顯加速腎血流流速，此外，肌酐清除率和腎氧耗量也有顯著的提高。許多研究表明血小板在多種疾病中扮演重要角色，血小板引起的炎癥反應在心腦血管疾?。òX梗塞、心絞痛、缺血性腦病、動脈粥樣硬化和缺血性心臟病等）以及某些腎病疾病和某些由于免疫系統功能紊亂導致的自身免疫性疾病中起重

9、要作用。
　　近年來，我們科研團隊致力于研究非特異性免疫在腎移植術后各項并發(fā)癥發(fā)生中所起的作用。我們發(fā)現血小板參數指標變化與腎移植術后DGF的發(fā)生密切相關，DGF的發(fā)生伴隨著相應的血小板參數改變。DGF患者血液中血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大型血小板比值(P-LCR)在腎移植術后高于未發(fā)生DGF的患者，術后第7天、第10天和第15天MPV、PDW、P-LCR指標對比有顯著差異。腎移植術后1天受者血小板計數(

10、PLT)和血小板比容(PCT)逐漸下降，在術后5天降至最低點，然后又緩慢升高，術后第15天升至最高并明顯高于術前水平，于術后第30-60天接近術前水平。MPV、PDW和P-LCR三項指標在術后1天開始升高，到術后7天升至最高，與術前水平有明顯差異，然后逐漸降低至術后15天接近術前水平。發(fā)生DGF的腎移植患者移植物常表現出不同程度的腎單位出血傾向，這說明移植后移植物發(fā)生的炎癥反應可通過血小板參數反映出來。這一發(fā)現提示DGF組中因血小板參與

11、炎癥反應導致更多的PLT數量消耗，從而產生血小板活化、骨髓造血活躍的現象。
　　血小板五項參數指標變化與腎移植術后AR的發(fā)生發(fā)展過程同樣密切相關，PDW是腎移植受者術前血小板活化水平的特異性指標，PDW指標越高，患者術后可能更容易發(fā)生急性排斥反應。MPV、PDW和P-LCR是腎移植術后急性排斥反應過程中血小板活化的重要指標，發(fā)生AR的受者術后6-9d MPV、PDW、P-LCR三項指標數值基本趨勢平穩(wěn)，且均較術后第5天高，而正常受

12、者則表現為下降趨勢，且均比術后第5天低。這種變化趨勢的顯著性差異可作為診斷AR發(fā)生的一種簡化輔助手段。
　　我們研究團隊現已發(fā)現，腎移植受者在移植術后早期血液檢測中血小板參數的變化規(guī)律非常明顯，血小板的活化作用與DGF發(fā)生發(fā)展過程關系密切，但尚未明確血小板參數在DGF過程中所起的作用。本課題在前文的研究基礎上增加樣本量并進一步深化探討血小板五項參數對移植腎功能延遲恢復臨床結局的預測價值，歸納出有助于早期診斷移植腎功能延遲恢復的方法

13、，并為今后繼續(xù)深入研究血小板參數與腎移植其他疾病的關系提供數據和技術參考。
　　目的:探討血小板五項參數對移植腎功能延遲恢復(DGF)臨床結局的預測價值。并對有預測價值的參數指標進行量化，尋找血小板部分參數對預測DGF的發(fā)生的研究價值。
　　方法:對本中心330例腎移植術后患者的臨床資料進行回顧性分析，其中DGF47例（DGF組），未發(fā)生DGF283例（非DGF組），取受試者腎移植手術當日及DGF確診當日外周靜脈血各2mL，

14、采用Sysmex XE2100型全自動血液分析儀及配套進口試劑對血小板參數進行測定。采用獨立樣本t檢驗比較兩組間的差異，找尋兩組間腎移植術前和術后的血小板參數變化規(guī)律。并以外周血小板數量(PLT)、大型血小板比值(P-LCR)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)為檢驗變量，以DGF組和非DGF組為狀態(tài)變量，ROC曲線對腎移植術后受者血小板五項參數進行評估分析，研究其對移植腎功能延遲恢復臨床結局的預測

15、價值。并對有預測價值的參數指標進行量化，探討血小板參數對預測DGF的發(fā)生的研究價值。
　　結果:在腎移植手術前，DGF組血小板五項參數水平與非DGF組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，提示移植前2組間血小板各項指標及血小板的活化程度處于相同水平。但值得注意的是，在DGF確診當日，兩組血小板五項參數相比具有顯著的統計學差異(P＜0.05)，其中，DGF組PLT和PCT指標顯著低于非DGF組(P＜0.05，P＜0.02)，而P-L

16、CR、MPV、PDW指標則明顯高于非DGF組(P=0.01，P＜0.01，P=0.036)，提示血小板在DGF的不同結局中有一定的變化規(guī)律。
　　在ROC曲線構建的分析模型中，外周血中P-LCR、PDW和MPV的曲線下面積AUC分別為0.611、0.603和0.762，均顯著大于機會參考下面積(P＜0.05)，最佳臨界值分別為34.80％、12.95fl和11.55fl，其中，MPV的敏感度72.7％、特異度75.5％以及youd

17、en指數0.482均處于較高水平，預測DGF的臨床價值達到中度(0.7-0.9)，AUC均顯著高于P-LCR和PDW(P＜0.05)，提示血小板參數MPV對臨床DGF預測價值較高，MPV＞11.55fl時伴隨有更高的DGF的發(fā)生率。PDW與P-LCR指標的敏感度較高，但特異性較低，且AUC較小，提示對DGF有部分參考價值，其中，P-LCR的敏感度為61.9％，特異性為57.4％，youden指數0.193; PDW的敏感度為68.4％，

18、特異性為50％，youden指數0.184。并且PDW與P-LCR指標同MPV相比亦有明顯的統計學差異(P＞0.05)，進一步佐證MPV對臨床DGF預測價值相較于PDW與P-LCR更高，MPV預測DGF發(fā)生的準確性更佳。PLT與PCT的AUC為0.37和0.38，與機會參考下面積比較無統計學意義(P＞0.05)，并且不同個體的PLT與PCT指標差異性較大，這兩項指標的干擾因素較多，結果顯示其對DGF無明顯的預測價值。
　　結論:D