≥2cm腎結(jié)石治療方式的合理化選擇.pdf

1、研究背景:
　　腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，往往給患者造成很大的痛苦，會(huì)引起疼痛、血尿、感染、導(dǎo)致腎功能下降甚至衰竭等，尤其是≥2cm的腎結(jié)石。臨床上的治療方式有多種，既往主要以開放手術(shù)為主，隨著器械設(shè)備及手術(shù)技術(shù)水平的發(fā)展，微創(chuàng)治療的方式逐步取代了開放手術(shù)，成為目前腎結(jié)石治療的主要方式，包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)。但是每種治療方式各自有著自己的優(yōu)缺點(diǎn):ESWL

2、具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間及花費(fèi)少的優(yōu)勢(shì)，但是在凈石成功率發(fā)面有限制;PCNL在治療腎下盞合并積水的結(jié)石方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但有穿刺相關(guān)大出血、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間、花費(fèi)相對(duì)較高;FURL具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn)，但對(duì)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)水平要求較高，住院花費(fèi)相對(duì)較高。因此針對(duì)≥2cm腎結(jié)石的首選治療方式尚存在爭(zhēng)議。
　　本研究通過回顧性分析我中心近年來因≥2cm腎結(jié)石接受各種治療的患者臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)

3、復(fù)習(xí)，擬為≥2cm腎結(jié)石患者制定個(gè)體化合理的治療方案，為臨床醫(yī)師的抉擇提供可靠的依據(jù)。
　　第一部分:體外沖擊波碎石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析
　　目的:
　　探討體外沖擊波碎石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法:
　　回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科行體外沖擊波碎石術(shù)治療的≥2cm腎結(jié)石患者共376例，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位

4、置、密度、體外碎石次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)數(shù)據(jù)。患者于X線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下接受ESWL治療，首次治療2周后復(fù)查B超或泌尿系平片(KUB)，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一步行ESWL治療。最后一次ESWL治療后3個(gè)月隨訪，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)石排凈或殘留結(jié)石≤4mm是有效的。
　　結(jié)果:
　　治療后3個(gè)月，總凈石率為64.4％，有效率為70.7％。病人的性別、年齡及體重指數(shù)對(duì)ESWL碎石效果無明顯影響，而結(jié)石的大小、形狀、數(shù)目、腎內(nèi)位置、

5、表面積及密度會(huì)影響碎石效果。對(duì)于結(jié)石表面積≤400mm2和KUB平片結(jié)石密度等于或小于12肋骨密度的結(jié)石，其碎石有效率為92.2％;而其他患者有效率只有55.9％。平均碎石次數(shù)2.2次（1次-4次），274例病人(72.9％)接受了2次以上ESWL治療。首次碎石后殘石表面積≤50％碎石前的患者，最終有效率達(dá)89.4％，而首次碎石后殘石表面積＞50％碎石前的患者，最終有效率只有32.4％。
　　結(jié)論:
　　對(duì)于結(jié)石表面積≤40

6、0mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm腎結(jié)石，ESWL可作為首選治療方式。對(duì)于需要多次ESWL治療的大結(jié)石，第一次體外碎石后殘石的表面積可做為最后治療效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。
　　第二部分:開放手術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析
　　目的:
　　探討開放手術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法:
　　回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外

7、科行開放手術(shù)治療的≥2cm腎結(jié)石患者共138例，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥和凈石率等相關(guān)數(shù)據(jù)。患者于全身麻醉下接受開放手術(shù)治療，術(shù)后2周復(fù)查B超或KUB，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一步治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果:
　　治療后3個(gè)月，一次手術(shù)凈石率為84.8％。平均手術(shù)時(shí)間為92.46±14.25min;平均術(shù)中出血量為218.00±80.20

8、ml;平均住院時(shí)間為11.04±2.36天;平均住院花費(fèi)為15480.80±1604.54元。術(shù)后并發(fā)癥:10例患者輸血，3例患者行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，1例患者行腎切除術(shù);12例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，其中包括4例術(shù)后刀口感染;3例患者出現(xiàn)漏尿;7例患者疼痛劇烈而應(yīng)用止痛藥物。分析行開放手術(shù)的原因，最主要的原因是結(jié)石合并腎臟解剖發(fā)育異常，其次是ESWL和腔內(nèi)治療未成功者，其他原因還有完全鹿角形結(jié)石及患者自己的選擇等。
　　結(jié)論:

9、>　　開放手術(shù)在≥2cm腎結(jié)石的治療中有其重要的地位和作用，尤其對(duì)一些較復(fù)雜的結(jié)石或合并腎臟解剖發(fā)育異常的患者具有較大的優(yōu)勢(shì)。
　　第三部分:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析
　　目的:
　　探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值;
　　方法:
　　回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的≥2cm腎結(jié)石患者共289例

10、，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥和凈石率等相關(guān)數(shù)據(jù)?；颊哂谌砺樽硐陆邮芙?jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道，采用F24號(hào)單通道，后置入腎鏡行碎石取石術(shù)。術(shù)后2周復(fù)查B超或KUB，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一步治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果:
　　治療后3個(gè)月，251(86.9％)例患者一次手術(shù)取凈結(jié)石。2.0-3

11、.0cm的腎結(jié)石患者54例，凈石率為88.9％;3.0-4.0cm的腎結(jié)石患者137例，凈石率為87.6％;4.0cm以上的腎結(jié)石患者98例，凈石率為84.5％。腎盂結(jié)石72例，凈石率為91.7％;上組腎盞結(jié)石38例，凈石率為92.1％;中組腎盞結(jié)石22例，凈石率為90.9％;下組腎盞結(jié)石93例，凈石率為94.6％;鹿角形腎結(jié)石及多發(fā)腎盞結(jié)石（2個(gè)腎盞以上的結(jié)石）64例，凈石率為65.6％。平均手術(shù)時(shí)間為95.28±12.63min;平

12、均術(shù)中出血量為210.56±58.27ml，平均住院時(shí)間為10.82±3.25天;平均住院花費(fèi)為22634.52±2064.38元。2例患者穿刺建立經(jīng)皮腎通道時(shí)損傷胸膜導(dǎo)致氣胸;12例患者接受輸血治療，8例患者因出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，1例患者因出血行腎切除術(shù);16例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，5例進(jìn)一步加重出現(xiàn)尿膿毒癥、感染性休克，4例經(jīng)積極搶救治療后好轉(zhuǎn)，1例雖經(jīng)積極搶救治療，但仍死亡。5例患者出現(xiàn)腎周尿性囊腫，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺治療后好轉(zhuǎn)

13、。
　　結(jié)論:
　　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)可作為≥2cm腎結(jié)石的首選治療方式，尤其是腎下盞結(jié)石，但作為一個(gè)高技術(shù)、高技巧及高風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)手術(shù)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征并規(guī)范手術(shù)操作。
　　第四部分:輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析
　　目的:
　　探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值;
　　方法:
　　回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附

14、屬省立醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的≥2cm腎結(jié)石患者共118例，統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥和凈石率等相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)前2周留置患側(cè)輸尿管雙J管，患者于全身麻醉下接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，截石位，首先經(jīng)輸尿管硬鏡置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，沿引導(dǎo)導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘，后置入腎盂腎盞輸尿管軟鏡尋找結(jié)石，尋及結(jié)石后置入鈥激光光纖行碎石治療。術(shù)后2周復(fù)查B超或KUB，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一

15、步治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果:
　　118例患者中110例一次進(jìn)鏡成功，進(jìn)鏡成功率為93.2％，其中成功找到結(jié)石105例。治療后3個(gè)月，最終凈石率為81.4％。平均FURL治療次數(shù)為1.25次（1-3次）。一次FURL術(shù)后凈石率為66.1％，2次FURL術(shù)后凈石率為76.3％，3次FURL術(shù)后凈石率為81.4％。腎盂及中上腎盞的結(jié)石患者共84例，凈石率為89.3％;腎下盞結(jié)石患者34例，凈石率為61

16、.8％。直徑2.0-3.0cm的腎結(jié)石行FURL治療凈石率為91.5％(65/71)，64例(90.1％)經(jīng)1次FURL治療成功。直徑2.0-3.0cm的腎盂及中上腎盞結(jié)石患者共58例，55例(94.8％)經(jīng)1次FURL治療成功。平均手術(shù)時(shí)間為88.12±12.47min;平均術(shù)中出血量為30.40±16.35ml，平均住院時(shí)間為4.88±0.89天;平均住院花費(fèi)為25947.58±1663.57元。
　　結(jié)論:
　　輸尿管

17、軟鏡碎石術(shù)(FURL)治療≥2cm腎結(jié)石安全、有效，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn)，尤其適用于直徑2.0-3.0cm的腎盂及中上組腎盞結(jié)石，但對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較高，隨著輸尿管軟鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，具有廣闊的發(fā)展前景。
　　總結(jié):
　　在選擇≥2cm腎結(jié)石的治療方式方面，要綜合患者的具體病情、泌尿外科醫(yī)師的技術(shù)水平以及醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備水平，制定個(gè)體化、合理化的治療方案，最大限度的保護(hù)患腎功能、減輕患者的痛苦。

18、綜合我們的研究，得出以下建議:
　　1、復(fù)雜性腎結(jié)石或合并腎臟解剖發(fā)育異常的≥2cm腎結(jié)石患者，可考慮行開放手術(shù)治療。
　　2、結(jié)石表面積≤400mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm腎結(jié)石患者，可首選體外沖擊波碎石術(shù)治療。
　　3、≥3cm腎盂及中上組腎盞結(jié)石患者以及≥2cm腎下盞結(jié)石患者，可首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。
　　4、2.0-3.0cm的腎盂及中上組腎盞結(jié)石患者，可首選輸尿管軟鏡碎