造影劑用量與腎小球?yàn)V過率比值用于預(yù)測(cè)PCI術(shù)后造影劑腎病發(fā)生的臨床意義.pdf

1、造影劑腎病(Contrast-Induced N ephropathy，CIN)根據(jù)2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(European Society Of Urogenital Radiology，ESUR)定義，是指在排除其他可能引起急性腎功能損傷的危險(xiǎn)因素下，以血管內(nèi)應(yīng)用造影劑后24-72h內(nèi)發(fā)生的血清肌酐值(Serum Creatinine，sCr)較原來基礎(chǔ)濃度絕對(duì)值升高44.2μmol/L(0.5mg/ml)或百分?jǐn)?shù)比值上升2

2、5％作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著冠心病(Coron-ary Heart Disease，CHD)發(fā)病率逐漸增高以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(Percutan-eous Coronary Intervention，PCI)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)展，使心血管PCI手術(shù)中含碘造影劑的使用日益廣泛，因此CIN發(fā)病率也不斷增加，是繼院內(nèi)手術(shù)、低血壓之后引起急性腎功能損傷的第三大病因，并且占全部病例的12％。CIN已成為冠狀動(dòng)脈介入治療后繼支架內(nèi)再狹窄、血栓之后

3、的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的預(yù)后。對(duì)于基礎(chǔ)腎功能正常的患者，大部分造影劑所造成的腎損傷是可逆的，僅少部分人腎功能極度惡化、需要血液透析治療。有研究顯示，對(duì)于PCI術(shù)后的患者無慢性腎功能不仝和CIN時(shí)，1年的病死率是3％，合并慢性腎功能不全或CIN時(shí)，1年的病死率是7％-8％，合并慢性腎功能不全和CIN時(shí)，1年的病死率高達(dá)25％。
　　相關(guān)研究顯示，無任何危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)用造影劑后CIN的發(fā)生率小于2％，而具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)

4、因素的患者應(yīng)用造影劑后CIN的發(fā)生率可高達(dá)50％，目前國內(nèi)外專家通常認(rèn)為約為12％。國外文獻(xiàn)報(bào)道，PCI術(shù)后CIN的發(fā)病率一般在0％-24％之間，而且隨著合并危險(xiǎn)因素的增多發(fā)病率更高。據(jù)資料報(bào)道，PCI術(shù)前基礎(chǔ)腎功能正常的患者CIN發(fā)病率在0％-5％之間，而術(shù)前腎功能不全的患者CIN發(fā)病率高達(dá)12％-27％。
　　CIN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān):造影劑進(jìn)入血管內(nèi)引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化、腎血流減少，造影劑的滲透

5、性利尿作用加重了腎髓質(zhì)的缺血缺氧性損傷，血管活性物質(zhì)變化，包括內(nèi)皮素(Endothelin，ET)合成增加、一氧化氮(Nitrogen Oxide，NO)及前列腺素含量減少，氧自由基生成增多及再灌注障礙，造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用。CIN的危險(xiǎn)因素主要包括:術(shù)前腎功能不全、糖尿病、造影劑種類及劑量、充血性心力衰竭(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、高齡、貧血、低血壓、主動(dòng)脈球囊反搏、脫水及腎毒性藥物使用等因素。
　　當(dāng)前臨床較常用的腎功能標(biāo)志

6、物，主要包括sCr、胱抑素C(Cytatin C，CyC)兩種，肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外，而不被腎小管重吸收且少量分泌。但sCr易受性別、年齡、肌肉、炎癥反應(yīng)、飲食等因素影響。而CyC是近年來報(bào)道的反映早期腎功能損害的標(biāo)志物，僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，且無腎小管分泌。血中CyC濃度幾乎不受上述因素的影響，是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。目前，根據(jù)sCr、CyC計(jì)算的腎小球?yàn)V過率(estimatedglomerular

7、filtration rate，eGFR)是臨床上較常用的評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)。
　　相關(guān)研究表明，術(shù)前基礎(chǔ)腎功能不全、造影劑(Contrast Media，CM)量是CIN發(fā)生的兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Dangas等在納入7230例PCI術(shù)后患者分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前eGFR＜60(ml/min/1.73m2)的患者CIN發(fā)生率19.2％要顯著高于腎功能正常CIN發(fā)生率13.1％。不同CM滲透壓對(duì)CIN發(fā)生也有影響，高滲性造影劑(high-osm

8、olar contrast media，HOCM)較等滲性造影劑(iso-osmolar contrastmedia，IOCM)或低滲性造影劑(low-osmolar contrast media，LOCM)對(duì)腎臟毒性更大、具有較高的CIN發(fā)生率。但對(duì)等滲性和低滲性造影劑在PCI術(shù)后CIN發(fā)生率仍存爭議。研究顯示，造影劑劑量與CIN發(fā)生呈顯著正相關(guān)，造影劑每增加100ml，則發(fā)生CIN危險(xiǎn)性增加12％，當(dāng)造影劑量大于260ml或300m

9、l時(shí)是CIN的危險(xiǎn)因素。
　　關(guān)于CM/eGFR比值預(yù)測(cè)PCI術(shù)后CIN的研究現(xiàn)狀。早期相關(guān)研究提出PCI術(shù)最大造影劑用量(Maximum Acceptable Contrast Dose，MACD)為體重與sCr比值的5倍;但sCr并不能直接代表腎功能情況，如女性、低體重、高齡人群即使sCr在正常范圍，但其eGFR值可能已經(jīng)很低。因此，直接以sCr計(jì)算PCI患者的MACD準(zhǔn)確性欠佳。因此，使用造影劑前，應(yīng)結(jié)合患者年齡、性別、sC

10、r或CyC濃度等因素，以更準(zhǔn)確的評(píng)估腎功能。而腎小球?yàn)V過(eGFR)是目前評(píng)估腎功能的較好標(biāo)準(zhǔn)，能更全面、準(zhǔn)確的反映腎功能。基于以上因素，我們可以通過將CM與eGFR相結(jié)合的方法，即CM/eGFR比值用于評(píng)估PCI最大造影劑用量、預(yù)測(cè)PCI術(shù)后CIN發(fā)生，同時(shí)得出有臨床意義的CM/eGFR臨界值。目前，國內(nèi)外關(guān)于CM/eGFR比值預(yù)測(cè)PCI術(shù)后CIN發(fā)生、探索PCI術(shù)中個(gè)體化的MACD的臨床研究較少。
　　目的：
　　本文旨

11、在分析CM/eGFR比值預(yù)測(cè)PCI術(shù)后CIN發(fā)生的臨床價(jià)值，初步探討CM/eGFR比值用于評(píng)估不同基礎(chǔ)腎功能患者PCI術(shù)時(shí)造影劑用量范圍，進(jìn)一步為臨床工作中提供更多的關(guān)于預(yù)防PCI術(shù)后CIN發(fā)生的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　對(duì)象和方法：
　　3.1 研究對(duì)象:本研究為回顧性、連續(xù)性選自2014年5月-2015年10月在南方醫(yī)院心內(nèi)科住院的CHD患者，所有患者在冠狀動(dòng)脈造影(CoronayAngiography，CAG)后均行PCI術(shù)

12、。最終納入307例患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生CIN，分為CIN組(29例)、非CIN組(278例)。
　　3.2 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均為冠心病，包括穩(wěn)定性心絞痛及急性冠脈綜合征(AcuteCoronary Syndrome，ACS);②包括擇期及急診PCI;③年齡不限;④術(shù)前、術(shù)后24-72h后均檢測(cè)sCr、CyC;⑤術(shù)后24h內(nèi)均予水化治療（1-1.5 ml/kg.h）;⑥術(shù)前均使用他汀類藥物。
　　結(jié)果：
　　1.總體資

13、料
　　總體CIN發(fā)生率9.4％(29/307)?；颊咂骄挲g59.7±11.9歲(25-87歲)、年齡≥70歲20.8％(64例)，女性21.5％(66例)，平均體重67.6±11.2(Kg)，糖尿病41.7％（128例），高血壓62.2％（191例），ACS81.4％(250例)，圍手術(shù)期低血壓18.2％(58例)，術(shù)后IABP4.2％（13例），心功能≥Ⅲ級(jí)患者16.3％(50例)。
　　2.兩組基線資料對(duì)比
　

14、　本研究兩組患者在平均年齡、體重、圍手術(shù)期低血壓、術(shù)后IABP、利尿劑、術(shù)后水化量、心功能≥Ⅲ級(jí)、NT-proBNP濃度、造影劑用量、術(shù)前sCr及CyC濃度、eGFRMDRD、eGFRCyC以及CM/eGFRMDRD、CM/eGFRCyC比值等方面的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。而兩組在性別比例、年齡≥75歲、病變類型(ACS)、糖尿病、高血壓、既往PCI史、ACEI/ARB、CCB使用、二甲雙胍使用等方面，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

15、　　3.術(shù)后sCr、CyC較術(shù)前的對(duì)比
　　CIN組術(shù)前及術(shù)后24-48h、48-72h后sCr濃度為120.1±55.7、150.4±72.9、168.6±91.4(umol/L), CyC濃度為1.46±0.6、1.72±0.63、1.99±0.79(mg/L),統(tǒng)計(jì)顯示:術(shù)后48-72h后sCr、CyC較術(shù)前比較顯著升高。
　　非CIN組術(shù)前及術(shù)后24-48h、48-72h后sCr濃度91.4±35.9、87.3±33

16、.3、93.8±36.6(umol/L), CyC濃度為1.12±0.32、1.14±0.34、1.24±0.38(mg/L),統(tǒng)計(jì)顯示: sCr術(shù)前及術(shù)后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。CyC術(shù)后48-72h后濃度較術(shù)前升高，但明顯低于較CIN組升高的幅度。因此，CIN患者術(shù)后sCr、CyC濃度變化均顯著高于非CIN患者。
　　4.不同基礎(chǔ)腎功能的CIN發(fā)生對(duì)比
　　根據(jù)術(shù)前eGFRMDRD與eGFRCyC的不同進(jìn)行分組，

17、即eGFRMDRD分為≥90、60-90、≤60共3組，CIN發(fā)生率分別為3.2％、14％、38.5％，三組間任意兩組比較均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.005)。而eGFRCyC分為≥90、60-90、≤60共3組的CIN發(fā)生率分別為4.3％、5.6％、30.2％，其中eGFRCyC≤60組與eGFRCyC≥90組或60-90組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，而eGFRCyC≥90組與60-90組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，患者

18、術(shù)前基礎(chǔ)腎功能越差、CIN發(fā)生率越高。
　　結(jié)論：
　　本研究PCI術(shù)后CIN發(fā)生率為9.4％。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，CM/eGFRMDRD與CM/eGFRCyC比值均是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示當(dāng)CM/eGFRMDRD≥2.095或CM/eGFRCyC≥2.71時(shí)，其預(yù)測(cè)PCI術(shù)后CIN發(fā)生具有較高的靈敏度、特異度。因此，CM/eGFRMDRD或CM/eGFRCyC比值可作為目前臨床中評(píng)估PCI術(shù)