造影劑腎病新

1、造影劑腎病,造影劑（CM）的演變及分類,血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓造影劑中的表現(xiàn),Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001,Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham,概述,造影劑腎病是碘造影劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥，也是醫(yī)源性腎功能衰竭的重要組成部分，其中CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰

2、的第三大常見原因。,概述,最近10年，由于對(duì)CIN認(rèn)識(shí)不斷深入，采用了降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，以及碘化造影劑的腎毒性逐漸降低，CIN的發(fā)生率已從約15%下降至7%。然而，由于依賴造影劑的操作不斷增加，CIN病例數(shù)目也在不斷增長(zhǎng)。,CT和血管介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用造影劑用量正在增加,Source: AMR 2007, Arlington, VA,2001,2006,每次檢查平均用藥量,+9%,概述,定義：血管內(nèi)注射造影劑48-72h內(nèi)，血肌酐（S

3、cr）水平上升≥44.2umol/L或較基礎(chǔ)值上升≥25%，并排除其他引起腎損害的因素。,發(fā)病機(jī)制,腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變注射造影劑后的“兩相效應(yīng)”，即首先血管擴(kuò)張，繼而血管收縮，腎臟入球動(dòng)脈的收縮使腎小球內(nèi)壓力降低從而影響腎小球?yàn)V過率。造影劑滲透壓高引起的滲透性利尿，增加外髓鈉的重吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，使髓質(zhì)氧供失衡，加劇髓質(zhì)腎小管的缺血缺氧損傷。造影劑的高黏滯度可減慢腎臟血管血流速度，腎血流量降低，從而使腎內(nèi)血流重新分布，髓質(zhì)發(fā)生缺血、缺氧

4、損傷。加劇腎缺血損傷。,發(fā)病機(jī)制,直接腎小管毒性 造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，直接導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死。腎小管阻塞 造影劑能使尿酸、草酸鹽、TH蛋白等排泄增加，加上脫水，導(dǎo)致了腎小管的阻塞，從而損害腎功能。,發(fā)病機(jī)制,氧自由基介導(dǎo)的損傷 氧化應(yīng)激是導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷的重要因素，同時(shí)可提高受損腎臟的基礎(chǔ)血管張力，球管平衡反饋調(diào)節(jié)，引起功能性的腎血流在分布，從而導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血及腎小管損傷。,發(fā)病機(jī)制,,,腎血管收縮,

5、,腎小管細(xì)胞損害,Rudnick MR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5,,臨床表現(xiàn),接受造影劑后血清肌酐通常于造影后24-48小時(shí)升高，峰值出現(xiàn)在3-5天，一般7-10天后回復(fù)達(dá)基礎(chǔ)值。部分病人表現(xiàn)為一過性尿檢異常、尿滲透壓下降、尿糖、尿鈉排泄增加等。,,臨床分類根據(jù)尿量分為非少尿型、少尿型以及無尿型，其中80%的CIN表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，少數(shù)成少尿甚至無尿。 大多數(shù)患者腎功能可自然恢復(fù)

6、，10%的患者需要透析治療，不可逆腎功能衰竭者少見，需要長(zhǎng)期維持透析。,病理改變,基本病理改變是腎小管壞死，位于腎髓質(zhì)的髓袢和集合管病變尤為嚴(yán)重，腎間質(zhì)彌漫水腫，腎小球病變不明顯。,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上有應(yīng)用造影劑史在24～48h血清肌酐濃度超過原基礎(chǔ)值0.5mg/dl或者或較基礎(chǔ)值上升≥25% 。尿檢異常,尤其小管功能明顯異常。,危險(xiǎn)因素,患者相關(guān)慢性腎臟病*糖尿病*脫水心功能差充血性心力衰竭（NYHA 3-4級(jí)）近期心肌

7、梗塞*（24h內(nèi)）LVEF低*高齡*（＞75歲） *獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CIN的危險(xiǎn)隨eGFR的下降而增加,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):27-36.,,患者相關(guān)并用腎毒性藥物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（IABP）貧血低血壓,,造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,,藥物相關(guān) 藥物品種 藥物劑量 給藥途徑 用藥次數(shù),,藥物品種

8、 有危險(xiǎn)因素的患者盡量選用低滲或等滲造影劑。,,藥物劑量造影劑＜70ml可以有效降低CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)造影劑＞300ml是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素推薦最大造影劑用量=5ml*體重（Kg）/基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl）,,給藥途徑動(dòng)脈內(nèi)給予碘造影劑比靜脈內(nèi)給予有更高的CIN危險(xiǎn)；經(jīng)腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈注射造影劑，使腎臟損傷可能性更大。,,用藥次數(shù)重復(fù)使用碘造影劑造影，每次給予診斷劑量，是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素； 72小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量

9、造影劑是發(fā)生CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。兩次造影劑應(yīng)用間隔時(shí)間最好為14天。,預(yù)防措施,1、避免腎毒性藥物應(yīng)用 ACEI、ARB NASIDs 二甲雙胍 氨基甙類,預(yù)防措施,2、水化水化可以降低造影劑濃度，增加腎血流量，抑制RAS系統(tǒng)，下調(diào)球管反饋，降低腎血管收縮，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間，減少管型形成，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。術(shù)前后12h保持尿量75-125ml/h能顯著降低造影劑腎病的發(fā)生率，但不能杜絕。

10、,,動(dòng)脈給藥造影劑注射前6-12小時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水，或碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時(shí)； 注射造影劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補(bǔ)液，不少于100ml/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)；提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防造影劑腎病效果。,,靜脈給藥口服補(bǔ)液方式：注射造影劑前4-6小時(shí)開始，持續(xù)到使用造影劑后24小時(shí)口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時(shí)；條件允許者，建議采用動(dòng)脈內(nèi)用藥者水化方法。,,,,,,3、藥物治療陽性結(jié)果：有潛在益

11、處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒有顯示出持續(xù)有效。陰性結(jié)果：可能有害。,,陽性結(jié)果 茶堿/氨茶堿 腺苷是是腎內(nèi)縮血管物質(zhì)，并且可以調(diào)節(jié)腎臟球管反饋機(jī)制，因此腺苷拮抗劑理論上可以降低造影劑腎病發(fā)生率。他汀類藥物 他汀類藥物具有對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用、維持氧化亞氮產(chǎn)物，并能減少氧化應(yīng)激，從而降低了CIN發(fā)生。,,維生素C 鑒于氧化應(yīng)激和自由基產(chǎn)物在CIN中可能的作用，而

12、VitC是處處可得、且耐受性良好的抗氧化劑。前列腺素E1 腎血管收縮與CIN的發(fā)病機(jī)理有關(guān)，米索前列醇能減輕放射手術(shù)后肌肝清除的降低；術(shù)后血清肌肝增高的幅度減低。,,中性結(jié)果N－乙酰半胱氨酸 非諾多泮/多巴胺鈣通道阻滯劑 L－精氨酸,,陰性結(jié)果速尿 甘露醇,,4、預(yù)防性透析透析可有效清除造影劑，但透析并未減少造影劑腎病的發(fā)生。因此除非存在容量負(fù)荷過重，并不推薦透析治療。5、血濾,預(yù)后,停用造影劑后多數(shù)患者病變

13、是可逆的，若能及時(shí)對(duì)癥治療，預(yù)后尚好，部分臨床綜合征可自發(fā)緩解，但如未能及時(shí)確定并停藥，治療不及時(shí)則腎功能可持續(xù)惡化，可產(chǎn)生急性腎小管壞死。,預(yù)后,發(fā)生CIN后，死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，CIN后1年死亡率為12.1%，5年死亡率44.6%；而沒有發(fā)生CIN的患者死亡率分別為3.7%和14.5%。,共識(shí),在有急性腎功能衰竭危險(xiǎn)的患者中，CIN是造影劑應(yīng)用后常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。在慢性腎臟疾病的患者中（尤其合并糖尿病時(shí)），CIN的危險(xiǎn)

14、性和臨床重要性增加，可通過估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2進(jìn)行識(shí)別。在不知道血清肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率的情況下，應(yīng)進(jìn)行調(diào)查以識(shí)別CIN高危的患者。,,急診手術(shù)時(shí)，盡早造影可能獲益超過等待，因此手術(shù)可在無血清肌酐或eGFR的情況下進(jìn)行。在CIN高危的患者中，動(dòng)脈內(nèi)給予造影劑時(shí)離子型高滲造影劑導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)性要比低滲造影劑高。,,在有CIN危險(xiǎn)的患者中，大量造影劑(> 100 mL)會(huì)導(dǎo)致較高比