非瓣膜性房顫左房-左心耳血栓形成的危險因素分析.pdf

1、非瓣膜性房顫(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)是栓塞性卒中的獨立危險因素。盡管國內(nèi)外指南推薦根據(jù)危險因素來確定抗栓治療策略，但是房顫導(dǎo)致的中風(fēng)仍占據(jù)了老年患者中風(fēng)的四分之一。因此，有必要探討除指南推薦外的其他引起卒中的危險因素，特別是導(dǎo)致左心耳（left atrial appendage，LAA）血栓的相關(guān)危險因素。因為1909年Welch就提出，房顫相關(guān)的心源性中風(fēng)主要是因為LAA血栓，所以及

2、早診斷或發(fā)現(xiàn)LA/LAA血栓對于非瓣膜性房顫患者的預(yù)后極為關(guān)鍵。
　　2010年時wang等首先把LAA分為4種形態(tài)，即“雞翅樣”“仙人掌樣”、“風(fēng)向標(biāo)樣”，“菜花樣”，并以此來指導(dǎo)LAA封堵術(shù)。隨后，Di Biase等又報道不同的LAA形態(tài)與中風(fēng)/TIA史有一定的關(guān)聯(lián)性，并指出相比于非“雞翅樣”左心耳形態(tài)，主葉上有明顯彎曲“雞翅樣”形態(tài)，最不易形成血栓。這些重要的發(fā)現(xiàn)引起了廣泛的關(guān)注，Kimura等發(fā)現(xiàn)“菜花樣”LAA形態(tài)與中風(fēng)

3、/TIA史有密切的相關(guān)性。顯然，這些研究都揭示了卒中與LA/LAA形態(tài)有密切關(guān)系。因此我們推測LAA形態(tài)是非瓣膜性房顫患者LA/LAA血栓的一個有力的預(yù)測因子，也許房顫患者的中風(fēng)的危險因子中應(yīng)包括LAA形態(tài)。
　　目前的常用的CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分對LA/LAA血栓有一定的預(yù)測價值，用于中風(fēng)風(fēng)險分層雖有其實用性的一面，但這些評分系統(tǒng)兼顧的危險因素都相對較少，還不足現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到的一半，意味著其它很多重要的危

4、險因素都尚無定論，例如肌酐清除率降低、LA直徑增大、持續(xù)性房顫、LAA形態(tài)等。因此如果我們能探究出一個更實用的中風(fēng)風(fēng)險分層方案，那么房顫患者的抗凝治療將會更加有效，也會減少因不必要的抗凝治療帶來的出血風(fēng)險。
　　目的:
　　本課題研究目的是探究LAA形態(tài)與非瓣膜性房顫患者LA/LAA血栓的相關(guān)性，從而明確能否將左心耳形態(tài)作為非瓣膜性房顫患者卒中的預(yù)測因子，作為對CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的補充，從而指

5、導(dǎo)非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，減少中風(fēng)風(fēng)險。
　　方法:
　　本研究是單中心、回顧性的資料分析，搜集2009年1月至2014年6月期間所有在長海醫(yī)院行經(jīng)食道心臟超聲的房顫患者，篩選出555位符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，收集并整理患者一般資料及相關(guān)檢查資料。根據(jù)經(jīng)食道超聲心動圖結(jié)果，把所有的患者分為2組，即有LA/LAA血栓和無LA/LAA血栓。通過CT重建LAA形態(tài)，并把555位非瓣膜性房顫患者LAA形態(tài)分為4種，即“雞翅樣”“仙人

6、掌樣”、“風(fēng)向標(biāo)樣”，“菜花樣”，并計算所有患者CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分。對比2組患者的臨床資料并用多因素logistic回歸分析找出與LA/LAA血栓關(guān)聯(lián)最強的危險因素，然后重建一個新的預(yù)測LA/LAA血栓的評分系統(tǒng)，最后對比這個新的評分系統(tǒng)與CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)預(yù)測LA/LAA血栓的能力。
　　結(jié)果:
　　1.一般資料血栓組與非血栓組高血壓、糖尿病、中風(fēng)/TIA史、血管

7、性疾病史患病率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，心衰、腎功能不全患病率差別有統(tǒng)計學(xué)意義，p值分別為0.003和0.000，血栓組與非血栓組心衰患病率分別為20％、5.9％，腎功能不全患病率分別為17.1％、2.9％，血栓組心衰、腎功能不全患病率都要高于非血栓組。在這幾個危險因子中，高血壓患病率在不論在總體人群中(47.7％)還是血栓組(48.6％)、非血栓組(47.7％)均居最高。
　　2.分子標(biāo)志物測定血栓組與非血栓組BNP、D二聚體、Fg、e

8、GFR有顯著差異，Logistic回歸分析結(jié)果顯示是BNP(OR:3.00;95％CI:1.709-9.677;p:0.002)，D2聚體(OR:1.74;95％CI:1.073-2.807;p:0.025)是血栓形成獨立影響因素。
　　3.左心耳形態(tài)觀察血栓組與非血栓組LAA外口徑、LAA內(nèi)口徑、LAA體積、LA直徑、“雞翅樣”，“仙人掌樣”，“菜花樣”這三種LAA形態(tài)所占比例差別有統(tǒng)計學(xué)意義，、“風(fēng)向標(biāo)樣”LAA形態(tài)所占比例2

9、組差別無統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示LA直徑(OR:4.07;95％CI:1.709-9.677;p:0.002)、非“雞翅樣”LAA形態(tài)(OR:11.48;95％CI:4.157-31.684;p:0.000)是血栓形成獨立影響因素。非“雞翅樣”LAA形態(tài)OR值最高，為11.48。在考慮其它危險因子包括CHA2DS2評分和CHA2DS2-VASc評分在內(nèi)的前提下，非“雞翅樣”LAA形態(tài)與LA/LAA血栓有最明顯的相關(guān)性

10、。所以我們在CHADS2評分基礎(chǔ)上增加了LAA形態(tài)，賦予非“雞翅樣”LAA形態(tài)2分，就形成了L2CHADS2評分。當(dāng)CHADS2、CHA2DS2-VASc、L2CHADS2評分截點值分別為1、1和2時，它們的敏感度、特異度分別為0.657和0.427、0.886和0.225、0.886和0.606，AUC分別是0.558、0.557和0.767，L2CHADS2評分AUC明顯高于CHADS2、CHA2DS2-VASc評分，而CHADS2

11、、CHA2DS2-VASc評分之間沒有明顯差異。且L2CHADS2評分陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均高于CHADS2、CHA2DS2-VASc評分。
　　結(jié)論:
　　根據(jù)我們本次的研究結(jié)果，非“雞翅樣”LAA形態(tài)是非瓣膜性房顫患者LA/LAA血栓的一個強有力的預(yù)測因子，也許房顫患者的中風(fēng)的危險因子中應(yīng)包括LAA形態(tài)。L2CHADS2評分敏感性、AUC均高于CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分，而特異性也高于CHADS2評