早期膝骨關(guān)節(jié)炎的六步手法治療及步態(tài)分析研究.pdf

1、1.研究背景
　　 膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床上中老年患者的常見病和多發(fā)病,臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限為主,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。流行病學(xué)資料顯示,隨著人口老齡化的加劇,膝OA的發(fā)病率日趨升高。為此,世界衛(wèi)生組織將2000—2010年的全球健康主題確定為“骨與關(guān)節(jié)10年”,在全球范圍內(nèi)喚起人們對骨關(guān)節(jié)疾患的廣泛關(guān)注。膝關(guān)節(jié)是主要負重關(guān)節(jié),一旦患病容易持續(xù)加重,治療的目的是緩解疼痛,阻止和延緩疾病的進展,保護關(guān)節(jié)功能,改善生活質(zhì)量。膝骨關(guān)節(jié)

2、炎的治療指南中一般推薦金字塔治療,早期以預(yù)防為主,包括健康宣教和適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉,結(jié)合各種物理治療；中期藥物治療為主,包括緩解癥狀的藥物和骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護劑；后期則以外科治療為主,主要包括關(guān)節(jié)鏡治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。毋庸置疑,現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科學(xué)的發(fā)展使人工關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了長足的進步,術(shù)后功能恢復(fù)明顯,并發(fā)癥減少,使得很多重度膝OA患者重新恢復(fù)生存能力。但從社會學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度考慮,關(guān)節(jié)的外科治療只能是最終的臨床選擇,有嚴(yán)格的適應(yīng)癥

3、,既不適合于輕中度和年齡較小的患者,還對術(shù)者和手術(shù)條件有較高要求。藥物治療由于其副作用明顯不宜長期應(yīng)用。因而,早期預(yù)防與合理治療極為重要,是臨床上最有效最實際的減少膝關(guān)節(jié)功能損傷的措施。
　　 得到循證醫(yī)學(xué)支持的早期預(yù)防和治療的措施包括自我管理、超重患者減輕體重、有氧低強度的適應(yīng)性鍛煉、股四頭肌力量練習(xí)等。針灸的止痛作用也獲得了一些系統(tǒng)性回顧研究證實,但臨床上常用的手法治療并沒有被明確推薦使用,常常被當(dāng)做一種輔助手段。分析其因為

4、,主要有兩點:第一、手法治療在骨傷科疾病中是一種比較寬泛的概念,臨床上常以操作特點分門別類,如點、按、揉、推、拿、捏、提等,流派眾多,各有側(cè)重。有針對性的治療早期膝OA的手法相對較少,往往是傷科手法的綜合運用,缺乏系統(tǒng)整理。早期膝OA手法治療的隨機對照研究很少,常見的單純病例報道證據(jù)等級較低,不足以證實其臨床療效。第二、目前存在的膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn),使人們過多的關(guān)注膝OA的骨性改變,而忽視了膝周軟組織的病變對整個病程的影響。如果在出現(xiàn)明顯的

5、骨性改變時才進行手法治療,療效往往不能令人滿意。另外的問題是,膝關(guān)節(jié)功能評定上缺乏客觀指標(biāo),早期影像學(xué)改變不明顯或與臨床表現(xiàn)不符合時,單純依靠主訴和體格檢查能否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆从诚リP(guān)節(jié)功能?針對軟組織為主的手法治療又是否能改善膝關(guān)節(jié)的功能?這些問題均需要進行深入的研究。
　　 步態(tài)分析作為生物力學(xué)的特殊分支,是對人體行走時的肢體和關(guān)節(jié)活動進行運動學(xué)觀察和動力學(xué)分析,涉及下肢各關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)同運動。對于臨床診斷、疾病程度測定、術(shù)后療效評價

6、、生物力學(xué)及康復(fù)研究具有重要意義,在下肢骨科疾病中應(yīng)用廣泛。目前,對早期膝OA的步態(tài)分析研究報道很少,用于評定膝關(guān)節(jié)手法治療前后的步態(tài)特征,探討膝關(guān)節(jié)功能改善程度的研究鮮有報道。導(dǎo)師在前期課題中對膝OA治療前后的步態(tài)分析有過一些初步的探討,發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者步態(tài)特征與臨床表現(xiàn)并不完全一致。本試驗將利用Footscan測試系統(tǒng)進一步研究早期膝OA步態(tài)特征及六步手法治療前后的步態(tài)變化。
　　 “六步手法”是對中國中醫(yī)科學(xué)院已故的四位

7、中醫(yī)骨傷科專家杜自明、劉道信、葛云彬、陳正光的傷科流派手法的繼承和創(chuàng)新。老一輩專家的傷科學(xué)術(shù)思想及手法特征是中醫(yī)傷科學(xué)中尤為寶貴的資源,臨床應(yīng)用于早期膝OA患者療效顯著,但是至今卻尚未進行系統(tǒng)整理和科學(xué)的評價。隨著時間流逝,現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展,膝關(guān)節(jié)的手法應(yīng)用逐漸減少,特色手法近將失傳。因此,盡早的進行系統(tǒng)化的整理和研究膝關(guān)節(jié)手法,既是對老一輩專家學(xué)術(shù)思想及手法特點的繼承和創(chuàng)新,也是從科學(xué)論證的角度為膝OA的早期手法治療提供證據(jù)支持。手

8、法治療的臨床有效性和科學(xué)性是否能得到當(dāng)前診療標(biāo)準(zhǔn)的檢驗,對循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持是否能脫離經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的窠臼,均需要一項嚴(yán)格設(shè)計的隨機對照臨床試驗方案的實施來總結(jié)歸納,這也是本研究的根本出發(fā)點。
　　 2.研究目的
　　 利用Footscan系統(tǒng)分析早(中)期膝OA的步態(tài)特征,建立早(中)期膝OA步態(tài)數(shù)據(jù)庫,作為診斷、治療膝OA的生物力學(xué)參數(shù)。
　　 結(jié)合既有的膝OA評價指標(biāo)和現(xiàn)代步態(tài)分析技術(shù),實施隨機對照臨床試驗方案,

9、評價六步手法的臨床療效,分析早期膝OA患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能狀況,闡述其作用機理,進一步證實六步手法的臨床實用性和科學(xué)性。
　　 3.研究內(nèi)容
　　 3.1膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人群的步態(tài)分析
　　 3.1.1材料與方法
　　 研究對象來源于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診或住院患者,符合早期或中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷。利用比利時RSscan公司footscanplatesystem步態(tài)測試系統(tǒng),按照規(guī)定測試方法獲得納入

10、人群的步態(tài)資料,包括圖像分析及步態(tài)數(shù)據(jù)。按照雙膝OA患者及單膝OA患者分類,分別描述三個方面的參數(shù)足底壓力曲線、雙足支撐期時間及支撐期各階段時間百分比、支撐期足底接觸面積和沖量百分比、支撐期足底內(nèi)外側(cè)沖量百分比、支撐期前足五個分區(qū)沖量百分比、外展角和距下關(guān)節(jié)活動角、平衡曲線。
　　 3.1.2結(jié)果
　　 1)在步態(tài)周期中,雙膝OA患者足底壓力沒有典型的雙峰曲線,呈不規(guī)則的弓背向上的弧形或平弧形,受個體差異影響明顯。

11、>　　 2)膝OA患者支撐期時間較正常人群延長,雙膝OA患者左右側(cè)無差異,單膝OA患者患側(cè)短于健側(cè)。支撐期各階段時間比較顯示膝OA患者前足著地階段時間延長,全足支撐階段及前足蹬離階段時間減少。
　　 3)足跟內(nèi)側(cè)沖量大于外側(cè)；前足沖量變化不穩(wěn)定,但中間跖骨頭沖量增大；支撐階段沖量前足最大,足弓最小,單膝OA患者足跟部沖量健側(cè)大于患側(cè):接觸面積與正常人群分布特征類似,
　　 4)在膝OA患者支撐期,外展角和距下關(guān)節(jié)活動角

12、均大于正常人。
　　 3.1.3結(jié)論
　　 通過Footscan測試系統(tǒng)能比較完整的收集膝OA患者的步態(tài)參數(shù),通過這些數(shù)據(jù)的分析及與正常參考值的比較,闡述并分析膝OA患者的步態(tài)特征。
　　 3.2早期膝骨關(guān)節(jié)炎六步手法治療的臨床研究
　　 3.2.1材料與方法
　　 研究對象來源于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診或住院患者,符合早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷。按照隨機對照的設(shè)計方案,60例患者分為治療組和對照組

13、,每組30例,治療組(47膝)采取六步手法治療,對照組(50膝)予以電針治療,兩組在治療期間及治療后均配合股四頭肌功能鍛煉。治療后4周及半年時分別進行療效評定,包括VSA評分、JOA評分和有效率。
　　 3.2.2結(jié)果
　　 1)兩組患者基線比較:兩組資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理在性別、年齡、病程上差異無顯著性意義(P>0.05),治療前VAS評分和JOA評分也無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
　　 2)兩組VAS

14、評分:治療后4周與治療后半年,兩組患者的VAS評分值均降低(P<0.001),治療前和治療半年后VAS評分差值比較,手法組的VAS差值大于電針組(P<0.05),結(jié)果具有顯著性意義。
　　 3)兩組JOA評分:治療后4周與治療后半年,兩組患者的JOA評分值在單項及總分均高于治療前(P<0.001),與治療后4周比較,半年復(fù)查時步行和上下樓梯的疼痛情況進一步緩解。半年時,手法組在上下樓梯時疼痛評分單項上優(yōu)于電針組(P<0.01)。

15、
　　 4)兩組有效率比較:4周時手法組總有效率為91.49％,電針組總有效率為86％；治療后半年,手法組總有效率為93.62％,電針組優(yōu)總有效率為92％。兩組無明顯差異(P>0.05)。
　　 3.2.3結(jié)論
　　 六步手法和電針治療均能有效緩解早期膝OA的癥狀,臨床有效率無明顯差異。但通過隨訪觀察,比較后期療效,手法治療對于改善患者髕股關(guān)節(jié)功能效果明顯,緩解上下樓梯時的疼痛優(yōu)于電針組,對于調(diào)整膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)軟

16、組織結(jié)構(gòu),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)在行走活動中動態(tài)平衡,手法治療要優(yōu)于電針。
　　 3.3早期膝骨關(guān)節(jié)炎六步手法治療的步態(tài)分析研究
　　 3.3.1材料與方法
　　 研究對象來源于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診或住院患者,符合早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷。按要求接受六步手法和電針治療,治療前及治療后半年進行步態(tài)分析比較。最終納入研究進行步態(tài)分析的患者手法組有13例,電針組有16例,均為雙膝OA,且治療前左右膝癥狀及體征評分無明顯差異。步

17、態(tài)分析的參數(shù)包括時間參數(shù)、沖量參數(shù)和平衡參數(shù)。
　　 3.3.2結(jié)果
　　 1)時間參數(shù):兩組治療后雙側(cè)行走時支撐期時間均小于療前(P<0.01或P<0.05)。兩組支撐期各階段時間百分比在治療前與治療后,均表現(xiàn)為前足著地階段時間延長,全足支撐階段和前足蹬離階段時間縮短,治療后與治療前同側(cè)同階段比較,時間百分比無明顯改變(P>0.05)。
　　 2)沖量參數(shù):六步手法治療后,雙側(cè)足跟沖量比增大(P<0.05),前

18、足沖量比減小(P<0.05),足跟與前足的沖量比例縮小。電針治療后,雙側(cè)足跟沖量比增大(P<0.05),前足沖量比減下,左側(cè)差異不顯著(P=0.447),右側(cè)有顯著性差異(P=0.001),足跟與前足的沖量比例增大。兩組療法足弓沖量比無明顯變化(P>0.05)。
　　 3)平衡參數(shù):六步手法治療后,左右兩側(cè)外展角仍大于正常參考范圍,但較治療前減小(P<0.05)。電針治療后,雙側(cè)外展角與治療前外展角變化不明顯(P>0.05),仍

19、大于正常參考范圍。
　　 3.3.3結(jié)論
　　 步態(tài)分析的結(jié)局與傳統(tǒng)療效評價不完全一致。沖量參數(shù)能夠反映膝關(guān)節(jié)的緩沖能力,平衡參數(shù)能夠反映膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織的穩(wěn)定性,這幾項參數(shù)均顯示六步手法治療后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善,可以更加客觀、科學(xué)的闡述臨床結(jié)局。六步手法的臨床研究對于系統(tǒng)整理我院骨傷專家傷科學(xué)術(shù)思想和手法特征有積極意義。
　　 4.總結(jié)
　　 1)通過Footscan系統(tǒng)測試行走時的足底壓力、支撐期時

20、間、各階段時間分布、沖量和觸地面積比例、外展角和距下關(guān)節(jié)活動角,基本上能夠反映膝OA患者膝關(guān)節(jié)功能和步態(tài)特征。
　　 2)六步手法治療早期膝OA在緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能上有較好的臨床療效。
　　 3)步態(tài)分析的結(jié)果比較客觀的證實了六步手法治療早期膝OA的臨床有效性,加強和提高了對六步手法治療早期膝OA機理的認識,驗證了其科學(xué)內(nèi)涵。
　　 筋骨并重不僅是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的重要原則,同樣也應(yīng)該是傷科學(xué)中手法治療早

21、期膝OA的指導(dǎo)原則。研究中發(fā)現(xiàn),早期膝骨關(guān)節(jié)炎具備兩個重要特征:①軟組織平衡改變早于骨性改變；②髕股關(guān)節(jié)軟骨改變早于脛股關(guān)節(jié)。針對這兩個特征,六步手法治療過程中,遵從“筋束骨”和“骨正筋柔”的理念,調(diào)整關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡,恢復(fù)髕骨的正常解剖位置和運動軌跡。這一指導(dǎo)原則是六步手法治療早期膝OA臨床療效的保證。
　　 5.創(chuàng)新點
　　 1)六步手法是在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對早期膝OA病理和生物力學(xué)認識的基礎(chǔ)上整理形成的,是對老一輩