SARS后骨壞死非手術治療患者7年隨訪研究.pdf

1、股骨頭壞死作為骨科的一種常見病、難治病,多發(fā)于20～50歲,病情進行性加重,大部分患者髖關節(jié)逐漸地喪失活動及行走功能,從而喪失勞動與生活能力,導致終身殘疾。股骨頭壞死的發(fā)病主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性,在非創(chuàng)傷性的原因中,由于腎上腺糖皮質激素是臨床上不可或缺的藥物,很多疾病包括器官移植、免疫性疾病、皮膚病、過敏性疾病、血液病等仍必需使用激素,而由此誘發(fā)的股骨頭壞死也逐年增多,目前其發(fā)病率已超過創(chuàng)傷性和飲酒,在病因構成比中,激素性占36.17

2、％,成為股骨頭壞死的第一致病因素。本課題按照回顧性隊列研究設計,觀察SARS后骨壞死患者的發(fā)病特點及中遠期非手術治療的病情變化,病情評價采用影像學和Harris及SF-36生存質量量表評價。
　　 目的本課題將通過對SARS后骨壞死患者進行七年的隨訪研究,探尋激素性骨壞死發(fā)病的規(guī)律及非手術治療后的病情變化,依據(jù)“生物-心理-社會醫(yī)學模式”尋找影響生存質量的相關因素。
　　 1方法
　　 1.1病例來源
　　

3、 自2003年5月至2010年12月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院門診及住院部診治的SARS康復后骨壞死患者,按照納入、排除標準納入受試者61例。
　　 一般資料:本組61例均有完整的激素使用資料,其中男性21例,女性40例；年齡29～79歲,平均50.97±10.58歲；發(fā)病時間128.88±36.85(70～215)天。應用糖皮質激素(折合為甲基強的松龍)的總量平均為6668.62±4934.61(1460～28400)mg；應

4、用糖皮質激素日均量為165.77±80.87(46.86～376.47)mg:日最大量為403.44±225.90(80～1180)mg,應用糖皮質激素的持續(xù)時間平均為50.02±24.91(18～110)天。
　　 1.2骨壞死診斷及分期標準
　　 1.2.1參照Mont等提出的診斷標準。
　　 1.2.2參照國際骨循環(huán)研究會(AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO

5、)的分期標準。
　　 1.3中醫(yī)辨證分型
　　 由兩位高年資中醫(yī)醫(yī)師分別通過望、聞、問、切進行證候采集,按采集結果錄入,形成數(shù)據(jù)庫,參照國家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》及《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》的辨證標準統(tǒng)一辨證。
　　 1.4納入標準
　　 1.4.1SARS康復患者,激素使用史明確；
　　 1.4.2骨壞死診斷明確,均為非手術治療患者；
　　 1.4.3隨訪次

6、數(shù)2次以上,資料較完整的病例；
　　 1.4.4簽署知情同意書。
　　 1.5排除標準
　　 1.5.1原發(fā)病病情嚴重者；
　　 1.5.2患者依從性較差,未按要求診治者。
　　 1.6分組方法
　　 1.6.1按非手術治療方式,將61例患者分為中藥多途徑組(45例)和口服成藥對癥治療組(16例)兩組；
　　 1.6.2按照激素總量不同,將61例SARS后骨壞死患者,7年后的中醫(yī)證

7、候,分為小劑量組26人(<5000mg)、中劑量組25人(5000—10000mg)和大劑量組10人(>10000mg)三組；
　　 1.6.3按ARCO分期,將61例SARS后骨壞死患者,7年后的影像學資料,早中期(ARCOⅠ、Ⅱ)46例和晚期(ARCOⅢ、Ⅳ)15例分為兩組；
　　 1.6.4按骨壞死面積,將61例SARS后骨壞死患者,依據(jù)壞死面積>30％(45例)和<30％(16例)分為兩組。
　　 1.7

8、治療方法
　　 1.7.1中藥多途徑組
　　 (1)動脈用藥:采用Seldinger穿刺技術,經(jīng)對側股動脈插管,超選擇至患側旋股內外動脈,經(jīng)導管依次快速注入活血祛瘀、生骨中藥制劑。
　　 (2)靜脈用藥:術后靜點丹參注射液、骨肽注射液。
　　 (3)口服用藥:治則方藥:①氣滯血瘀證:治則:活血化瘀,通絡止痛。方藥:桃紅四物湯加減。②痰瘀阻絡證:治則:健脾化痰,活血通絡。方藥:芩桂術甘湯和桃紅四物湯加減。③

9、經(jīng)脈痹阻證:治則:補氣活血,疏經(jīng)通痹。方藥:補陽還五湯加減④肝腎虧虛證治則:補益肝腎,強筋壯骨。方藥:獨活寄生湯加減。
　　 1.7.2口服成藥對癥治療組
　　 (1)口服活血化瘀、補腎壯骨類中成藥,強骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等；
　　 (2)口服西藥,福善美,按療程服用。
　　 1.7.3每療程三個月,患者均治療兩個療程,術后拄雙拐,患肢免負重三個月,行免負重功能鍛煉,再部分負重三個月后完全負重。
　

10、　 1.8臨床調查表設計及調查方法
　　 1.8.1按DME要求設計調查表,調查年齡、性別、身高、體重、病程、月經(jīng)史、嗜好(吸煙、飲食習慣)、病史、家族史等一般情況、臨床表現(xiàn)與體征、原發(fā)病病史、激素史及量。
　　 1.8.2調查方法:面對面的調查。研究對象排除標準中的有關信息主要通過病史詢問和病案查詢等方法獲得。
　　 1.9隨訪方法
　　 按登記在冊的SARS后骨壞死患者名單發(fā)送信件,按要求在規(guī)定的時

11、間內來我院診治,隨訪患者填寫CRF表,拍攝雙髖正側位X線片或MRI。
　　 1.10療效評價指標
　　 1.10.1影像學指標；
　　 1.10.2Harris髖關節(jié)評分指標；
　　 1.10.3SF-36生存質量量表評分指標。
　　 1.11療效評價標準
　　 1.11.1影像學評價
　　 (1)穩(wěn)定:
　　 ①治療前后X線表現(xiàn)大致相同,處于穩(wěn)定狀態(tài)；
　　 ②壞

12、死區(qū)(囊變區(qū))骨密度改善；
　　 ③硬化帶模糊;
　　 ④分期等級改善:ARCO分期由Ⅱ期轉化為Ⅰ期,或由Ⅱ期的C轉化為B或A。
　　 (2)加重:
　　 ①出現(xiàn)股骨頭塌陷；
　　 ②出現(xiàn)關節(jié)增生等骨關節(jié)炎表現(xiàn)；
　　 ③因病情加重出現(xiàn)疼痛、關節(jié)活動度差等而行關節(jié)置換術的。
　　 1.11.2Harris評分評價
　　 評價效果:滿分為100分,總分≥90分為優(yōu),80—89

13、分為良,70-79分為中,<70分為差。
　　 1.11.3生存質量評價
　　 該表共有9個維度,36個條目,每個條目為1個提問。前8個維度為量表的主體,測量生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)共8個健康領域的指標,又大致歸為兩類,其中前4個維度為生理健康評價,后4個維度為心理健康評價；后一維度反應過去1年內的健康變化,

14、只用作動態(tài)比較,不參與評分。計分時,各維度的條目分數(shù)相加得到原始分,依據(jù)公式再轉換為標準分,標準分分值范圍為0～100,用于統(tǒng)計比較,分值越高,健康狀況越好。
　　 1.12統(tǒng)計學處理
　　 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包處理,計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料采用t檢驗,對于骨壞死程度、壞死面積與激素總量之間的關系采用多因素方差分析。辨證因子的分布頻率(百分率)=以每個辨證因子的總和÷各組人數(shù)×100％；分層聚類應用SPS

15、S統(tǒng)計軟件的hierarchicalcluster方法處理；Harris評分與SF-36生存質量量表評分之間采用偏相關分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 2結果
　　 2.1一般資料及激素使用情況
　　 2.1.1一般資料:隨訪滿七年SARS后骨壞死患者61例,其中男性21例,女性40例；年齡29～79歲,平均50.97±10.58歲；發(fā)病時間128.88±36.85(70～215)天。
　　

16、 2.1.2分組治療基線:中藥多途徑組(45例)和口服成藥對癥治療組(16例)兩組基線在性別、年齡、體重指數(shù)及VAS上未見明顯統(tǒng)計學差異,P>0.05。
　　 2.1.3血脂四項:SARS后骨壞死61例患者,7年后血脂四項檢測結果顯示,甘油三酯(TG)最小值0.62mmol／L,最大值12.86mmol／L,平均2.04±2.43mmol／L,異常率達16.39％,總膽固醇(CHO)最小值1.05mmol／L,最大值9.87mm

17、ol／L,平均5.15±1.44mmoll／L,異常率達31.15％,高密度載脂蛋白(HDL)最小值0.76mmol／L,最大值2.03mmol／L,平均1.22±0.25mmol／L,異常率達4.90％,低密度載脂蛋白(LDL)最小值1.52mmol／L,最大值7.30mmol／L,平均3.36±1.06mmol／L,異常率達27.87％。
　　 2.1.4激素使用情況:應用糖皮質激素(折合為甲基強的松龍)的總量平均為6668

18、.62±4934.61(1460～28400)mg；應用糖皮質激素日均量為165.77±80.87(46.86～376.47)mg；日最大量為403.44±226.90(80～1180)mg,應用糖皮質激素的持續(xù)時間平均為50.02±24.91(18～110)天。
　　 2.2骨壞死影像學
　　 2.2.1骨壞死部位:SARS后骨壞死61例患者均累移{髖關節(jié)(114髖),其中單髖8例,雙髖53例,累及股骨髁(包括內、外髁

19、)1例2處,累及股骨遠端1例2處,累及脛骨平臺1例2處,累及距骨1例2處,累及肱骨頭1例1處。
　　 2.2.2激素總量與壞死情況:SARS后骨壞死患者,7年后骨壞死程度(ARCO分期的Ⅰ、Ⅱ等期)與激素使用總量大小密切相關,激素使用總量大小與骨壞死程度關系有明顯統(tǒng)計學差異(P=0.021<0.05)；骨壞死面積ARCO分期與激素總量的關系均有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.03<0.05)；影像學穩(wěn)定與激素使用總量大小無明顯相關性,兩

20、者無統(tǒng)計學差異(P＝0.242>0.05)。
　　 2.2.3影像結果及影響因素
　　 總體穩(wěn)定率:對入組的114個股骨頭壞死按照ARCO標準進行分期,7年后的影像結果是Ⅰb24髖,Ⅰc2髖,Ⅱb3髖,Ⅱc63髖,Ⅲb2髖,Ⅲc16髖,Ⅳ期4髖。7年后影像學整體穩(wěn)定率75.41％,其中Ⅰ期穩(wěn)定率在Ⅰ期患者中占69.23％,Ⅱ期穩(wěn)定率在Ⅱ期患者中占87.88％。
　　 組內穩(wěn)定率:7年后中藥多途徑組和口服成藥對癥治

21、療組,兩組影像學穩(wěn)定率分別為82.22％和56.25％,兩組影像學穩(wěn)定率有統(tǒng)計學差異,P<0.05。
　　 影響因素:7年后影像學穩(wěn)定情況與體重指數(shù)、激素使用總量、激素應用時間、激素日用量、激素日應用最大劑量之間的關系顯示,影像學加重與否與激素日用量有相關性(P=0.027<0.05),相關系數(shù)為2.264。與其它因素統(tǒng)計學上無明顯相關性(P>0.05)。
　　 2.3中醫(yī)證候規(guī)律
　　 2.3.1中醫(yī)證候特點:

22、SARS后骨壞死患者,7年后的中醫(yī)證候特點在應用大、中、小三組激素劑量中均表現(xiàn)為以下主要癥狀:關節(jié)疼痛、關節(jié)屈伸不利、關節(jié)作冷、健忘、關節(jié)沉重、下肢酸楚、氣短、行走時疼痛或不適、體倦乏力、心悸、頭暈目眩、晨僵、頭重如裹、腰膝酸軟、心煩失眠、口渴咽干、畏寒、五心煩熱、少寐多夢、食后腹脹、夜尿頻多、嘔惡痰涎、自汗、下肢浮腫、食少納呆、月經(jīng)量少、色淡、排便無力、潮熱盜汗。舌象以舌淡紅、舌淡為主,苔漳白、苔厚膩為主。脈以滑數(shù)、細為多見。

23、　　 2.3.2中醫(yī)證型:根據(jù)癥狀及舌脈象辨證分型主要為痰瘀阻絡型和肝腎虧虛型。
　　 2.4Harris評分與SF-36生存質量量表的相關結果
　　 2.4.1Harris結果:SARS后骨壞死61例患者,7年后Harris評分最大值100分,最小值17.70分,69.35±20.13分。Harris評分優(yōu)良率39.34％,優(yōu)秀率14.75％。在髖關節(jié)疼痛程度、髖關節(jié)活動度及功能方面均較差。
　　 2.4.2

24、SF-36結果:生存質量各項評分均值較低,顯示SARS后骨壞死患者生活質量較差。
　　 2.4.3Harris與SF-36組間比較:SARS后骨壞死患者,7年后中藥多途徑組和口服成藥對癥治療組間Harris與生存質量之間的比較,兩組未見明顯差異(P>0.05)。
　　 2.4.4Harris與SF-36的相關性:Harris量表中疼痛程度、關節(jié)活動度、關節(jié)功能和SF-36量表中生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力

25、、社會功能、感情職能、心理健康有明顯的相關性(P<0.05),而關節(jié)畸形對生活質量的影響不明顯(P>0.05)。
　　 3結論
　　 3.1激素日用量對股骨頭壞死的病情進展有明顯的相關性,且使用總量大小對壞死面積、分期均有明顯影響。
　　 3.2中藥多途徑治療股骨頭壞死在影像穩(wěn)定率上優(yōu)于口服藥物對癥治療等方式。
　　 3.3中醫(yī)證型主要為痰瘀阻絡型和肝腎虧虛型,與發(fā)病早期痰瘀阻絡型和經(jīng)脈痹阻型相比,肝腎虧