骨與軟骨壞死性疾病

1、骨與軟骨壞死性疾病,劉海全,2012年4月,概述,定義 是指在骨骼發(fā)育時(shí)期，各骨化中心由于各種原因干擾而出現(xiàn)的軟骨內(nèi)化骨的紊亂。病變發(fā)生在骨骺，所以也有人稱之為 骨骺炎或骨軟骨炎。,,軟骨內(nèi)化骨(intracartilaginous ossification)： 大多數(shù)骨骼的發(fā)生均為先出現(xiàn)間充質(zhì)細(xì)胞增殖密集，逐步形成透明軟骨性雛型，再在此基礎(chǔ)之上骨化形成骨組織。 機(jī)體中大多數(shù)的骨骼都是這種發(fā)生方式。 膜內(nèi)化骨(intram

2、embranous ossification)： 少部分的骨骼則是在將要形成骨的部位，間充質(zhì)分化形成含有豐富血管的胚胎性結(jié)締組織膜，再在此膜內(nèi)骨化成骨，而不經(jīng)過軟骨階段。 機(jī)體中以膜內(nèi)成骨的方式成骨的骨骼如扁骨（頂骨、額骨、枕骨、顳骨等）以及上下頜骨等。,,中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 骨蝕 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯;熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕

3、。” 骨蝕是因體虛邪入于骨，或因筋骨傷損，使氣血凝滯，經(jīng)脈受阻所致。以骨痛，肌肉痿縮，跛行，患肢縮短，但局部無(wú)化膿為主要表現(xiàn)的形體疾病。,,,原始骨化中心 脊柱和四肢骨的成長(zhǎng)為軟骨內(nèi)化骨。在胚胎時(shí)期，軟骨的中心開始骨化，稱為原始骨化中心。骨骺 長(zhǎng)骨兩端膨大部分稱為骨骺。兒童的四肢長(zhǎng)骨干骺端與骨骺之間有一盤狀軟骨結(jié)構(gòu)，稱為骨骺。骨骺是兒童出生后在不同的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的二次骨化中心，骨骺和骺板都是未成熟的四肢長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)區(qū)域

4、，也是兒童骨骼的最薄弱和最易骨折的部位。,,骨骺的分類 壓力性骨骺：把承受的力量從一個(gè)骨傳遞到另一個(gè) 骨，與骨的生長(zhǎng)和關(guān)節(jié)的形成有關(guān)。 牽拉性骨骺：又稱骨凸，位于肌肉、肌腱、韌帶的附 著點(diǎn)，承受牽拉力， 日久發(fā)育成骨的隆 突。,,骨骺解剖,,大多數(shù)骨軟骨病的發(fā)病率 男孩明顯高于女孩？,男性二次

5、骨化中心出現(xiàn)較晚，成熟較晚；男孩骨骺受到的外傷和壓力機(jī)會(huì)比女孩要多。,病因病理,病因 創(chuàng)傷、血運(yùn)改變、遺傳和環(huán)境病理 骨軟骨病是一種自限性疾病，病理過程大約2年左右。 初期：骨骺部分性壞死，被肉芽組織侵襲，尚可保持 正常外形； 中期：壞死區(qū)骨小梁斷裂、塌陷，骨骺呈碎裂狀態(tài)， 可呈扁平等不規(guī)則外形； 后期：壞死骨組織被清除，新生骨組織替代，骨結(jié)構(gòu) 恢復(fù)正常。,臨

6、床表現(xiàn)與診斷,疾病初期患者無(wú)明顯癥狀；病變累及四肢關(guān)節(jié)時(shí)，關(guān)節(jié)輕微疼痛，有時(shí)伴有輕度關(guān)節(jié)腫脹、局部壓痛（＋）；隨疾病進(jìn)展，疼痛加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小。侵襲骨凸時(shí)，初期肌腱附著點(diǎn)出現(xiàn)疼痛，肌肉收縮時(shí)加重，逐漸局部出現(xiàn)隆 起， 壓痛（＋）；骨骺 成熟后，局部形成一無(wú) 癥狀骨性隆突。,X-ray表現(xiàn) 早期：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙稍增寬，病變部位有斑點(diǎn)狀密 度增高區(qū)，周圍骨質(zhì)相對(duì)稀疏。 中期：密度增高去擴(kuò)大，密

7、度更高，區(qū)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則 的透亮區(qū)，骨骺成碎裂狀，周界模糊，骺板增 寬；部分在外力作用下骨骺可扁平或不規(guī)則狀。 晚期：密度逐漸恢復(fù)正常，“碎裂”融合，正常骨小梁 結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，變形的骨骺其外形可有所改善，但 不能完全恢復(fù)正常。,,治療,關(guān)鍵 防治骨骺變形，避免以后關(guān)節(jié)畸形。 早期：關(guān)節(jié)適度制動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)辨證施治 中、后期：減少骨骺承受的壓力；下肢

8、避免負(fù)重，行 非負(fù)重體位下、適度功能鍛煉，定期復(fù)查 X-ray片，中醫(yī)辨證施治。 骨凸部位疾患：適度制動(dòng)，中醫(yī)辨證施治。,,中醫(yī)辨證施治,內(nèi)治法濕痹型：骨關(guān)節(jié)部位輕度腫脹，疼痛或壓痛較輕，關(guān)節(jié) 活動(dòng)受限，肌肉輕度萎縮。舌質(zhì)淡，苔白或白 膩，脈弦、細(xì)、滑。治則：化濕健脾。方藥： 桂枝芍藥知母湯加減。血瘀型：患部僵硬疼痛，壓痛拒按，痛有

9、定處，跛行。 舌質(zhì)紫暗或舌有瘀斑，脈弦澀。治則：活血化 瘀，強(qiáng)筋壯骨。方藥：身痛逐瘀湯加減。,,腎虛型：發(fā)病隱襲，四肢酸軟，疼痛綿綿，神疲乏力， 舌淡，苔白，脈沉細(xì)、無(wú)力。治則：補(bǔ)腎壯骨。 方藥：健步虎潛丸。勞損型：有勞損病史，患部疼痛、腫脹，壓痛明顯，功 能受限。舌質(zhì)白或暗，苔白，脈弦緊。治則： 行氣活血。方藥：順其活血湯加減。,,外治法

10、 中藥外治：可應(yīng)用中藥膏、散劑局部外敷，或應(yīng)用中 藥舒筋活絡(luò)洗劑熏洗；亦可應(yīng)用局部注射 療法。 針灸療法：循經(jīng)取穴或取阿是穴，可以減輕疼痛、緩 解痙攣。電針、溫針、艾灸也可應(yīng)用。 手法治療：早期以輕柔松解手法為主， 緩解疼痛；中、晚期可使用 舒筋活節(jié)手法，促進(jìn)關(guān)節(jié)功 能恢復(fù)。,手術(shù)治

11、療,適應(yīng)癥 保守治療無(wú)效 疼痛嚴(yán)重 關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限方法 滑膜切除術(shù) 截骨術(shù) 轉(zhuǎn)孔術(shù) 矯形術(shù),骨骺骨軟骨病,定義：是指發(fā)生在骨端的骨骺、干骺端的骺板、骨凸 部的骨骺的骨軟骨病。 關(guān)節(jié)骨軟骨?。褐咐奂瓣P(guān)節(jié)的病變，包括剝脫性骨軟 骨病。 非關(guān)節(jié)骨軟骨?。喊l(fā)生在骨凸部位的病變。 骺板骨軟骨?。?jiǎn)沃咐奂镑堪宓牟∽儭?股骨頭骨骺骨軟骨病,定義：又稱扁平髖、L

12、egg-Calve-Perthes病 （Perthes?。?，是一種累及股骨頭骨骺的疾病。 本病是一種自限性疾病，病變部位在股骨頭的骨化中心，病理需經(jīng)過壞死 吸收 重建過程，多留有不同程度畸形。發(fā)病年齡3～10歲，80%為男孩，雙側(cè)患病約占10%。,,,病因病理,病因缺血血供來源單一，感染、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、創(chuàng)傷性滑膜炎等可引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，外骺動(dòng)脈容易受壓、栓塞，只是股骨頭骨骺發(fā)生壞死。關(guān)節(jié)囊靜脈

13、受阻后，可導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高，造成股骨頭內(nèi)營(yíng)養(yǎng)毛細(xì)血管梗阻而導(dǎo)致缺血性壞死。近來研究表明，多次的血供 受阻，導(dǎo)致了本病的發(fā)生。,,創(chuàng)傷 兒童期，關(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶、肌肉力量較薄弱，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，容易遭受創(chuàng)傷。由于本病發(fā)病率男孩居多，故有人提出創(chuàng)傷學(xué)說，但目前尚不能得到完全證實(shí)。有人認(rèn)為外傷僅是 一種促進(jìn)病情發(fā)展的因素， 并非致病原因。,,病理 軟組織反應(yīng) 骨壞死 骨吸收 骨修復(fù)，部分環(huán)節(jié)可交替進(jìn)行，整體病理

14、過程約2～4年。疾病初期，關(guān)節(jié)囊、滑膜腫脹、充血、水腫，關(guān)節(jié)滑膜增厚。根據(jù)缺血程度的不同，股骨頭骨化中心出現(xiàn)部分或全部壞死。骨細(xì)胞萎縮、細(xì)胞核消失，骨小梁結(jié)構(gòu)喪失。壞死早期，骨化中心周圍的軟骨由于能接受關(guān)節(jié)滑液的營(yíng)養(yǎng)，仍繼續(xù)生長(zhǎng)增厚。,,,,,隨著骨壞死的進(jìn)行，血管逐漸長(zhǎng)入，壞死區(qū)被肉芽組織侵襲，破骨細(xì)胞進(jìn)入，逐漸清除壞死的組織，死骨逐漸被吸收。骨修復(fù)從骨骺的外周開始，破骨細(xì)胞吸收死骨同時(shí)，成骨細(xì)胞產(chǎn)生新骨。由于壞死、吸收、修復(fù)在

15、各個(gè)部位的速度和程度不同，死骨與活骨相交錯(cuò)，使得X-ray表現(xiàn)出極不規(guī)則的，或?yàn)椤八榱选钡墓趋啃蜗蟆Ｕw修復(fù)一直持續(xù)到股骨頭 完全恢復(fù)。,臨床表現(xiàn)與診斷,主要癥狀疼痛：一般很輕微，極少有劇痛者。疼痛局限在髖關(guān) 節(jié)前方，有些人疼痛向下牽扯到膝關(guān)節(jié)。跛行：有時(shí)由于疼痛引起，有時(shí)并無(wú)疼痛。勞累后跛 行加重，休息后減輕或消失。一些病人可以在 發(fā)病前有過一次或數(shù)次的短時(shí)間跛行。,,功能受限

16、：髖部和腹股溝內(nèi)側(cè)有壓痛，內(nèi)收肌群痙攣。先有髖關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)功能受限，后發(fā)展為髖關(guān)節(jié)屈曲和各向活動(dòng)均受限，且髖關(guān)節(jié)呈屈曲和內(nèi)收畸形，大腿和臀部肌肉萎縮。,,Ｘ-ray 早期：髖關(guān)節(jié)囊球形腫脹，骺線增寬，股骨頭輕度外移，關(guān)節(jié)間隙增寬，與頸部相連區(qū)域有不規(guī)則骨質(zhì)疏松或囊性變。 中期：骨骺密度不均勻增高，出現(xiàn)碎裂或顆粒影，股骨頭變扁平和股骨頸變寬短，且進(jìn)行性加重。最后，疏松區(qū)重新鈣化、碎塊融合，再現(xiàn)正常骨小梁結(jié)構(gòu)，但股骨頭多呈扁平、寬

17、大、半脫位和股骨頸呈寬而短畸形。 晚期：出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變。,,,分級(jí)分類法,Catterall 4級(jí)分類法：級(jí)別越大，預(yù)后越差。 Ⅰ級(jí)：骨骺外形正常，壞死區(qū)局限在股骨頭的前方，無(wú)死骨形成，無(wú)干骺端的改變，無(wú)軟骨下骨折線。,,,Ⅱ級(jí)：股骨頭前、外側(cè)的壞死區(qū)增大，死骨形成，與活骨區(qū)界線明顯。前外側(cè)有輕度的干骺端改變。,,,Ⅲ級(jí)：股骨頭大部分壞死，在后方和側(cè)方可有少量活骨區(qū)、干骺端改變明顯，股骨頸變寬。,,,Ⅳ級(jí)：病變累及整個(gè)骨骺

18、、骨骺塌陷，股骨頭呈扁平狀。,,鑒別診斷,髖關(guān)節(jié)結(jié)核 早期癥狀相似，結(jié)核伴有全身癥狀，如低熱、盜汗等，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯。,,,,骨骺發(fā)育不良 遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為髖、膝疼痛，僵硬，行走不便；X-ray表現(xiàn)與本病相似。骨骺發(fā)育不良為多發(fā)性，四肢骨骺均可累及，患兒手指短粗，握拳困難。,,,暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎 早期癥狀相似，癥狀持續(xù)時(shí)間短，不經(jīng)治療可以痊愈，骨骼不發(fā)生實(shí)質(zhì)性的病變，有人認(rèn)為50%病人反復(fù)發(fā)作可發(fā)展成為Perthe

19、s病。股骨頭骨骺滑移 病變發(fā)生在干骺端的骺板軟骨，股骨頭向后向下滑移而骨骺本身無(wú)改變，X-ray 表現(xiàn)骨骺結(jié)構(gòu)完全正常。,,治療,治療目的經(jīng)量保持股骨頭的外形，使之與髖臼形態(tài)相符，避 免日后發(fā)生骨關(guān)節(jié)病或減輕骨關(guān)節(jié)病的程度。力爭(zhēng)避免長(zhǎng)期臥床，是患兒能夠照顧自己的生活。內(nèi)治法 同前概述部分,,外治法臥床和牽引 在整個(gè)發(fā)病過程中臥床，避免髖關(guān)節(jié)負(fù)重，患髖作外展位牽引；對(duì)Catterall Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者有一

20、定的效果；缺點(diǎn)是治療時(shí)間過長(zhǎng)（2年以上）。 疾病早期可行1～2周皮膚牽引后去除牽引，行患肢非負(fù)重位功能鍛煉。,,,行走石膏和行走支架 采用患髖外展、內(nèi)旋位行走石膏固定，優(yōu)良率達(dá)91%。治療時(shí)髖關(guān)節(jié)外展角度為45°，內(nèi)旋10 °，平均治療時(shí)間為19個(gè)月；一般而言，使用石膏或支架時(shí)間不少于1～1.5年。,,手術(shù)治療單純滑膜切除術(shù) 手術(shù)指征：骨骺有壞死，但未見明顯塌陷，干骺端無(wú) 改變。

21、 手術(shù)方式：將關(guān)節(jié)的滑膜或關(guān)節(jié)囊大部分切除，從而 改善股骨頭的血供，促進(jìn)新骨形成。,,截骨術(shù) 包括股骨近端截骨術(shù)、骨盆截骨術(shù)。 手術(shù)指征：股骨頭存在“臨?！闭鞯谋憩F(xiàn) ①Gage征：股骨頭骨骺外側(cè)有一骨質(zhì)疏松的碎片 ②有彌漫性干骺端改變 ③外側(cè)骨骺出現(xiàn)鈣化或硬化點(diǎn) ④股骨頭向外半脫位 ⑤骨骺呈水平位 股骨頭畸形嚴(yán)重而無(wú)法置入髖臼者，一般不宜行股骨截骨術(shù)而適用骨盆截骨術(shù)。

22、,,其他手術(shù)方法：股骨頸開窗轉(zhuǎn)孔術(shù)、帶蒂血管植入術(shù)、帶蒂肌肉植入術(shù)等。,預(yù)后,臨床表現(xiàn) ①發(fā)病年齡超過6歲 ②肥胖、體重大 ③進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)活動(dòng)減少 ④內(nèi)收肌痙攣X-ray ①Catterall Ⅲ～Ⅳ級(jí) ②股骨頭骨骺存在5個(gè)“臨危”征 ③早期就有干骺端的改變，并且呈進(jìn)行性發(fā)展,脊椎骨骺骨軟骨病,又稱為“少年駝背癥”、Scheuermann病。主要表現(xiàn)：少年期胸椎正常后凸變大，形成一“圓背”畸形。發(fā)病以13

23、～17歲多見，男性多于女性。病變主要累及中、下斷胸椎椎體。,,病因病理,病因 確切的病因尚未肯定，一般認(rèn)為本病是由于脊椎的負(fù)載能力與他承受的負(fù)荷的平衡失調(diào)引起的。減少脊椎負(fù)荷能力因素： ①血供紊亂是骺板血供減少，降低骺板生物強(qiáng)度 ②椎間盤早期退變，椎體前方受力過大產(chǎn)生變形椎體負(fù)荷過大： ①體重過度增加 ②過多的負(fù)重勞動(dòng) ③多次的輕微外傷 ④雙側(cè)跟腱短縮，彎腰時(shí)胸腰段骺板曾受負(fù)荷過大,,病理 病變發(fā)生在

24、椎體的第二骨化中心，即椎體上、下面骺板。由于上述原因 骺板血液供應(yīng)減少 軟骨板變薄 抗壓力降低 負(fù)荷下出現(xiàn)碎裂 形成Schmorl結(jié)節(jié) 椎體前半部分高度發(fā)育延緩 椎體呈楔形 駝背。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,早期：背部酸痛不適，比較明顯的僵硬感；疼痛位于 脊柱中線，比較輕微；勞累后癥狀加重，休息 后緩解。中期：脊柱胸段后凸逐漸加大，伸直困難；外觀可見 背

25、部呈圓弧狀向后隆起，被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)均不 能改變后凸畸形，腰的前凸代償性增大，但不 影響腰部活動(dòng)。后期：疼痛等癥狀消失，胸椎后凸畸形永久存留。晚期：出現(xiàn)脊柱退行性改變。,,X-ray表現(xiàn)： 早期：椎體變成楔形，上下骺板出現(xiàn)斑點(diǎn)狀改變，椎 體上下緣毛糙不平，椎間隙稍變窄。 中期：骨骺出現(xiàn)碎裂，椎體上下角的正常形態(tài)消失。 后期：骨骺恢復(fù)正常密度，椎體呈永久性楔形變。,,,,Sch

26、morl 結(jié)節(jié) 在椎體上或下緣，由于軟骨板的破裂，致髓核陷入椎體內(nèi)，在X-ray片上可見到椎體緣有一內(nèi)線的切跡。,鑒別診斷,活動(dòng)性駝背 背部較軟，通過活動(dòng)可以糾正畸形 姿勢(shì)性駝背：由于姿勢(shì)不良引起 麻痹性駝背：某種疾病導(dǎo)致脊柱肌肉張力失衡引起 代償性駝背：常繼發(fā)于腰椎過度前凸,,,固定性駝背 強(qiáng)制性脊柱炎：畸形波及整個(gè)脊柱,,脊柱結(jié)核：背部后凸呈一定角度,治療,以保守治療為主，囑病人臥硬板床，站立和端坐時(shí)

27、盡量展胸，保持良好姿勢(shì)。避免過多彎腰或負(fù)重運(yùn)動(dòng)；同時(shí)加強(qiáng)腰背肌鍛煉；對(duì)疼痛明顯的患者可以用解痙止痛、舒經(jīng)通絡(luò)中藥以緩解癥狀。,,胸椎后凸超過50°時(shí)，可以用支架或石膏固定，以盡量糾正畸形。使用時(shí)密切注意合并癥，如軟組織損傷、矯正過度等等。使用支架或石膏固定時(shí)間≥1年。,,,只有極少數(shù)后凸十分嚴(yán)重，伴發(fā)神經(jīng)癥狀或者伴有劇烈疼痛，對(duì)癥治療無(wú)效者才考慮采用手術(shù)治療。常用的方法有脊椎融合術(shù)。,足舟狀骨骨骺骨軟骨病,定義 又名Koh

28、ler病。發(fā)病年齡多為3～6歲兒童，男孩約在5歲左右，女孩約在4歲左右。男孩發(fā)病明顯多于女孩。約有30%病例兩側(cè)同時(shí)受 累，還可同時(shí)伴有其他 部位的骨骺壞死如股骨 頭骨骺。,病因病理,病因：與外力有關(guān)。足部以舟狀骨骨化最晚，其位于足縱弓的頂點(diǎn)，是形成內(nèi)側(cè)足縱弓的關(guān)鍵骨，承受的壓力最大。過多行走、運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致足舟骨收到過度擠壓，細(xì)微的損傷和骨折造成血管阻塞，發(fā)生缺血性壞死。病理：與其他骨軟骨病相似，1～3年內(nèi)骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)到完全正

29、常?；蚩闪粲休p度變形，不影響足部功能；個(gè)別人晚期足舟骨背部遺留一骨性突起。,,臨床表現(xiàn)與診斷,疼痛：活動(dòng)后加重，休息后緩解。腫脹：局部軟組織反應(yīng)性水腫和增厚使足背部輕度腫 脹、壓痛（+）。跛行：患兒為避免疼痛所致，有時(shí)患兒為避免疼痛喜 用足外側(cè)負(fù)重行走。,,X-ray表現(xiàn)形態(tài)改變：足舟骨前后徑變短，側(cè)位片可見該骨變 扁，嚴(yán)重者可呈一薄片，失去光滑的邊

30、 緣，呈不規(guī)則狀。骨密度改變：正常骨紋理消失，斑片狀骨密度增高， 伴有骨質(zhì)疏松區(qū)，很少有“碎裂”征象。,,足舟骨骨軟骨炎,足舟骨骨軟骨炎,,有時(shí)正常的足舟狀骨可以有2～3個(gè)分離的骨化中心，呈現(xiàn)一個(gè)不規(guī)則的骨化表現(xiàn)，不要誤以為是異常病變。,治療,癥狀輕微者：無(wú)需堅(jiān)強(qiáng)外固定，但需限制活動(dòng)，禁止跑、跳。用縱弓鞋墊支持足底，減輕對(duì)舟狀骨的壓力。癥狀較重者：X-ray示病變廣泛，應(yīng)使用石膏行走鞋，將足固定在輕度內(nèi)翻（約

31、10°），跖屈位，以放松脛后肌。避免負(fù)重，用雙拐行走數(shù)周；2～3個(gè)月后拆除石膏，換用矯形鞋，保護(hù)足縱弓。預(yù)后：良好，最快者半年恢復(fù)正常，一般1～3年內(nèi)完全恢復(fù)，不遺留殘疾。,跖骨頭骨軟骨病,定義 又名Freiberg病。病變通常累及第二跖骨，有時(shí)累及第三跖骨，極少發(fā)生在其他跖骨。多數(shù)發(fā)病年齡在12～18歲之間，但在任何年齡都可見到發(fā)病者，甚至40～50歲的成人；有學(xué)者將其歸類為分離性骨軟骨病。本病常見于女性，男女之比約1

32、:3.5。,,病因病理,病因 由于積累損傷引起。第二跖骨較長(zhǎng)，在行走、跑、跳時(shí)承受的壓力和受傷的機(jī)會(huì)較多。病理 反復(fù)損傷 營(yíng)養(yǎng)血管栓塞 局部缺血壞死 跖骨頭下出現(xiàn)骨質(zhì)疏松（早期位于跖骨頭背側(cè)，病變范圍逐漸擴(kuò)大，引起關(guān)節(jié)面塌陷，導(dǎo)致跖骨頭失去支撐作用） 部分病例病變部位最后可成為碎片，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,急性發(fā)作期（關(guān)節(jié)面塌陷）：疼痛劇烈，活動(dòng)時(shí)加 ?。磺白隳[脹，以足背為甚

33、，局部壓痛 明顯。后期：塌陷完成后，疼痛明顯減輕，形成畸形的跖趾 關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 逐漸形成骨性關(guān)節(jié)炎。,,X-ray表現(xiàn)跖骨頭變寬跖骨頭外形扁平并呈不規(guī)則狀跖趾關(guān)節(jié)間隙增寬跖骨干變粗關(guān)節(jié)腔內(nèi)脫落的游離骨片,鑒別診斷,疲勞性骨折,治療,癥狀輕微者：穿帶有前足弓墊的鞋子，可以減輕對(duì)跖 骨頭的壓力，2～3年內(nèi)避免長(zhǎng)距離行走

34、 及劇烈運(yùn)動(dòng)。癥狀較重者：使用石膏管型固定，疼痛緩解后再換用 矯形鞋墊。跖骨頭塌陷、活動(dòng)明顯受限者：行跖骨頭切除術(shù)，弊 端是導(dǎo)致足弓彈性降低?？捎邗殴穷^塌 陷之前，行局部轉(zhuǎn)孔開窗植骨術(shù)。,前足弓鞋墊,骨突部骨軟骨病,位于骨突部的骨骺，由于受到附著于附近的肌腱或韌帶的牽拉，發(fā)生軟骨內(nèi)骨化紊亂，使局部出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限，外觀畸形等臨床征象。引

35、起本病的主要原因是外傷。骨突只有受到較大的外力才會(huì)出現(xiàn)病變，所以全身骨骼中一些經(jīng)常受到較大肌腱牽拉的骨突如脛骨結(jié)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)、跟骨骨突、股骨大粗隆等是好發(fā)部位。,脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病,定義 又名Osgood-Schlatter病，好發(fā)于13～15歲少年，女孩的平均發(fā)病年齡比男孩早1～2歲，男性發(fā)病率高于女性，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。,脛骨結(jié)節(jié),病因病理,脛骨骨化中心 脛骨骨凸骨化中心約 11歲出現(xiàn)，17歲時(shí) 近端二骨化中心 聯(lián)

36、合，形成 脛骨結(jié)節(jié)。,,病因 外力反復(fù)牽拉病理 反復(fù)牽拉引起骨凸骨骺部分撕脫 阻斷或減少來自髕韌帶的血供 骨突部骨骺缺血、壞死。 后期由于成骨細(xì)胞作用，局部產(chǎn)生骨質(zhì)增生，脛骨結(jié)節(jié)明顯增大。,,,,,,,近年來也有人認(rèn)為，本病系外傷引起的髕腱軟組織損傷所致，軟組織損傷引起肌腱炎或腱鞘炎，以后在發(fā)炎的腱上發(fā)生異位骨化使得結(jié)節(jié)部變粗大、隆起；手術(shù)探查時(shí)，在髕腱附著點(diǎn)可見到潛入的小骨塊。,臨床表現(xiàn)與診斷,疼痛：長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后

37、髕韌帶脛骨附著點(diǎn)處疼痛，休息 后緩解；疼痛逐漸加重。脛骨結(jié)節(jié)處有壓痛。腫脹：脛骨結(jié)節(jié)局部髕腱肥厚，脛骨結(jié)節(jié)增大，但膝 關(guān)節(jié)無(wú)積液、無(wú)壓痛、無(wú)滑膜增厚。,,,X-ray表現(xiàn)早期：髕韌帶附著處可見軟組織腫脹影中期：脛骨結(jié)節(jié)局部密度增高，邊緣不規(guī)則，甚至出 現(xiàn)碎裂狀，碎片遠(yuǎn)端向前向上分離。晚期：結(jié)節(jié)部形成一外形不規(guī)則的骨性隆突，有時(shí)在 其前下方伴有游離小骨塊。股四頭肌攣

38、縮者， 側(cè)位片髕骨向近端移位。,,治療,減少活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。比較嚴(yán)重的病例需石膏管型外固定5周以上局部封閉療法保守治療失敗者可考慮手術(shù)治療：脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)孔 脛骨結(jié)節(jié)切除術(shù),,晚期并發(fā)癥骨性關(guān)節(jié)炎：骨骺分離和股四頭肌攣縮 髕骨上移 髕骨關(guān)節(jié)面對(duì)合失衡 處理方法：脛骨結(jié)節(jié)下移術(shù)膝反屈：前部骨凸骨骺過早閉合，

39、后部骨骺正常發(fā) 育，可導(dǎo)致膝反屈 處理方法：佩戴支具，嚴(yán)重者 行脛骨上端截骨術(shù),,,跟骨骨凸骨軟骨病,定義 又稱為Sever病，好發(fā)于8～14歲的兒童，男孩多見，常為單側(cè)發(fā)病。,,病因病理,跟骨骨凸的骨化中心8歲時(shí)出現(xiàn)，14歲發(fā)育成熟。骨凸處有跟腱附著，屬牽拉性骨骺。病因骨骺部承受過多的牽拉力鞋跟或鞋幫對(duì)骨凸部過分的摩擦病理 局部產(chǎn)生 炎癥反應(yīng) 骨骺缺血性

40、 壞死,,臨床表現(xiàn)與診斷,疼痛：足跟后方、兩側(cè)壓痛（+），尤以上、下樓梯 或運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛為甚，休息后緩解。跛行：急性期由于疼痛可以引起患肢保護(hù)性跛行。腫脹：足跟后方可見輕微腫脹。,,,X-ray表現(xiàn)骨凸部密度明顯增高，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，有時(shí)可見碎塊。部分人跟骨骨突可以有數(shù)個(gè)各自分離的骨化中心，形態(tài)不十分規(guī)則，應(yīng)結(jié)合臨床情況分析、診斷。,跟 骨骨軟骨病,跟骨骨軟骨病,鑒別診斷,跟后滑囊炎

41、、跟腱炎：好發(fā)于15～19歲男孩跟骨結(jié)合、跟骨化膿性感染：伴有全身反應(yīng)跟骨撕脫性骨折：有一次明顯的牽拉外傷跟腱不完全性撕裂：明顯外傷 疼痛位置 B超,治療,預(yù)后良好適度休息，抬高鞋跟；或換穿軟鞋疼痛持續(xù)或較甚者可局部封閉治療少數(shù)嚴(yán)重病例，可石膏管型固定足于輕度跖屈位3周。,,其他少見的骨凸部骨軟骨病,坐骨結(jié)節(jié)骨軟骨病股骨大粗隆骨軟骨病肱骨內(nèi)上

42、髁骨軟骨病,剝脫性骨軟骨病,定義：是指發(fā)生在某些關(guān)節(jié)的特定部位的骨軟骨片的分離。碎片可以部分分離、完全分離或游離到關(guān)節(jié)內(nèi)。多見于10～20歲年齡組的男性。最常見發(fā)生部位在膝關(guān)節(jié)。,,特定部位：股骨內(nèi)髁的里側(cè)面（75%）、 內(nèi)髁的負(fù)重面（10%）、 外側(cè)髁（10%）踝關(guān)節(jié)距骨上內(nèi)側(cè)面和 上外側(cè)面，肱骨小頭中心 或外側(cè)面，股骨頭外上緣。,,病因病理,病因：外傷以及一些解剖、力學(xué)因素 一次或多次損傷引起的軟骨下骨折

43、軟骨下血供破壞 骨軟骨片分離。常見于男性青少年一次或多次外傷后，局部可見典型骨折表現(xiàn)分離的軟骨是正常的病變部位和周圍無(wú)炎性改變?cè)缙谑中g(shù)僅能發(fā)現(xiàn)一個(gè)單純、新鮮骨折,,,,一些非外傷因素：感染、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、解剖異常等等也可能為病因之一。,,病理 軟骨下骨質(zhì)缺血性改變 部分骨質(zhì)壞死 骨片分離 軟骨變軟、變色 軟骨纖維化 關(guān)節(jié)面缺損部位纖維組織填充。,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,早期：幾乎無(wú)任何癥狀。中期：勞累后

44、關(guān)節(jié)輕度不適，活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)持續(xù)或 反復(fù)發(fā)生腫脹、積液，程度較輕。骨片分離后：關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié) 腫脹，局部有局限性壓痛。,,X-ray表現(xiàn) 受累關(guān)節(jié)面軟骨下骨出現(xiàn)窄條狀密度減低區(qū)，有時(shí)呈環(huán)狀。被圍繞的骨軟骨片密度增高，邊緣不整齊，形態(tài)欠規(guī)則。骨軟骨 片完全分離為游離 體后較大者可在 X-ray片上看到。,治療,少年剝脫性骨軟骨病 發(fā)病年齡在骨骼發(fā)育成熟之前，骨軟骨片

45、極少形成游離體，可行適當(dāng)對(duì)癥治療，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，適度制動(dòng)。 成人剝脫性骨軟骨病 盡可能使骨片愈合，保持關(guān)節(jié)面正常外形。,,早期：保守治療保守治療無(wú)效：關(guān)節(jié)鏡探查、治療,股骨頭無(wú)菌性壞死,定義 是指由于某種原因?qū)е鹿晒穷^的活骨組織壞死的一種病理過程，由于其病理機(jī)制多為骨質(zhì)的血供障礙所致，所以也成為股骨頭缺血性壞死。,創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）,病因與分類,流行病學(xué),發(fā)病率呈明顯上升

46、趨勢(shì)（750萬(wàn)） 主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 酗酒人數(shù)不斷上升,雙側(cè)患?。?0%平均發(fā)病年齡36歲±SARS 后 發(fā)病率30%±發(fā)病率難以下降,激素性股骨頭壞死,雙側(cè)患?。?0% 男性發(fā)病的主要因素 平均發(fā)病年齡＜40歲，最小僅20歲,酒精性股骨頭壞死,,中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病,主要優(yōu)勢(shì)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念 激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血 酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié)

47、 痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈,,髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對(duì)缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死,治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像 改變、更注重生活質(zhì)量的改善。,,主要不足對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限對(duì)壞死的重要病理改變——塌陷，尚難以預(yù)防與糾正,,,病理,血管學(xué)說：支配股骨頭的血管遭到破壞 骨內(nèi)高壓 紅細(xì)胞滲出 水腫、瘀血 周圍組織和細(xì)胞受壓、缺血、壞死。,,,,,

48、,細(xì)胞學(xué)說 服用激素 成骨細(xì)胞活力抑制 蛋白質(zhì)、粘多糖合成減低 骨基質(zhì)合成障礙 破骨細(xì)胞增多 骨細(xì)胞功能紊亂 骨小梁減少 骨質(zhì)疏松 壞死,,,,,,,,,,第一階段 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死，隨后是細(xì)胞、毛細(xì)血管和骨髓基質(zhì)溶解。第二階段 修復(fù)與破壞交替進(jìn)行，通過“爬行替代”完成壞死骨質(zhì)重建。,關(guān)節(jié)軟骨,硬化帶,肉芽帶,軟骨下壞死,正常骨小梁,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與診斷,早期：癥狀、體征不明顯中期：髖

49、周疼痛、間隙性發(fā)作或進(jìn)行性加重，髖關(guān)節(jié) 內(nèi)旋受限后期：跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,,X-ray表現(xiàn) Ⅰ期：軟骨下溶解期 Ⅱ期：股骨頭壞死期 Ⅲ期：股骨頭塌陷期 Ⅳ期：股骨頭脫位期CT檢查MRI檢查核素掃描,,X 線 診 斷 最常用、最簡(jiǎn)單、最直觀影像診斷手段 反映壞死范圍、部位、塌陷程度 反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度 反映頭臼增生,壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀

50、態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定,,MRI、CT、ECT的診斷價(jià)值 MRI 對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT 對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷ECT 對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低,,,ARCO分期0 期：活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正常 1 期：骨掃描或/和磁共振陽(yáng)性 2 期：股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片 與CT沒有塌陷表現(xiàn)，磁共振與骨掃描陽(yáng)性，髖臼

51、 無(wú)變化 3 期：正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征 4 期：關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹窄、髖臼出現(xiàn)壞死 變化、囊性變、囊腫和骨刺,鑒別診斷,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎,,,李 某 女 19歲,傷 后,8月后骨折愈合,,14月后頭壞死,2年后壞死晚期,MRI,,,,,,10月,21月,男 27歲 酒精,塌陷,骨性關(guān)節(jié)炎,10月,男 48歲 酒精,17月

52、,塌陷,OA,男 35歲 激素,,,正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷,雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽(yáng)性,張某 女 40歲,術(shù)后1年拔釘前,拔釘后10月,ECT 頭外上方冷區(qū),,,,,,10月MRI,,,治療,非手術(shù)治療限制負(fù)重牽引療法中醫(yī)辨證施治 內(nèi)治法 外治法,手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨 支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過4mm需要脫頭的中晚期患者，游

53、離 血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期 患者，頭頸開窗，打壓植骨，腓骨支撐全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎,,,,臨床常見、雙側(cè)為多嚴(yán)重致殘、機(jī)理不清整體觀念、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)診斷貴早、塌陷至重,,腕舟骨壞死,腕舟骨骨折比較常見，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強(qiáng)度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨。 按骨折位置分三型