骨壞死和骨軟骨病影像診斷

1、第九章 骨骼肌肉系統(tǒng),第十節(jié)骨壞死和骨軟骨病,掌握、熟悉和了解的知識(shí)點(diǎn),1.掌握股骨頭缺血壞死的X線、CT和MRI表現(xiàn)2.熟悉股骨頭骨骺缺血壞死、剝脫性骨軟骨炎及骨梗死的影像學(xué)表現(xiàn)3.了解骨壞死和骨軟骨病的病理及臨床表現(xiàn),學(xué)習(xí)難點(diǎn),1.骨壞死和骨軟骨病的概念不同，影像學(xué)表現(xiàn)各異2.股骨頭缺血壞死是常見病，如何進(jìn)行早期診斷是治療及預(yù)后的關(guān)鍵3.各種成像技術(shù)顯示和發(fā)現(xiàn)病變的特征,概述（1）,本病以骨骺及干骺部骨軟骨的局限性壞死為特

2、征名稱較多根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查陰性結(jié)果而稱為無菌性壞死有的認(rèn)為病變不僅無菌而無血管，稱為缺血性壞死及骨梗塞,概述（2）,病理 周圍肉芽組織增生早期缺血骨內(nèi)細(xì)胞壞死 壞死骨小梁新骨形成

3、 壞死骨部分吸收晚期侵入壞死區(qū)的肉芽組織－化骨并重建正常骨結(jié)構(gòu)，亦可形成瘢痕組織,,一、股骨頭骨骺缺血壞死（1）,【臨床與病理】股骨頭骨軟骨病（osteochondrosis of femoral head)，又稱Legg-Perthes病多與外傷有關(guān)好發(fā)于3歲～14歲男孩，5歲～9歲多見多單側(cè)受累，病程進(jìn)展緩慢,一、股骨頭骨骺缺血壞死（2）,【臨床與病理】髖部疼痛、乏力、跛行（間歇性緩解）患肢變短、

4、輕度屈曲或內(nèi)收畸形外展與內(nèi)收稍受限晚期患肢肌肉輕度萎縮,一、股骨頭骨骺缺血壞死（3）,【影像學(xué)表現(xiàn)】初期：髖周輕度骨質(zhì)疏松，囊外上方軟組織腫脹，股骨頭輕度外移早期：股骨頭骨骺變小，密度增高，骨紋消失，股骨頭前外側(cè)移位（骨折、節(jié)裂、新月征）。股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線增寬并鄰近骨質(zhì)囊樣缺損,一、股骨頭骨骺缺血壞死（4）,【影像學(xué)表現(xiàn)】進(jìn)展期：壞死骨骺?jī)?nèi)肉芽組織明顯增生，骨骺扁平且密度增高，壞死骨碎裂，有時(shí)出現(xiàn)大小不等囊變區(qū)，骨骺

5、干骺早期閉合,,股骨頭骨骺缺血性壞死（圖1）,股骨頭骨骺缺血性壞死（圖2）,一、股骨頭骨骺缺血性壞死（5）,【影像學(xué)表現(xiàn)】晚期：臨床治療及時(shí)，股骨頭骨骺可逐漸恢復(fù)正常治療延遲可遺留股骨頭樣或圓帽狀畸形引起繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)病,股骨頭骨骺缺血性壞死（圖3）,一、股骨頭骨骺缺血性壞死（6）,【診斷與鑒別診斷】3歲～14歲兒童X線上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬和股骨頭骨骺外移應(yīng)高度懷疑本病骨骺密度增高或出現(xiàn)扁平、節(jié)裂，關(guān)節(jié)間隙不變窄可確診

6、髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞周圍少有硬化帶，關(guān)節(jié)間隙變窄，周圍骨質(zhì)疏松,二、股骨頭缺血壞死（1）ischemic necrosis of femoral head,【臨床與病理】常見于30～60歲男性，50％～80%的病人最終雙側(cè)受累最多見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明,二、股骨頭缺血壞死（2）,【臨床與病理】主要是髖部疼痛，常向膝、腰放射并有乏力和跛行早期當(dāng)股骨頭尚未塌陷時(shí)可無癥狀晚期股骨頭塌陷、

7、增大變形后可有嚴(yán)重疼痛和活動(dòng)障礙,二、股骨頭缺血壞死（3）,【臨床與病理】 自壞死中心部位到正常活動(dòng)性骨質(zhì)區(qū)域可分為：細(xì)胞壞死帶缺血損傷帶充血反應(yīng)修復(fù)帶正常組織,股骨頭激素性骨壞死（圖）,二、股骨頭缺血壞死（4）,【臨床與病理】以上病理改變可能在同一病例交錯(cuò)發(fā)生而且同一股骨頭可以反復(fù)多次發(fā)生缺血，致各期病理變化同時(shí)存在影像學(xué)表現(xiàn)更趨于復(fù)雜,二、股骨頭缺血壞死（5）,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線早期股骨頭內(nèi)出現(xiàn)斑片狀密度相對(duì)

8、增高區(qū)其周邊出現(xiàn)彎曲走行的真正高密度硬化邊，有時(shí)兩者之間有低密度帶,二、股骨頭缺血壞死（6）,【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：軟骨下壞死骨小梁微骨折，關(guān)節(jié)軟骨下方沿骨折線分布的低密度區(qū)（新月征）股骨頭塌陷繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病,二、股骨頭缺血壞死（7）,【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：早期股骨頭內(nèi)簇狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化，其內(nèi)正常骨小梁結(jié)構(gòu)模糊或消失，周圍有硬化邊病變進(jìn)展病灶區(qū)周圍出現(xiàn)條帶狀或類圓形低密度區(qū)，其外側(cè)多伴并行硬化帶股

9、骨頭皮質(zhì)成角、臺(tái)階征、雙邊征、裂隙征和股骨頭碎裂,,成人股骨頭缺血性壞死（圖）,二、股骨頭缺血壞死（8）,【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI：股骨頭前上部出現(xiàn)‘雙線征’，表現(xiàn)為T1WI、T2WI上低信號(hào)帶或內(nèi)高外低兩條并行信號(hào)帶圍繞著信號(hào)不均勻的壞死區(qū)（四種信號(hào)）,,股骨頭缺血性壞死早期（圖）,股骨頭缺血性壞死晚期（圖）,二、股骨頭缺血壞死（9）,【診斷與鑒別診斷】退變性囊腫 局限于骨性關(guān)節(jié)面下，形態(tài)規(guī)整，無明顯股骨頭塌陷,二、股骨頭缺

10、血壞死（10）,【診斷與鑒別診斷】暫時(shí)性骨質(zhì)疏松 局部骨質(zhì)疏松、密度減低，MRI T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，但無相對(duì)高密度的死骨，亦無關(guān)節(jié)面的塌陷，MRI上無環(huán)繞壞死區(qū)的低信號(hào)帶,三、剝脫性骨軟骨炎（1）osteochondritis dissecans,以關(guān)節(jié)面碎裂伴或不伴碎片分離為特征病因不明，可有外傷史或家族史,三、剝脫性骨軟骨炎（2）,【臨床與病理】青少年至中年均可發(fā)病，5～15歲及骨骺愈合后是發(fā)病高峰男性

11、居多，單發(fā)病變多見多數(shù)有受累關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,三、剝脫性骨軟骨炎（3）,【臨床與病理】組織學(xué)顯示關(guān)節(jié)軟骨或與其部分關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝脫碎裂骨質(zhì)可以形成游離體軟骨下骨呈缺血性壞死改變伴修復(fù),三、剝脫性骨軟骨炎（4）,【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：好發(fā)于股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面等特征性表現(xiàn)為剝脫小骨塊密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下對(duì)應(yīng)部位明顯硬化,三、剝脫性骨軟骨炎（5）,【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI

12、：可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的病灶病灶在T1WI呈低信號(hào)，少數(shù)呈等信號(hào)，其它序列呈高、等、低多種信號(hào)改變,,剝脫性骨軟骨炎（圖）,三、剝脫性骨軟骨炎（6）,【診斷與鑒別診斷】根據(jù)發(fā)病部位和影像學(xué)表現(xiàn)易于診斷需與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別,四、骨梗死（1）（bone infarction),發(fā)生于干骺端的骨缺血性壞死病因有減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血等所致骨內(nèi)血管氣栓、血栓、痙攣、壓迫和狹窄,四、骨梗死（2）,【臨床與病理】急性骨梗死出現(xiàn)患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛

13、，活動(dòng)障礙慢性者患肢酸痛、軟弱無力，伴一定程度活動(dòng)受限有些患者無癥狀,四、骨梗死（3）,【臨床與病理】最多見于股骨上部，其次肱骨上部、脛腓骨骨干及肱骨和橈骨下端單發(fā)或多發(fā)可雙側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱,四、骨梗死（4）,【影像學(xué)表現(xiàn)】X線： 囊狀及分葉狀透亮區(qū)、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生MRI ： 較早發(fā)現(xiàn)病變，骨梗死MRI表現(xiàn)同股骨頭缺血性壞死相似,骨梗死（平片圖）,骨梗死（MRI圖1）,骨梗死（MR