壞死性筋膜炎查房

1、肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis）,,患者：高朝平性別：男 年齡：54歲住院號：116394入院診斷：中醫(yī)：肛癰 西醫(yī)：肛周膿腫入院日期：2017-09-01,病例簡介,病例簡介,主 訴：肛旁腫痛3-4天現(xiàn)病史：患者于8月27日無明顯誘因下自覺肛門旁腫脹疼痛，逐漸

2、 加重，便后無物脫出，無出血，平素大便基本正常，日行 一次，無膿血。納谷可，夜寐安，二便尚調，舌質紅，苔 黃膩，脈滑數(shù)。測 T 36.3℃ P 60次/分 R18次/分 BP 110/64mmHg,既往史：有痔瘡手術史，有糖尿病史兩年余，自服二甲雙胍 1片 qd。個人史：生長于揚州，否認疫病接

3、觸史，無煙酒等不良嗜好。家族史：否認家族遺傳性疾病史過敏史：否認食物、藥物過敏史,病例簡介,?？茩z查：肛門外觀收縮欠平，肛門右側見一1*2*3cm大小腫塊，紅腫，有壓痛，波動感明顯，肛內未及異常新生物。相關輔助檢查：心電圖示：竇性心動過緩，約54次/分。09-01 體表包塊B超示：肛門右側緣包塊。09-05 腹部及陰囊B超示：肛管左前方皮下軟組織水腫增厚，陰囊根部 后方會陰部混合回聲包塊，陰囊壁水腫

4、。,病例簡介,9月8日膿分泌物細菌培養(yǎng)結果示：大腸埃希菌感染。9月16日術后病理示：（肛門及陰囊）病變符合壞死性筋膜炎。,病例簡介,治療,術前：肛腸科護理常規(guī)，二級護理，無渣飲食，予抗感染治療，監(jiān)測血糖。9月5日17：30在腰麻下擬行“陰囊切開引流術”，術中診斷為“壞死性筋膜炎”，改行“肛周膿腫切開引流術、壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術”。術后：術后予一級護理、病重、心電監(jiān)護、吸氧，予止血、抗感染、控制血糖、補液治療、皮管引流

5、，術中留置尿管（09-16號拔除），甘精胰島素皮下注射調整血糖，中藥敷藥預防靜脈炎，三黃湯會陰護理預防尿路感染，中藥清熱解毒、消腫止痛劑肛周熏洗，每日2-3次換藥，雙氧水、甲硝唑、慶大霉素、生理鹽水創(chuàng)面沖洗。,壞 死 性 筋 膜 炎?,肛周壞死性筋膜炎(PNF),定義,臨床表現(xiàn),治療原則,一種由多種細菌協(xié)同作用導致的嚴重、少見、快速進展的以肛周和會陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的爆發(fā)性感染性疾病。,從無明顯皮膚壞死的肛管直腸或生殖區(qū)疼痛，到感染

6、部位皮膚和軟組織的迅速壞死、蔓延, 最終導致全身膿毒血癥和多器官衰竭。延遲診斷與治療可能會導致生命危險。,早期外科切開引流, 徹底清除局部壞死組織, 應用大劑量廣譜抗生素為主。,解剖學,細菌學,,病因,,24%,19%,易感因素,,,,,,,,,,,,,,,酒精濫用,腫瘤,長期類固醇類藥物,放化療,克羅恩病,免疫抑制,糖尿病,感染機制,,細菌體在人體內產(chǎn)生膠原酶和肝素酶,,需氧菌誘導血小板聚集和補體沉積,,微血管血栓的形成、皮膚的壞死,

7、多種感染細菌的協(xié)同作用,厭氧菌產(chǎn)生肝素酶和膠原酶,,激活血管中血栓形成,,導致小血管中血栓形成，加快缺血和壞死的進展,鏈球菌和葡萄球菌產(chǎn)生透明質酸酶、鏈激酶和鏈道酶,使壞死和缺血組織部位的吞噬細胞的功能嚴重受損,,,導致感染壞死迅速發(fā)展,臨床表現(xiàn),臨床特征,,外陰部及肛周的不適或疼痛，伴有高熱、寒戰(zhàn),其他輔助檢查,,超聲檢查：早期 發(fā)現(xiàn)局部特征性表現(xiàn),診斷,,治療,關鍵在于早期診斷，及時治療,抗生素的

8、使用,監(jiān)測水、電解質、肝腎功能,重癥監(jiān)護病房,清創(chuàng)和引流,飲食指導,其他輔助治療,肛周膿腫致壞死性筋膜炎,肛周壞死性筋膜炎的感染途徑 （1）向后經(jīng)直腸后間隙； （2）向前經(jīng)會陰Colles筋膜，穿過尿生殖膈； （3）向上經(jīng)會陰Colles筋膜，通過腹股溝管或腹壁Scrapa 筋膜，蔓延至腹膜后間隙。,護理方面,,,,創(chuàng)面的觀察和護理,營養(yǎng)支持,疼痛的護理,心理護理,中醫(yī)辨證施治,熱毒濕盛,證見局部腫脹，瘡部疼

9、痛難忍，瘡周高度水腫發(fā)亮，迅速呈紫暗色，間有血泡，肌肉腐爛：切開創(chuàng)面，壞死筋膜色灰暗，膿似粉漿污水，氣味惡臭，膿液稀薄，混有氣泡滋出；伴壯熱頭痛，神昏譫語，氣促，煩躁不安，呃逆嘔吐。舌紅絳，苔少，脈弦數(shù)。治宜涼血解毒，清熱利濕。方用犀角地黃湯和黃連解毒湯加減。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。,證見初起惡寒發(fā)熱，患處局部腫脹疼痛,皮色紫紅成點狀，從中心點迅速向四周擴散，瘡頂色灰黑，切開后膿濁穢，味臭難聞，痛劇不止。舌紅苔黃膩，脈弦滑。

10、治宜清熱瀉火，解毒利濕。方用黃連解毒湯和萆薢化毒湯加減。,毒入營血,證見發(fā)熱畏寒、瘡部疼痛難忍、切開傷面壞死筋膜色灰暗、膿似粉漿污水、氣味惡臭、膿腐難脫或肉芽淡紅、膿水清稀、瘡面久不斂口，伴陰液不足表現(xiàn)。舌淡紅，苔薄白，脈濡細。治宜益氣養(yǎng)陰、和營解毒。組成：黃芪、人參、石斛、玄參、丹參、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。,氣陰兩虛,壞死性筋膜炎主要并發(fā)癥的預防及護理,,,,,,感染中毒性休克的觀察與護理,,,,,,

11、糖尿病酮癥酸中毒的觀察與護理,,,,,,,密切觀察,糾正電解質紊亂,抗休克,,,,,物理或藥物降溫,記24h出入量,,,,糾正低鉀血癥和酸堿失衡,胰島素治療,補液,會陰部壞死性筋膜炎合并癥的護理措施,護理問題,術前：P1：疼痛：與肛周膿腫有關：表現(xiàn)為肛門腫脹疼痛 P2：體溫過高：與細菌感染存在有關：表現(xiàn)為體溫39℃P3：高血糖：與患有糖尿病和肛周感染有關：表現(xiàn)為血糖16.76mmol/LP4：焦慮：與擔心手術和預后有關 P

12、5：知識缺乏：與缺乏有關疾病、手術、飲食等方面的信息有關,P1：疼痛：與肛周膿腫有關：表現(xiàn)為肛門腫脹疼痛I1: 1. 評估患者入院時肛門腫脹疼痛，VAS評分為4分?；颊哂谌朐汉蟮? 天自訴陰囊部疼痛不適，VAS評分為2分，觀察陰囊紅腫，局部皮 溫升高，有觸痛。 2. 教會病人放松的技巧，如與家屬聊天，聽舒緩音樂等，以轉移其對 疼痛的注意力。

13、 3. 保持病房環(huán)境安靜、舒適、安全，各種操作集中進行，減少不良刺 激。 4. 經(jīng)常與患者溝通疏導不良情緒，積極配合治療安心養(yǎng)病。指導患者 家屬多陪護，給予情感支持。01：患者仍訴疼痛，VAS評分為4分。,護理問題,P2：體溫過高：與細菌感染存在有關：表現(xiàn)為體溫39℃I2： 1. 評估患者發(fā)熱39℃，脈搏102次/分，偶有少量汗出。查血常規(guī)示白細

14、 胞19.45*10'9/L↑，中性粒細胞17.3*10'9/L↑，中性粒細胞百分比 88.9%↑，淋巴細胞百分比6.3%↓。 2. 遵醫(yī)囑使用藥物賴氨匹林靜脈滴注降溫，觀察用藥的反應。 3. 監(jiān)測體溫每4小時1次，觀察患者肛周皮膚有無破潰、壞死，局部腫脹有 無擴大，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 4. 保持

15、病房環(huán)境安靜、舒適、安全，減少不良刺激，每日開窗通風兩次， 每次30分鐘。 5. 指導患者多飲水，每日至少1500ml，飲食宜清淡易消化之品，忌生冷、 辛辣刺激之品。 6. 協(xié)助患者及時更換汗?jié)褚挛?，每日溫水擦?次。 O2： 患者術前持續(xù)發(fā)熱。,護理問題,P3：高血糖：與患有糖尿病和肛周膿腫有關：表現(xiàn)為血糖16.76mmol/L

16、I3：1. 密切觀察血糖變化，遵醫(yī)囑測早晚餐前+早餐后2小時血糖。 2. 遵醫(yī)囑停用二甲雙胍改為甘精胰島素12u每晚皮下注射。 3. 做好飲食和活動指導： 活動指導：餐后30分鐘適當活動，可在病房內上下樓梯、散步等。 飲食指導：指導患者飲食宜清淡易消化，控制總熱量，根據(jù)患者性 別、體力活動量、體重計算所屬所需熱

17、量1675kcal/天， 其中碳水化合物攝入在1005kcal/天（251g/天），蛋白 質攝入量約251kcal/天（63g/天），脂肪攝入總量不超 過419kcal/天（47g/天）。,護理問題,告知患者食品分為谷類、奶類、肉類、脂肪、水果和蔬萊共六類。指

18、導患者根據(jù)不同熱量交換份內容制定食譜。指導患者避免進食高熱量、 高膽固醇油煎油炸食物，指導患者避免進食各種單糖、雙糖類食物 （如哈密瓜、蛋糕等含糖的點心），可適當進食蕎麥面、二合面等。O3：術前血糖控制不佳，餐前血糖控制在14.5-16.76mmol/l。,護理問題,P4：焦慮：與擔心手術有關：表現(xiàn)為情緒低落，入睡難，夜間易醒等I4: 1. 根據(jù)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估為7分，屬輕度焦慮。

19、 2. 熱情接待病人，介紹環(huán)境和制度，責任醫(yī)護人員。 3. 經(jīng)常與病人和家屬交談，傾聽患者的主訴，消除顧慮，與病人及家屬形 成良好的護患關系。 4. 用委婉親切的語言回答病人的各種問題，解釋疾病的性質、有關檢查、 治療和手術的目的、方法、意義。 5. 避免不良刺激，保持室內安靜和舒適。 6. 介紹醫(yī)院的技術力量和設備，給予患者信心

20、。 7. 鼓勵家人陪伴，給予信心。O4： 患者于09月05手術，情緒穩(wěn)定，對手術有信心。HAMA評分為4分。,護理問題,P5：知識缺乏：與缺乏有關疾病、手術、飲食等方面的信息有關I5：1. 評估患者對疾病知識和手術相關知識不了解。 2. 向患者講解有關疾病的知識，檢查目的，手術方式、術前準備的意義， 術后的注意事項等。 3. 講解麻醉方式及術后體位指導，視覺模擬評分法(VAS

21、)疼痛宣教，教會 患者能自我評價疼痛指數(shù)。 4. 向病人講解有關糖尿病飲食知識、本病與糖尿病的關系，控制血糖的 重要性。 5. 向患者介紹手術成功案例，增加患者信心。O5：患者了解有關疾病的知識、檢查、術后的活動及飲食知識等。,護理問題,術后：P1：疼痛：與手術和換藥有關：表現(xiàn)為肛門創(chuàng)面疼痛P2：排尿型態(tài)的改變：與術后留置尿管有關：患者留置尿管P3：自理缺陷：與創(chuàng)

22、面大，活動受限有關：Barthel評分為60分P4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與所患疾病能量消耗大有關：表現(xiàn)為總蛋 白49.1g/L 白蛋白27.4g/LP5：知識缺乏：與缺乏相關術后康復知識有關P6：有引流失效的危險：與皮管引流扭曲、堵塞有關P7：有感染的危險：與手術創(chuàng)面大、導管放置、血糖高有關P8：潛在并發(fā)癥：膿毒血癥、酮癥酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭,護理問題,P1：疼痛：與手術及換藥有關：表現(xiàn)為

23、肛門創(chuàng)面疼痛I1：1. 評估患者肛周墜脹疼痛不適，VAS評分為3分。 2. 向病人解釋術后切口疼痛的原因及持續(xù)時間。 3. 指導病人運用放松療法，以分散注意力，臥床休息以側臥位為主， 避免壓迫創(chuàng)面。 4. 每次換藥前，做好患者疼痛評估，遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)生換藥時，動作 輕柔，避免牽拉皮管引流，減少疼痛刺激。,護理問題,5. 在換藥過程中，注意觀察病情，重視患者對疼痛

24、的反應，允許患者發(fā) 出疼痛信號，及時采取措施，減輕疼痛，加強溝通，增強患者戰(zhàn)勝疾 病的信心。6. 鼓勵家屬多陪伴，避免不良情緒帶給患者。7. 護理操作集中進行，操作輕柔，避免刺激 。 O1：患者訴疼痛尚能忍受，未使用止痛藥。,護理問題,P2：排尿型態(tài)的改變：與術后留置尿管有關：患者留置尿管I2：1. 保持引流管通暢在位，妥善固定引流袋，翻身活動時勿牽拉、扭曲、 折疊尿管，保持引流管通暢在位

25、，下床活動時引流管開口低于恥骨 聯(lián)合面。 2. 遵醫(yī)囑予中藥三黃湯會陰護理每日2次。 3. 每周兩次更換引流袋，更換尿袋時注意無菌操作。 4. 每2小時夾閉引流管，促進膀胱功能的恢復。 5. 指導患者可多飲水，以達到?jīng)_洗尿路目的，防止感染。O2：患者09月16日拔除尿管后，自解小便，排尿順暢，無尿路感染癥狀。,護理問題,P3：自理缺陷：與創(chuàng)面大，活動受限有關：Bart

26、hel評分為60分I3：1. 給予細致、周到的生活護理，滿足基本生活需要。 2. 識別環(huán)境或活動時的不安全因素，盡可能去除受傷的危險因素，傾 聽病人的感受。 3. 保持床單位清潔、干燥、舒適，體位舒適。 4. 將患者常用物品擺放在床頭能及部位，經(jīng)常鼓勵與支持病人，指導 患者完成力所能及事情，如床邊刷牙、洗臉、進食等。O3：患者住院期間能滿足生活所需，于9月2

27、1日患者生活基本自理， Barthel評分為90分,護理問題,P4：營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與所患疾病能量消耗大有關：表現(xiàn)為總蛋白 49.1g/L 白蛋白27.4g/LI4: 1. 予糖尿病飲食指導，指導患者控制總熱量，所需熱量為1500kcal/天，其中碳 水化合物攝入在900kcal/天，蛋白質攝入量不應超過225kcal/天，脂肪攝入 總量不超

28、過375kcal/天，并觀察進食情況，指導患者根據(jù)食品交換分法根據(jù) 不同熱量交換份內容制定食譜。嚴格定量進食，出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜 的攝入，可吃碳水化合物含量小于4%的蔬菜：如油菜、大白菜、芹菜等，在 總熱量保持不變的情況下，保持飲食平衡。嚴格限制各種甜食，忌食油煎油 炸食物，予增加優(yōu)質蛋白攝入，如魚、蝦等，每日進食2兩瘦肉。 2.

29、積極治療原發(fā)病，控制感染，減少熱量消耗。O4：9月16日復查總蛋白63.2g/L 白蛋白37.1g/L。,護理問題,P5：知識缺乏：與缺乏相關術后康復知識有關I5： 1. 評估患者不了解術后康復相關知識。 2. 講解術后盡早活動的重要性，指導患者循序漸進下床活動，協(xié)助 患者至換藥室換藥。 3. 行糖尿病飲食指導宣教，講解糖尿病對切口愈合的影響，指導患 者積

30、極配合治療，控制血糖。 4.指導患者結扎線脫落后行肛門收縮運動。O5： 09月10日患者對飲食、活動等注意事項已經(jīng)掌握。,護理問題,P6：有引流失效的危險：與皮管引流扭曲、堵塞等可能存在有關I6：1. 告知患者皮管引流的目的及注意事項。 2. 保持引流通暢，避免皮管引流堵塞，指導患者床上翻身活動，每2 小時改變體位。 3. 觀察敷料滲液情況和傷口疼痛情況，有異常及時匯報醫(yī)生

31、。 4. 協(xié)助醫(yī)生切口換藥，更換堵塞皮管引流。 5. 及時更換創(chuàng)面墊單，保持床單元的情況。O6：觀察患者肛周皮膚無壞死、潰爛，皮管引流09月26日拔除。,護理問題,P7：有感染的危險：與手術創(chuàng)面大、導管放置、血糖高有關I7：1. 手術第三天查血常規(guī)：白細胞11.98*10'9/L↑，中性粒細胞 9.76*10'9/L↑，中性粒細胞百分比81.5%↑，淋巴細胞百分比6.3%

32、↓。 09月07日測體溫38.2℃。 2. 觀察患者創(chuàng)面有無紅腫熱痛，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 3. 與病人接觸前后加強手衛(wèi)生，各種治療嚴格執(zhí)行無菌操作。 5. 保持皮管引流通暢在位，協(xié)助醫(yī)生更換堵塞皮管引流。 6. 室內保持空氣新鮮，每日通風換氣2次，每次15－30分鐘。 7. 遵醫(yī)囑使用奧硝唑、頭孢類抗生素，合理安排輸液順序，并觀察藥 物

33、療效和副作用。,護理問題,I7：8. 監(jiān)測血糖早晚餐前加早餐后2小時，重組甘精胰島素12u皮下注射。 9. 09月14日遵醫(yī)囑予紅外線照射會陰、臀部每日1次。 10.協(xié)助醫(yī)生每日2-3次換藥，雙氧水、甲硝唑、慶大霉素、生理鹽水、 康復新沖洗傷口，防止感染。 11. 及時更換潮濕墊單，保持敷料干燥在位。 12. 做好尿管相關護理，更換尿袋時注意無菌操作，防止感染。O7：

34、9月9日查白細胞7.5*10'9/L，中性粒細胞4.99*10'9/L，中性粒細胞百分比66.6%，淋巴細胞百分比21.6%，09月15日體溫正常，切口無紅腫、疼痛。,護理問題,P8：潛在并發(fā)癥：膿毒血癥、酮癥酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭 I8：1. 密切監(jiān)測生命體征、尿量、神志、血糖等變化，觀察創(chuàng)面滲液及分 泌物顏色、性狀、量變化；觀察創(chuàng)面周圍皮膚顏色無變黑、壞死；

35、 有無全身出現(xiàn)傾向。 2. 9月8日細菌培養(yǎng)及鑒定（膿分泌物）：大腸埃希菌感染，遵醫(yī)囑調 整用藥，改用敏感的頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。 3. 遵醫(yī)囑及時應用抗生素（奧硝唑、頭孢哌酮舒巴坦）治療，保持皮 管引流通暢有效； 4. 加強飲食營養(yǎng)，補充優(yōu)質蛋白，靜脈補充電解質等。 5. 加強糖尿病相關并發(fā)癥知識宣教及預防。O8：

36、患者無并發(fā)癥發(fā)生,護理問題,查房提問,1.壞死性筋膜炎術后傷口大、創(chuàng)面深、滲出多，護士如何做 好創(chuàng)面的護理？2.壞死性筋膜炎患者術后常見并發(fā)癥的觀察與護理？3.糖尿病為什么容易引發(fā)感染壞死性筋膜炎？,預防,根據(jù)會陰部急性壞死性筋膜炎最常見的發(fā)病原因,有針對性地做好預防, 是醫(yī)療護理工作中的重要內容。會陰部急性壞死性筋膜炎最常見的發(fā)病原因是損傷。損傷后發(fā)生本病需兩個條件, 一是特異性細菌;二是慢性消耗性疾病。致病菌大多為溶血性鏈

37、球菌, 凝固酶陽性的葡萄球菌及腸道內的細菌，常見革蘭式陰性厭氧桿菌、大腸埃希氏菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、梭狀變形桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等, 且多為厭氧菌及需氧菌混合性感染。因此, 預防的重點是 防止感染。,預防,,,,,,防止濫用侵入性診療手段,,,,,,避免醫(yī)源性感染發(fā)生,,,,,,特殊人群保健,會陰部急性壞死性筋膜炎多發(fā)生在結腸、直腸手術或會陰部術后, 最多見于得不到及時引流或引流不徹底的患者。由此可見, 肛腸手術、

38、特別是肛周膿腫術后患者、合并糖尿病以及老年患者合并動脈硬化時、惡性腫瘤放療、化療及免疫抑制者是本病的高危人群或特殊人群, 需做好預防保健。,特殊人群保健,,,,,注意男性青壯年的自我保健,盡可能避免損傷,增強患者抗感染能力,積極控制原發(fā)病,患者自我健康管理,,術前,1,,2,,3,,4,,全面報告病情,選擇合適?？漆t(yī)院,急診病例,急診到醫(yī)院，進食、水,患者自我健康管理,1,,2,,3,,4,,5,,堅持換藥至傷口愈合,早期下床活動,加強