壞死性筋膜炎necrotizingfasciitis

1、Necrotizing Fasciitis,壞死性筋膜炎,匯報人：李冠煒,壞死性筋膜炎的發(fā)現(xiàn)歷史,公元前第5世紀“丹毒”的一種并發(fā)癥,希波克拉底,18世紀晚期英國海軍醫(yī)生首先對這種疾病進行了詳細描述19世紀中期醫(yī)院壞疽蝕瘡1871年，陸軍醫(yī)師Joseph最早在美國對該病進行描述,1924年，Meleney醫(yī)生詳細描述了北京一家醫(yī)院爆發(fā)的醫(yī)院壞疽，并將其命名為“溶血性鏈球菌壞疽”1952年，Wilson教授提出了“壞死性筋膜

2、炎”這一名稱,定義,壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)是一種罕見的、威脅生命的、進行性的、感染性疾病，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散?？稍诶奂暗难軆?nèi)形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有膿毒癥。不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。,定義,,發(fā)病部位,—上肢（10%-48%）—下肢（28%）—會陰部（Fournier壞疽，21%）—軀干（18%）—頭頸（5%）,NF分型及病因,,,NF分型及病

3、因,,NF分型及病因,死亡率30%-50%，24h后確診死亡率接近100%,,NF分型及病因,,風險因素和誘發(fā)事件,流行病學,—據(jù)報道，美國的NF發(fā)病率為0.4/100,000，而歐洲的1/100,000—NF的發(fā)病率隨著年齡上升，超過80歲發(fā)病率達到12/100,000—NF的男女性發(fā)病率比為1:1~3:1，男性可能偏高，可能是由于Fournier壞疽多見于男性的緣故—NF的發(fā)病存在季節(jié)波動，多見于1月-4月—兒童發(fā)病率較低（

4、0.08/100,000），但死亡率更高,病理生理機制,關于第一種類型的NF，目前猜測多種細菌可以協(xié)同增殖，共同促進感染擴散，但相關的研究缺乏而第二種類型的NF，獲得的關注最多，相關的研究也最深入,“食肉菌-GAS”→第二型壞死性筋膜炎,“食肉菌-GAS”,鏈球菌,—界：細菌界—門：厚壁菌門—綱：芽孢桿菌綱—目：乳桿菌目—科：鏈球菌科—屬：鏈球菌屬,革蘭陽性，球形或卵圓形，直徑0.6～1.0μm，呈鏈狀排列，短者4～8個細菌

5、組成，長者有20～30個細菌組成。無芽胞，無鞭毛，有菌毛樣結(jié)構(gòu)，需氧或兼性厭氧。,,鏈球菌,食肉菌—A組乙型（β型）溶血性鏈球菌，又稱化膿性鏈球菌,侵襲力強，可產(chǎn)生多種侵襲性酶和外毒素,M蛋白，是鏈球菌細胞壁中的蛋白質(zhì)組份，具有抗吞噬和抗吞噬細胞內(nèi)的殺菌作用。純化的M蛋白能使纖維蛋白原沉淀，凝集血小板，白細胞，溶解多形核細胞，并抑制毛細血管中的細胞的移動；脂磷壁酸；F蛋白；透明質(zhì)酸酶；鏈激酶，又稱鏈球菌溶纖維蛋白酶；鏈道酶，

6、又稱脫氧核糖核酸酶；鏈球菌溶血素，主要有“O”和“S”兩種；致熱外毒素（SPE），又稱紅疹毒素或猩紅熱毒素,,GAS分型,鏈球菌抗原類型核蛋白抗原（p抗原）：無特異性，各種鏈球菌均相同，與葡萄球菌有交叉糖抗原（c抗原）：組特異性抗原。根據(jù)細菌壁多糖進行區(qū)分（Lancefield分組），可將鏈球菌分為20組。對人致病的90%都是A組表面抗原：型特異性抗原。根據(jù)細菌壁蛋白質(zhì)進行分區(qū)，有M、T、R、S四種,GAS分型,傳統(tǒng)分型（血清

7、學分型）：M分型、T分型、OF分型常規(guī)分型（基因測序）：根據(jù)編碼M蛋白的EMM基因序列5‘末端高變區(qū)核苷酸序列特異性進行分型，目前已鑒別出200余種類型,Clinical Features,Noninvasive disease：鏈球菌性喉炎，膿皰病Invasive disease：壞死性筋膜炎（NF）、鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）、蜂窩組織炎、菌血癥、肺炎、產(chǎn)后膿毒病Nonsuppurative sequelae：急性風

8、濕熱、鏈球菌感染后腎小球腎炎,Incidence,美國每年發(fā)生Invasive disease 9000-11500例 （3.2-3.9/100,000），其中NF及STSS各占比6%-7% (0.19-0.27/100,000),Sequelae,Invasive disease 的死亡率為10%-15%，其中NF的死亡率為25%，STSS的死亡率為40%。NF還能導致截肢，而STSS還可以導致多器官衰竭,Trends,從世界范圍看，

9、二十世紀八十年代到九十年代，NF和STSS的發(fā)生率升高疾病嚴重度升高伴隨著M-1和M-3型檢出率的升高過去15年間，美國Invasive disease的發(fā)生率基本穩(wěn)定,,美國10個州,33,066,757個公民,美國10個州,33,066,757個公民,美國10個州,33,066,757個公民,GAS→NF的病理生理機制,細菌因素,1,宿主因素,2,,細菌因素（免疫逃避）,蛋白酶、透明質(zhì)酸酶對ECM的消化作用強烈的炎癥反應細菌

10、增殖堵塞局部血管和淋巴管，造成組織缺血壞死和免疫功能損傷,,細菌因素（組織損傷）,宿主因素,NF病人和健康人可以檢出完全一樣的GAS，因此除了合并癥之外，個體的基因表型或許可以影響疾病的發(fā)展人白細胞抗原HLA基因單倍型和鏈球菌SAg高反應性有關，和嚴重侵襲性GAS的發(fā)展同樣相關免疫反應機體抗GAS相關分子的急性期抗體水平低，易誘發(fā)嚴重侵襲性感染基礎疾病如糖尿病、腫瘤等的疾病過程和治療可以降低機體免疫力或者導致血管損傷及血流動力