急性壞死性胰腺炎護(hù)理查房

1、,,,討論目的,,隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展和整體護(hù)理模式的推廣，護(hù)理內(nèi)涵發(fā)生了巨大的變化。目前，很多患者合并癥多，夾雜癥多，當(dāng)病人出現(xiàn)非本?？频膯?wèn)題，護(hù)理效果往往得不到最佳的保證，為遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的準(zhǔn)則，開展疑難病例討論，從而提高護(hù)理水平。,,,病歷簡(jiǎn)介,患者 段輝榮性別 男年齡 71歲診斷： 1.急性壞死性胰腺炎 2. ARDS 3.肺部感染 4.低血容量性休克

2、 5.代謝性酸中毒 6.低蛋白血癥 7.肝功能損害 8.腎功能損害 9.電解質(zhì)代謝紊亂職業(yè) 退休人員入院時(shí)間 2015年2月3日,,,病歷簡(jiǎn)介,病史：患者因“腹痛、腹脹、納差2天，發(fā)現(xiàn)肢體無(wú)力3+小時(shí)”，于2015-2-3 14:55收入我院神內(nèi)科，因考慮急腹癥于2015-2-3 16:10轉(zhuǎn)入普外科治療，腹部CT提示：急性胰腺炎，于2015-2

3、-3 18:43轉(zhuǎn)入我科。經(jīng)我科的治療和護(hù)理，患者病情惡化，于2015-2-9 16:54轉(zhuǎn)ICU治療。,個(gè)人史:出生生長(zhǎng)于原籍，無(wú)疫區(qū)居住生活史，抽煙40年，每天一包，飲酒250g/天，約20余年，近10年來(lái)患者進(jìn)食不規(guī)律，無(wú)精神創(chuàng)傷及冶游史。,,家族史：否認(rèn)家族遺傳病史，父母已身故，死因不詳。,病歷簡(jiǎn)介,婚育史：適齡婚育，育有2個(gè)子女，配偶子女均健康。,心理社會(huì)評(píng)估：患者性格比較古怪，較固執(zhí)，遵醫(yī)行為差。家庭經(jīng)濟(jì)條件可，此次住院

4、由子女及護(hù)工輪流照顧?；颊呒覍賹?duì)疾病知識(shí)有一定的了解，對(duì)于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員；但患者欠配合，曾多次自行拔除胃管。,,,病歷簡(jiǎn)介,,2015-2-3 入科查體：T：38.2℃ P：105次/分 R ：24次/分 Bp：70/50 mmHg,指氧飽和度:79%,患者神志清楚，精神極差，四肢末端發(fā)紺，皮溫低，結(jié)膜蒼白，皮膚及鞏膜無(wú)黃染；腹部膨隆，呈板狀，全腹部均壓痛及反跳痛，以上腹部為甚，未捫及明顯包塊，雙下肢

5、輕度凹陷性水腫。治療和護(hù)理：遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，中心供氧，心電監(jiān)測(cè)，禁水禁食，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿。建立靜脈雙通道擴(kuò)充血容量,糾正休克后予以抗炎、護(hù)胃、抑酶、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。,,,病歷簡(jiǎn)介,,2015-2-4 11:00T：38.4℃ P ：134次/分 R： 24次/分 Bp：142/94 mmHg,指氧飽和度:96%, 肢端尚溫暖，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹

6、部膨隆，無(wú)淺靜脈怒張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（+）?；颊咭归g一直煩躁不安，曾2次自行拔出胃管，自行拔除留置針1次，要求抽煙，不配合治療。醫(yī)護(hù)人員予以心理護(hù)理后，患者仍然不配合，予以保護(hù)性約束。繼續(xù)以上治療和護(hù)理，同時(shí)遵醫(yī)囑行氣壓治療Bid，大黃水胃管注入Tid。,,,病歷簡(jiǎn)介,,2015-2-5 09:15T：37.6℃ P：130次/分 R ：32次/分

7、 Bp：149/89 mmHg 指氧飽和度：96%。神志清楚，，呼吸急促，訴腹痛、腹脹較前稍緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱、黃疸，大便稀，量少；小便1400ml，色黃。胃管無(wú)胃液引出。肢端尚溫暖，雙肺聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（+）。繼續(xù)維持以上治療和護(hù)理，在醫(yī)護(hù)人員陪同下，急行腹部增強(qiáng)CT及肺部CT檢查，以了解胰腺炎癥、腹水情況及肺部情況。,,,病

8、歷簡(jiǎn)介,,2015-2-5 13:16患者行腹腔穿刺放腹水治療，腹水引流通暢，呈褐色，微渾濁，未見糞便樣物質(zhì)及鮮血，固定妥善后，留標(biāo)本送檢，急查腹水常規(guī)，生化，淀粉酶及細(xì)菌培養(yǎng)。,,,病歷簡(jiǎn)介,,2015-2-6 09:44T：36.8℃ P：120次/分 R： 23次/分 Bp：140/88 mmHg 指氧飽和度：95%。患者嗜睡，自訴腹痛及腹脹有緩解，間斷咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣

9、促，無(wú)畏寒發(fā)熱。大便未解，24小時(shí)尿量：1600ml。胃管引出少許黃色胃液，粘稠狀。腹腔引流管引出約150ml褐色液體。雙肺底聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（+），治療同前，當(dāng)日遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白10g，并遵醫(yī)囑行霧化吸入2次/日及機(jī)械輔助排痰治療2次/日；同時(shí)鼓勵(lì)患者咳痰。,,,病歷簡(jiǎn)介,,2015-2-7 10:04T：37.8℃ P：1

10、26次/分 R： 25次/分 Bp：144/84 mmHg 指氧飽和度：97%?；颊呤人加袩┰?，低熱，無(wú)畏寒及寒戰(zhàn)，訴腹痛及腹脹明顯，間斷咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱。大便未解，24小時(shí)尿量：3900ml。雙肺底聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約200ml,胃管幾乎無(wú)液體引出

11、，予以重置后，仍然未見液體引出。治療同前，繼續(xù)輸入人血白蛋白10g。,,,病歷簡(jiǎn)介,,2015-2-8 10:40T：36.8℃ P：125次/分 R： 23次/分 Bp：185/101 mmHg 指氧飽和度：95%。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱。大便未解，24小時(shí)尿量：3520ml。雙肺聞及濕啰音，右肺更明顯；腹部膨隆，全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，

12、腸鳴音1-2次/分，移動(dòng)性濁音（+-），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約100ml,胃管幾乎無(wú)液體引出，予以重置后，仍然未見液體引出。治療同前。,,,病歷簡(jiǎn)介,,2015-2-9 10:30T：36.6℃ P：118次/分 R： 36次/分 Bp：142/86 mmHg 指氧飽和度：80%左右?；颊呤人癫?，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，雙肺聞及濕啰音，右肺更明顯；

13、遵醫(yī)囑面罩吸氧，指氧飽和度可維持在95%左右。腹部膨隆，全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音（+-），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約60ml,胃管幾乎無(wú)液體引出，大便3次，量少。小便3150ml。治療同前。急查腹部、胸部CT提示1：胰腺周圍滲液較前增多。2：肺炎，右肺上葉為著，雙側(cè)胸水，左側(cè)稍著。3：肝囊腫?；颊卟∏檫M(jìn)行性加重，于14:55請(qǐng)ICU會(huì)診，考慮重癥胰腺炎，MODS，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。,,,輔助檢查,相關(guān)檢查：

14、2015-2-3 CT提示：1、急性胰腺炎2、腹水3、雙側(cè)胸腔少量積液,,相關(guān)檢查：2015-2-5 增強(qiáng)CT提示：1、重癥壞死型胰腺炎2、胸、腹腔大量積液3、雙下肺少量炎癥，左側(cè)下肺萎陷不張4、腸管反應(yīng)性積液擴(kuò)張5、左腎小囊腫,輔助檢查,,相關(guān)檢查：2015-2-9 胸部及腹部CT提示：1、急性壞死型胰腺炎治療后復(fù)查，胰周滲液較前片增多2、肝囊腫3、肺炎，右肺上葉為著；雙側(cè)胸水，左側(cè)稍著。,輔助檢查,

15、,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-3 血常規(guī)：WBC:18.7.6×109/L中性粒細(xì)胞百分比：82.3%CPR: >200mg/L (0-10)血?dú)夥治觯喝樗猁}：3.2mmol/L (1.0-1.7)血淀粉酶：1343U/L (<100)尿淀粉酶：3893U/L (<450),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-4 血常規(guī)：WBC:20.6

16、×109/L中性粒細(xì)胞百分比：88.2%血?dú)夥治觯篜H:7.258氧分壓:9.06KPa (10.6-13.3)二氧化碳分壓:4.64KPa (4.65-5.99)乳酸鹽：2.2mmol/L (1.0-1.7),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-4 肝功提示:總蛋白:48.6 g/L (65-85)白蛋白:28.5g/L (40-55)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:21U/L (9-50)谷草轉(zhuǎn)氨酶:

17、 83U/L (15-40)乳酸脫氫酶:560U/L (135-225)總膽紅素:22.7∪mol/L (<20)直接膽紅素：11.7∪mol/L (<10)間接膽紅素：11.0∪mol/L (<12),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-4 腎功提示:肌酐:272∪mol/L (30-104)尿素：12.9∪mol/L (1.7-8.3)尿酸：592∪mol/L (202-42

18、0)電解質(zhì)：鉀 3.6mmol/L (3.5-5.5) 鈉 136.4mmol/L (135-145) 氯 96.4 (99-110) 鈣 1.93 (2.25-2.75),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-5 腹水生化:乳酸脫氫酶:1677 U/L (135-225)總蛋白：27.6g/L (65-85

19、)血淀粉酶：352U/L尿淀粉酶：2031 U/L血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞百分比：84.9%CRP >200mg/L (0-10),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-5 血?dú)夥治觯篜H:7.419氧分壓:9.37KPa (10.6-13.3)二氧化碳分壓:3.96KPa (4.65-5.99)標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽：20.4mmol/L ( 21-24 )實(shí)際碳酸鹽：18.8mmol/L

20、(21-28)二氧化碳總量：19.7mmol/L (24-32)動(dòng)脈氧含量： 12.04 VOL% (15-24) 乳酸鹽：<1.0mmol/L (1.0-1.7),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-5 腎功提示:肌酐:160∪mol/L (30-104)尿素：13.3∪mol/L (1.7-8.3)電解質(zhì)：鉀 3.7mmol/L (3.5-5.5)

21、 鈉 140mmol/L (135-145) 氯 108.5 (99-110) 鈣 1.57 (2.25-2.75),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-5 肝功提示:總蛋白:39.1 g/L (65-85)白蛋白:20.5g/L (40-55)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:14U/L (9-50)谷草轉(zhuǎn)氨酶: 61U/L (15-40)乳酸脫氫酶:516U

22、/L (135-225)總膽紅素:11∪mol/L (<20)直接膽紅素：7.5∪mol/L (<10)間接膽紅素：3.5∪mol/L (<12),,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-5 凝血功+D-二聚體檢查提示:活化部分凝血活酶時(shí)間：43.0秒 （20.0-40.0）纖維蛋白原：5.08g/L (2.0-4.0)D-二聚體：12630 ∪g/L (0-1000)

23、,,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-7 肝功提示:總蛋白:43.6 g/L (65-85)白蛋白:24.2g/L (40-55)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:11U/L (9-50)谷草轉(zhuǎn)氨酶: 48U/L (15-40)乳酸脫氫酶:599U/L (135-225)總膽紅素:8.5∪mol/L (<20)直接膽紅素：6.3∪mol/L (<10)間接膽紅素：2.2∪mol/L (<12),,,輔助檢

24、查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-7 腎功提示:肌酐:129∪mol/L (30-104)尿素：13.4∪mol/L (1.7-8.3)電解質(zhì)：鉀 3.6mmol/L (3.5-5.5) 鈉 143.6mmol/L (135-145) 氯 108.2 (99-110) 鈣 1.83 (2.25-2.75),,,輔助

25、檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-2-7血淀粉酶：217U/L尿淀粉酶：1426 U/L血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞百分比：80.6%WBC:5.46×109/LCRP >200mg/L (0-10),,,護(hù)理問(wèn)題,1、體液不足：與禁食、休克有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量：與禁食、胃腸減壓、炎性滲出、機(jī)體消耗大有關(guān)3、疼痛：與胰腺及周圍組織發(fā)炎有關(guān)4、清理呼吸道無(wú)效：與雙側(cè)肺炎及患者因上腹部劇烈疼

26、痛，懼怕咳嗽引起疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者煩躁不安，及低蛋白有關(guān)6、體溫升高：與感染及壞死組織吸收有關(guān),,,護(hù)理措施,1、體液不足（1）搶救休克，快速建立靜脈雙通道擴(kuò)充血容量，在靜脈無(wú)法穿刺成功的情況下，迅速通知醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管，以保證液體的快速輸入。（2）嚴(yán)密觀察生命體征：血壓、脈搏、呼吸、尿量及皮膚彈性、末梢循環(huán)等變化。預(yù)期目標(biāo)：患者肢端溫暖，生命體征平穩(wěn)，尿量維持在30ml/小時(shí)以上。,,,護(hù)理措施,2

27、、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量 靜脈補(bǔ)充患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整靜脈補(bǔ)液。預(yù)期目標(biāo)：患者獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，無(wú)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),,,護(hù)理措施,3、疼痛（1）患者絕對(duì)臥床休息，取曲膝側(cè)臥位。（2）讓患者家屬陪伴患者，多與患者交談，或是聽音樂(lè)等，以分散患者注意力，以減輕疼痛。（3）給予止疼劑，如杜冷丁，阿托品。但禁用嗎啡，以免Oddi括約肌收縮而加重疼痛。 預(yù)期目標(biāo)