【膽知識(shí)】急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房精選版

1、,2019.12.26,急性膽源性胰腺炎護(hù)理查房 （Nursing rounds of acute biliary pancreatitis）,,,,內(nèi)容介紹（Content introduction）,病史匯報(bào)護(hù)理體檢疾病相關(guān)知識(shí)介紹護(hù)理診斷與措施新進(jìn)展,病史(Medical history),2010年12月20日因“上腹痛伴惡心嘔吐4天”入院。于4天前進(jìn)食大量油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，

2、呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無肛門排氣，排便停止，12-17我院急診血常規(guī)：WBC14.4×109/L，N 73%，腹部彩超：餐后膽囊。給予對(duì)癥治療（胃復(fù)安、奈替米星、氟羅沙星、山莨菪堿），12-18右上腹痛減輕，仍有惡心嘔吐，劍突下及左中腹部脹痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液，因患者拒絕住院，門診予以禁食等對(duì)癥治療（奧西康、泛生舒復(fù)、左克）2天患者仍有腹痛

3、，伴頻繁嘔吐清水，伴乏力頭昏，12-20再次復(fù)查尿淀粉酶：1379U/L，擬“急性胰腺炎”收住入院。,查體(Check the body),入院查體： T：37.5℃ P：100次/分 R：20次/分 Bp130/80mmHg 劍突下及左中腹部 壓痛（+）腸鳴音5次/分。,胰腺解剖學(xué)(Anatomy),胰腺生理(Physiology),胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每

4、日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+　 主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。,胰腺生理(Physiology),2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液素、胰多

5、肽、血管活性物質(zhì)等。,定義 (definition),急性胰腺炎（acute pancreatitis）:是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP) :常伴膽道系統(tǒng)疾病，包括膽石癥、膽系感染或膽道蛔蟲等，這種因膽道疾病引起的急性胰腺炎稱之為急性膽源性胰腺炎。ABP占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%～50%，死亡率高達(dá)20%

6、～35%。,,,病因(cause),1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國(guó)常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）,,病因-膽石癥與膽道疾病,膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎

7、占急性胰腺炎的比例也在50%以上,膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲,,膽道內(nèi)壓力增高,,膽汁返流入胰管,Oddis括約肌痙攣,,發(fā)生機(jī)制（Occurrence mechanism）,胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤,,開口處的梗阻,,胰液排泄障礙,胰液外溢,,發(fā)生機(jī)制（Occurrence mechanism）,,酶原激活 自身消化,,各種致病因素,胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙 + 胰酶抑制減弱,胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì) 胰

8、蛋白酶 腸激酶 膽酸,胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A,淀粉酶釋放入血 脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出 血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡,血 尿淀粉↑低血鈣 腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克,,,急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖,,,,,,,臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）,癥狀：(symptoms),1.血清淀粉酶(serum-amylase)

9、：發(fā)病后3h內(nèi)升高， 24h達(dá)高峰，維持5d.左右；>5000U/L（Somogyi法） 有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶(urinary amylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W; >3000U/L有診斷價(jià)值。,臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）,體征：(signs),(1)腹部壓痛和腹肌緊張：多數(shù)患者腹部壓痛以上腹部為主腹肌多緊張但其程度不如胃腸穿孔或膽囊穿孔，部分病人

10、有彌漫性腹膜炎表現(xiàn) ?！　?2)休克：部分病人脈搏加快血壓降低呼吸加快面色蒼白肢端厥冷表情淡漠或煩躁不安 　　(3)出血征象：外溢的胰液沿組織間隙達(dá)到皮下脂肪使毛細(xì)血管破裂出血因而少數(shù)患者可在腰部出現(xiàn)青紫色斑（Grey-Turner征）或臍周圍藍(lán)色改變（Cullen征）；(4)腸梗阻及移動(dòng)性濁音：腸梗阻常為麻痹性腹腔內(nèi)出血滲出較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音,,Grey-Turner 征,Grey-Turner 征—血性液體從腎旁間隙后面滲

11、透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下,Cullen征,Cullen征— 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下,局部并發(fā)癥（Complication）,胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。,其他全

12、身并發(fā)癥（Complication）,其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等,全身并發(fā)癥（Complication）,急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道

13、出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致,全身并發(fā)癥（Complication）,胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染； 高血糖多為暫時(shí)性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?輔助檢查（Auxiliary examination）,實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examination),血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷

14、）6-12h開始↑48h后開始↓持續(xù)3-5天 尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h ↑ 持續(xù)1-2周） 血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h ↑) 血清鈣：＜1.5mmol/L 預(yù)示病情嚴(yán)重;血糖：>10mmol/L 提示胰島受破壞,輔助檢查（Auxiliary examination）,影像學(xué)檢查: (image analysis),B 超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓與周邊界模糊不清，壞

15、死區(qū)呈低回聲或低密度影 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征） 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度,其他檢查,腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者,診斷要點(diǎn)（Diagnosis）,診斷要點(diǎn) (main points of diagnosis),具有急性胰腺炎特征性腹痛（腹部壓痛和腹肌緊張）; 血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍 急

16、性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)具有上述2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立（如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必須行CT檢查以確診急性胰腺炎。）,治療原則（Treatment）,禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，抗休克，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（杜冷丁、654-2、）抗感染,使用抗生素抑酸營(yíng)養(yǎng)支持減少胰腺分泌，抗膽堿能藥物使用,治療原則（Treatment）,其他治療中醫(yī)治療，

17、大黃內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)腹腔灌洗：通過灌洗加速排出壞死組織和含酶性滲液手術(shù)治療，膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻并發(fā)癥的處理,生長(zhǎng)抑素( Somatostatin ss）,生長(zhǎng)抑素：存在于胃黏膜、胰島、胃腸道神經(jīng)、垂體后葉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的肽激素。抑制胃分泌和蠕動(dòng)，以及在下丘腦/垂體中抑制促生長(zhǎng)素的釋放。藥理作用：①可以抑制生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素的分泌。 　?、诳梢砸种朴稍囼?yàn)餐和5肽胃泌素刺激的胃酸

18、分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。 　?、劭梢燥@著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。 　?、軠p少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。 　?、菘捎绊懳改c道吸收和營(yíng)養(yǎng)功能。,生長(zhǎng)抑素( Somatostatin ss）,對(duì)急性胰腺炎有治療價(jià)值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎癥反應(yīng), 下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá), 改善胰腺局部的血液循環(huán)。生長(zhǎng)抑

19、素是14 肽激素, 對(duì)胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用, 并且無收縮oddi 括約肌的作用, 是治療SAP 的重要用藥使用注意事項(xiàng)：由于ss抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會(huì)引起短暫的血糖水平下降。更應(yīng)注意的是，胰島素依賴型糖尿病患者使用本品后，每隔3至4小時(shí)應(yīng)測(cè)試一次血糖濃度。同時(shí)，給藥期間應(yīng)避免給予胰島素所要求的葡萄糖，如果必須給予，應(yīng)同時(shí)使用胰島素。,護(hù)理措施

20、（Nursing measures）,,1.疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)目標(biāo)：減輕疼痛措施：1）禁食水，有效胃腸減壓 2）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。取舒適體位，按摩背部. 3）遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥物，但注意成癮性（注意禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣，加重病情） 4）傾聽患者主訴，有病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，盡量滿足病人需求，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適

21、的環(huán)境評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕,護(hù)理措施（Nursing measures）,,2.有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān)。目標(biāo)：患者維持正常體液量，尿量>30m1／h，皮膚彈性好，血壓和心率平穩(wěn)。措施：1）病情觀察： 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。 2）準(zhǔn)確記錄24h出入量，cvp測(cè)定，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀

22、粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。,護(hù)理措施（Nursing measures）,3）維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。4）建立兩條以上的靜脈通道，行中心靜脈置管，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑輸注液體，做到及時(shí)、足量、準(zhǔn)確 評(píng)價(jià)：出入量基本平衡，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，重

23、要器官灌注得以維持,護(hù)理措施（Nursing measures）,3.焦慮 與病情變化快，環(huán)境陌生、家人不能陪伴、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定措施：1）加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，多陪伴患者 2）各種操作動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者刺激 3）講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知疾病是可以控制的 4）為患者營(yíng)造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，避免ICU綜合癥發(fā)生評(píng)價(jià)：患者目前情緒較穩(wěn)定，配合治療,,4

24、.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消耗增加禁食水有關(guān)目標(biāo)：體重?zé)o減輕，無貧血發(fā)生措施：1）TPN 2) 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，監(jiān)測(cè)血糖變化，定期抽血化驗(yàn)，了解機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：患者白蛋白g,護(hù)理措施（Nursing measures）,,5、清理呼吸道低效 與患者咳嗽咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道分泌物及時(shí)清除，呼吸道通暢措施：1）聽診肺部呼吸音，觀察呼吸頻率，評(píng)估病人咳痰能力 2）鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，觀察痰

25、液顏色、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑使用化痰藥物 3）遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液 4）翻身拍背Q2H評(píng)價(jià)：患者能自行咳出大量黃濃痰,新進(jìn)展,護(hù)理措施（Nursing measures）,,6、生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關(guān)目標(biāo)：患者生活需要得到滿足措施：1）口腔護(hù)理BID、會(huì)陰擦洗BID、溫水擦浴QD 2）保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換污染被單 3）了解患者所需，盡可能滿足生理需求

26、 4）協(xié)助患者使用便器評(píng)價(jià)：生活需要得到滿足,護(hù)理措施（Nursing measures）,,7、體溫過高的危險(xiǎn) 與組織壞死、感染引發(fā)炎癥有關(guān)目標(biāo)：體溫正常措施：1）遵醫(yī)囑早期用藥 2）體溫升高采取物理降溫，調(diào)節(jié)合適的病室溫度 3) 體溫≥38.5℃，采取藥物降溫和物理降溫相結(jié)合評(píng)價(jià)：目前患者體溫正常,護(hù)理措施（Nursing measures）,,8、皮膚完整性受損危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：未

27、發(fā)生壓瘡措施：1）Q2h翻身，氣墊床應(yīng)用 2）保持床單位清潔干燥 3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力評(píng)價(jià)：皮膚完整,護(hù)理措施（Nursing measures）,,9、潛在并發(fā)癥 休克、ARDS、腎功能衰竭、MODS、腹腔間隔室征、出血等目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生，能及早識(shí)別并發(fā)癥，及早處理措施：1）密切觀察患者神志、主訴、生命體征和腹 部體征、腹腔壓力的變化 2）監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶的動(dòng)態(tài)變化，電解質(zhì)及酸堿平衡

28、的變化，監(jiān)測(cè)尿量，尿比重，血肌酐和尿素氮，及時(shí)評(píng)價(jià)腎功能 3）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫評(píng)價(jià)：,護(hù)理措施（Nursing measures）,新進(jìn)展,治療方法1、胃管注入大黃粉10 g 加溫開水100 m l攪拌均勻后, 經(jīng)胃管緩慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完藥后夾閉胃管1 h, 最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入, 2次/ d, 連用3-5 d。 2、保留灌腸. 大黃粉15 g 加生理鹽水200 m l

29、攪拌均勻后, 囑患者排便后左側(cè)臥位, 抬高臀部或床尾15-20 cm, 使用一次性灌腸袋, 用石蠟油潤(rùn)滑肛管, 排凈氣體, 緩慢插入肛門20~ 30 cm, 并用手固定肛管, 以80滴/m in的速度滴入, 囑患者做深呼吸, 放松腹肌及括約肌, 灌完后囑患者靜臥休息, 盡量保留藥液在1 h以上, 每日灌腸1次, 連用4-6 d。,新進(jìn)展,灌注大黃液時(shí),溫度以溫涼(38-40)為宜，灌注前護(hù)士應(yīng)先抽凈胃內(nèi)容物后再經(jīng)胃管緩慢灌入, 以免發(fā)生

30、惡心、嘔吐, 注入大黃后要用溫開水注洗胃管前端, 防止藥液停留在胃管內(nèi), 堵塞胃管, 并夾閉胃管1小時(shí), 以防止藥液被引流而降低藥效。記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。用大黃液灌腸時(shí), 插管動(dòng)作要輕柔, 肛管插入深度要適宜, 過長(zhǎng)易損傷腸道黏膜, 過短不宜藥物保留, 灌腸過程中應(yīng)密切觀察患者腹痛、腹脹程度, 注意患者排便的次數(shù)、性狀、量的變化, 如排便次數(shù)過多( 6次以上)應(yīng)減少灌腸的次數(shù), 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 遵醫(yī)囑予補(bǔ)充液體, 防止發(fā)生水

31、、電解質(zhì)平衡紊亂, 并做好肛周護(hù)理, 及時(shí)清洗局部, 防止肛周皮膚損傷。加強(qiáng)口腔護(hù)理, 每日2-3 次, 防止口腔潰瘍或霉菌感染,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,新進(jìn)展,小結(jié),大黃對(duì)胃黏膜屏障有明顯的保護(hù)作用, 能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的移位, 降低胃黏膜和腸黏膜的通透性, 恢復(fù)腸道功能較為顯著。大黃的這些作用可提高急性胰腺炎的治療效果, 有助于縮短住院天數(shù), 減少抗生素的使用量, 具有費(fèi)用低、療效好、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn), 實(shí)為一種輔助治療急性胰