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文檔簡(jiǎn)介
1、膽源性慢性胰腺炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱(chēng),biliogenic chronic pancreatitis,別名,膽源性慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎,類(lèi)別,消化科/肝膽疾病/膽囊疾病,ICD號(hào),K83.8,概述,膽道系統(tǒng)的疾病不僅可引起急性胰腺炎,而且常引起胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌苑磸?fù)發(fā)作的漸進(jìn)性炎癥改變和纖維化,臨床稱(chēng)之為膽源性慢性胰腺炎或膽源性慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。另外,慢性酒精中毒、外傷、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可引起慢性胰腺炎,但在此不予討論。中醫(yī)雖無(wú)
2、膽源性慢性胰腺炎之名稱(chēng),但有類(lèi)似本病的記載,如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)急引,故痛?!北静僦嗅t(yī)“腹痛”、“黃疸”、“泄瀉”、“消渴”等疾病范疇。,流行病學(xué),慢性胰腺炎中40%~50%是由膽道疾病引起的。,病因,膽源性慢性胰腺炎的病因與膽源性急性胰腺炎有共同點(diǎn),但致病過(guò)程有所不同。膽道系統(tǒng)的多種疾病,如結(jié)石、感染、狹窄等均可引起慢性胰腺炎,多數(shù)病人由急性胰腺炎遷延所致,部分病人發(fā)病緩慢,呈慢
3、性進(jìn)行性。 1.膽道結(jié)石 膽道系統(tǒng)結(jié)石引起膽總管、胰管、或乏特壺腹部阻塞,胰液引流不暢,胰腺發(fā)生纖維化。 2.膽道系統(tǒng)炎癥 膽道系統(tǒng)炎癥時(shí),炎癥波及胰腺,胰腺多次輕度感染而形成慢性炎癥。 3.本病的基本病理改變是胰腺細(xì)胞破壞后為纖維組織所代替。,發(fā)病機(jī)制,①結(jié)石嵌頓于壺腹部,膽汁通過(guò)共同管道逆流入胰管內(nèi),感染即帶入胰管。②膽石排泄過(guò)程中,使Oddi括約肌發(fā)生麻痹性松弛,腸內(nèi)容物反流入胰管,導(dǎo)致胰腺炎。③毒性
4、物質(zhì)對(duì)胰腺組織的損傷。它們包括: 游離膽汁酸、細(xì)菌、非結(jié)合膽紅素及溶血卵磷脂。游離膽汁酸具有毒性,可損害胰管黏膜屏障;細(xì)菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase),后者能分解結(jié)合膽紅素為非結(jié)合膽紅素,而非結(jié)合膽紅素對(duì)胰腺有毒性;急性膽囊炎病人膽汁內(nèi)有溶血卵磷脂,它能直接損害胰組織。,臨床表現(xiàn),本病可由急性胰腺急性胰腺炎遷延所致,也可反復(fù)急性發(fā)作。在急性發(fā)作期,其臨床表現(xiàn)基本同急性胰腺炎。慢性過(guò)程中有下列表現(xiàn),具體病
5、例的主要表現(xiàn)和癥狀輕重可有較大差別。 1.癥狀 (1)腹痛: 是本病最常見(jiàn)的癥狀,開(kāi)始每天1~2次,后發(fā)作逐漸頻繁,最后呈持續(xù)性疼痛。疼痛位于上腹部劍突下和稍偏左,部位深,向背部放射,飲酒和進(jìn)食多脂肪食物可誘發(fā)和加重,常于半夜痛醒,俯坐位腹痛可減輕,而一般止痛藥則無(wú)效。,臨床表現(xiàn),(2)消化不良: 胰腺纖維化后,其外分泌不足,加上原有膽道疾病,一般表現(xiàn)為食欲不振,飽脹、厭食油膩、惡心、脂肪瀉、體重減輕。
6、 (3)糖尿病表現(xiàn): 當(dāng)胰腺內(nèi)分泌功能遭到破壞時(shí),可表現(xiàn)為多飲、消瘦、一般呈進(jìn)行性加重,對(duì)胰島素較為敏感,而對(duì)其他降糖藥多不敏感。 2.體征 本病常缺乏特異性體征,急性發(fā)作期可出現(xiàn)腹膜刺激征、腸梗阻征等。間歇期僅有上腹部輕壓痛,消瘦病人有時(shí)可捫及增大變硬的胰腺。假性胰腺囊腫形成時(shí),上腹部可捫及一界限不清的包塊。,臨床表現(xiàn),如同時(shí)伴有膽石癥、膽道感染、肝硬化時(shí),可出現(xiàn)墨菲征、膽囊增大、肝脾腫大、腹水等,黃疸在急性
7、發(fā)作期可出現(xiàn)。胰頭部纖維化、縮窄性乳頭炎、膽總管結(jié)石時(shí),可出現(xiàn)阻塞性黃疸。,并發(fā)癥,1.糖尿病表現(xiàn) 可表現(xiàn)為多飲、消瘦、一般呈進(jìn)行性加重。 2.肝硬化 肝脾腫大、腹水等。 3.黃疸 胰頭部纖維化、縮窄性乳頭炎、膽總管結(jié)石時(shí),可出現(xiàn)阻塞性黃疸。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.急性發(fā)作期間的化驗(yàn)檢查基本同急性胰腺炎,但多數(shù)病人因胰腺分泌功能障礙,血清淀粉酶不增高,間歇期用定量分析法測(cè)定糞便中中性脂肪含量、脂肪吸收率,或直接在顯微鏡
8、下尋找肌纖維,脂肪含量,常能發(fā)現(xiàn)脂肪瀉。 2.胰功能試驗(yàn) 可判斷胰腺外分泌功能狀況,有促胰液素(胰泌素)試驗(yàn)、BT-PAB(一種人工合成肽)試驗(yàn)、染料熒光試驗(yàn)等幾種。 3.葡萄糖耐量試耐量試驗(yàn) 可判斷胰腺酶的內(nèi)分泌功能。 4.其他 有胸腔積液、腹水時(shí)可穿刺測(cè)定其淀粉酶含量和進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,還可施行胰腺穿刺活檢和選擇性血管造影。,其他輔助檢查,1.B型超聲檢查 可顯示胰腺外形、體積、胰腺囊腫、胰石、膽道病變。
9、 2.腹部平片 可見(jiàn)胰腺鈣化或結(jié)石影。 3.鋇餐檢查 可了解胃十二指腸病變。十二指腸低張?jiān)煊埃茱@示十二指腸降部?jī)?nèi)緣變直,或出現(xiàn)多數(shù)刺狀突起,有時(shí)出現(xiàn)壓跡。 4.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP) 可顯示胰管擴(kuò)張、狹窄、阻塞或胰石及膽石、膽總管改變等。 5.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 可顯示胰腺體積、不均勻的纖維增生、假性囊腫及胰周筋膜改變等。,診斷,本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,有明確反復(fù)急性發(fā)作史者診斷不難,但對(duì)
10、于臨床表現(xiàn)不典型者,應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查進(jìn)行綜合分析,方可能作出正確診斷。,鑒別診斷,本病的鑒別診斷方面要考慮到胃十二指腸、肝、膽疾病及其他內(nèi)分泌的紊亂。非膽源性慢性胰腺炎其臨床表現(xiàn)與本病基本相同,但病史明顯不同,亦無(wú)膽道疾病的癥狀與體征,不難鑒別。本病與胰腺癌、胰腺囊腫有時(shí)易混淆,需認(rèn)真鑒別。,治療,1.中醫(yī)辨證論治 本病臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,個(gè)體差異較大,辨證分型目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),可參照“結(jié)胸”、“胸痛”、“泄瀉”、“虛
11、勞”等辨證用藥。急性發(fā)作期按膽源性急性胰腺炎治療,緩解期可分為氣滯血瘀、脾胃虛弱、腎陰虧虛3型。 (1)氣滯血瘀: 肝膽不利,氣機(jī)郁滯,氣為血帥,氣滯血瘀,結(jié)于膈下為病。證見(jiàn)腹中結(jié)塊,固定不移,針刺樣痛,痛有定處,面黯消瘦,納少乏力,舌質(zhì)青紫,脈澀。治宜活血化瘀。,治療,方選膈下逐瘀湯加減,常用藥物有當(dāng)歸、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。 (2)脾胃虛弱: 肝膽不利,疏泄失職,橫逆乘脾
12、,脾失健運(yùn),胃失和降而為病。證見(jiàn)大便時(shí)溏時(shí)瀉,水谷不化,稍進(jìn)油膩,則大便次數(shù)增多,飲食減少,脘腹脹滿,面色萎黃,肢倦乏力,舌淡苔白,脈細(xì)弱。治則,健脾益胃。方用參苓白術(shù)散為主,常用藥物有人參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、桔梗、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁等。 (3)腎陰虧虛:,治療,脾胃虛弱日久,氣血來(lái)源不足,不能和調(diào)于五臟六腑,“五臟之傷,窮必及腎”,腎失脾胃之補(bǔ)養(yǎng),腎陰虧虛,表現(xiàn)為形體消瘦,尿頻量多,口干唇燥,五心煩熱、舌藥少苔,脈沉
13、細(xì)數(shù)。治宜滋陰固腎。方用六味地黃丸加減。常用藥物有山萸、生地、熟地、杞子、桑椹子、麥冬、丹皮、茯苓等。 2.西醫(yī)治療 (1)包括飲食療法、服用胰酶制劑、補(bǔ)充多種維生素、解痙止痛及手術(shù)治療等措施。 (2)飲食方面,宜嚴(yán)格禁酒,避免飽食,宜進(jìn)食高蛋白、高糖和低脂飲食,消化不良者可用胰酶片配合抗酸藥物。,治療,腹瀉較重時(shí),應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、E、K等,明顯消瘦者予全身營(yíng)養(yǎng)支持,有糖尿病者用胰島素,疼痛明顯時(shí)一般可用溴
14、丙胺太林(普魯本辛)、山莨菪堿(654-2)等,禁用嗎啡和可待因,還可使用針灸或穴位封閉法,常取中脘、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞等。 (3)手術(shù)療法在本病的治療中占有重要地位,最常見(jiàn)的手術(shù)適應(yīng)證是腹痛頻繁發(fā)作,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。有胰管結(jié)石、胰管炎等胰管梗阻、狹窄,并有胰腺囊腫、胰腺膿腫或胰瘺及疑有胰腺癌時(shí),均可視為手術(shù)指征。,治療,手術(shù)方式較多,應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際慎重選擇,依據(jù)膽道疾病的不同而施行相應(yīng)手術(shù)。部分病人膽道疾病根治后,胰腺逐漸
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