急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療

1、急性膽源性胰腺炎急診內(nèi)鏡治療的臨床研究,主任醫(yī)師何正在,,急性膽源性胰腺炎（ABP）是急性胰腺炎中最常見的類型，在國內(nèi)占急性胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%-50%，病死率達(dá)20%-35%[1]。近年來治療性逆行胰膽管造影（ERCP）已成為治療ABP的有效手段。,,我院2006年1月至2010年4月收治82例ABP患者，對其進(jìn)行ERCP、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流術(shù)（ENBD）、膽總管取石術(shù)取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：,資

2、料與方法,一般資料 82例患者結(jié)合病史、癥狀、體征、生化、B超及CT檢查，按2004年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷。其中男50例，女32例，年齡25-78歲，平均52.3歲。起病時間5-82小時。,,重型急性胰腺炎（SAP）15例，輕型急性胰腺炎（MAP）67例。合并高血壓病29例，高血糖18例，心電圖改變12例?；颊呱细雇础⒀宓矸勖?、脂肪酶活性大于正常值的3倍以上，B超、CT或MRI提示膽

3、管結(jié)石或膽總管直徑>8mm，胰腺腫大或胰周脂肪間隙、腎前筋膜毛糙等。,設(shè)備與器械,,,治療方法 所有患者入院后均接受胰腺炎的內(nèi)科常規(guī)綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素、抑制胰酶和胃酸分泌等綜合措施。于入院24-72h內(nèi)接受內(nèi)鏡診治，,,常規(guī)術(shù)前用藥、吸氧，在生命監(jiān)測儀監(jiān)測下先行ERCP，了解膽道病變及結(jié)石情況后行EST，用取石網(wǎng)籃、球囊取石，如結(jié)石較硬且直徑>1.5cm時，先予內(nèi)鏡下機(jī)械碎石后再取石，若當(dāng)結(jié)石嵌頓于乳

4、頭部時，使用針式乳頭切開刀在乳頭隆起明顯處切開乳頭括約肌，再用拉式切開刀酌情擴(kuò)大切口。,,對結(jié)石不能一次取凈，患者一般情況較差不能耐受急診取石，則在術(shù)后放置鼻膽管引流（ENBD），以后每天用慶大霉素沖洗鼻膽管，放置時間3-8d。,結(jié) 果,82例患者80例成功完成ERCP、EST、ENBD，成功率97.6%。其中行ERCP一次成功54例，行二次ERCP治療21例，3次ERCP治療5例。82例患者中56例膽總管結(jié)石，13例膽總管下段

5、狹窄，11例有乳頭部結(jié)石嵌頓，用針形刀行開窗法EST。,,有9例插管困難，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管3次以上，采用經(jīng)胰管預(yù)切開術(shù)后成功施行EST。,,本組發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室28例。有3例患者在施行EST2-5天后，發(fā)生遲發(fā)性十二指腸乳頭括約肌切口出血，經(jīng)局部噴灑，切口旁組織內(nèi)注射1:10000腎上腺止血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%，,,本組2例插管失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)。未發(fā)現(xiàn)其它相關(guān)并發(fā)癥，無死亡病例。所有患者在治療后腹痛癥狀顯著減輕。住院時間6-37d，平均

6、（16.35±2.56）d。,討 論,急性膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為結(jié)石等因素導(dǎo)致十二指腸壺腹梗阻、高壓膽汁流至胰管，激活胰酶，或因胰管開口被膽石壓迫、排石過程中損傷乳頭使其充血水腫，Oddis括約肌痙攣阻塞所致,,對于ABP患者是否應(yīng)行ERCP，以往有些爭議，現(xiàn)在已被廣泛認(rèn)同。持反對意見者認(rèn)為ERCP可能引起胰腺炎繼發(fā)感染，加重胰腺炎。近十年來，眾多研究已對疑有膽源性胰腺炎患者實行早期（發(fā)病后24-72h內(nèi)）檢查及治

7、療達(dá)成共識[3]。,,治療性ERCP可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療。本組82例患者（其中SAP15例）均治療成功，但目前在治療的時機(jī)還存在爭議。,,有學(xué)者比較了重癥ABP24h內(nèi)行ERCP與先保守治療，72h內(nèi)再行ERCP的治療效果后，推薦ABP發(fā)病后24h內(nèi)確診后應(yīng)立即行ERCP+EST，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[4]。我們治療的體會也是認(rèn)

8、為ERCP越早越好。,,本組有28例合并有乳頭旁憩室，提示十二指腸乳頭旁憩室，可能為不可忽視的發(fā)病因素。,,在施行ERCP時，常發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭水腫明顯，部分乳頭開口辨認(rèn)困難，尤其是合并糖尿病時（本組18例），組織脆易出血，增加了手術(shù)難度。在選擇性插管困難時，應(yīng)仔細(xì)辨明乳頭開口，估計膽總管走行，輕柔沿膽管方向插管。,,插管時如導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管3次以上者，膽管與十二指腸之間所成夾角可能較小，成功插入膽管難度較大，此時可沿導(dǎo)絲放置弓形刀進(jìn)入

9、胰管，以單純切割電流，向乳頭11點(diǎn)方向切開十二指腸乳頭括約肌，然后選用切開刀或造影導(dǎo)管尋找膽管開口（經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)），施行ENBD。本組有9例采用此法成功進(jìn)行EST及ENBD。,,對于膽總管下端結(jié)石嵌頓乳頭部，成功插入膽管難度較大時，應(yīng)果斷選用針形刀在乳頭頂部作一小切口，然后再使用拉式切開刀進(jìn)一步切開，本組8例結(jié)石嵌頓于壺腹，也成功施行EST與ENBD。,,EST技術(shù)是一種較為復(fù)雜的操作技術(shù)，對設(shè)備及操作人員均有較高要求，因此

10、內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎必須由內(nèi)鏡技術(shù)較為熟練的醫(yī)師來操作。,,由于ERCP和EST本身可以誘發(fā)急性胰腺炎，因此在治療中須注意以下幾點(diǎn)：①選擇性插管時，應(yīng)盡量避免胰管顯影，常規(guī)通過導(dǎo)絲，在確認(rèn)進(jìn)入膽總管后，再注入造影劑。如需行造影，一旦胰管顯影，應(yīng)立即停止造影劑的注入，并盡可能將造影劑回抽。,,②在合并膽總管多發(fā)結(jié)石需反復(fù)取石時，每次取石完畢，應(yīng)將取石網(wǎng)籃沖洗干凈后，再行下次取石，避免取石時取石網(wǎng)籃誤入胰管，加重胰腺炎。 ③危重患者

11、應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，盡量縮短操作時間，不可強(qiáng)求一次取凈結(jié)石，可先置入鼻膽管引流，待炎性反應(yīng)消退、全身情況好轉(zhuǎn)后再采用內(nèi)鏡進(jìn)行徹底治療。,本組有26例2次，5例3次治療，均收到顯著療效。本組ERCP、EST為十二指腸乳頭切口遲發(fā)性出血3例（并發(fā)癥3.6%），均合并有高血糖，提示在ABP合并糖尿病行EST時，應(yīng)高度警惕遲發(fā)性出血可能，適度增加電凝，切口不宜過大，小心謹(jǐn)慎止血。本組未發(fā)生與內(nèi)鏡操作相關(guān)的其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無腸穿孔、無死亡病例，說

12、明ABP時ERCP，EST是較為安全的,,綜上所述，內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎直接針對其發(fā)病原因，解除膽胰管共同通道的梗阻，通暢了膽胰液的引流，降低了膽胰管內(nèi)壓，避免了胰腺炎向重型發(fā)展及早期手術(shù)對患者的再次打擊，痛苦小，治療成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。,參 考 文 獻(xiàn),[1]柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].胰腺病學(xué)，2006,6(1):58-60[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎