嗜酸性筋膜炎的臨床和病理研究.pdf

1、目的：嗜酸性筋膜炎(Eosinophilic fasciitis，EF)是一種臨床較為罕見的免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病，該病以肢體皮膚深筋膜硬皮病樣病損為主要臨床表現(xiàn)。EF病因及致病機制目前尚不明確。外周血嗜酸性粒細胞增多、高γ球蛋白血癥及紅細胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)增高等實驗室檢查改變對疾病診斷具有提示意義。筋膜和肌肉活檢呈現(xiàn)的典型病理特征對確診該病至關(guān)重要，其主要包括深筋膜增厚及炎細胞

2、浸潤等改變。受累部位肌肉磁共振(Magneticresonance imaging，MRI)是近年來推薦的影像學檢查手段，T2加權(quán)成像顯示深筋膜增厚且呈現(xiàn)高信號對EF診斷有重要意義，對筋膜和肌肉活檢部位選擇亦有提示意義。自1974年Shulman首次報道該病以來，學界尚未形成廣泛認可的診斷標準。確診該病需行筋膜和肌肉活檢病理檢查，同時結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學證據(jù)等綜合判斷分析。該病因少見、臨床表現(xiàn)多樣及各種檢查結(jié)果的非特異

3、性，易誤診為其他肌肉病變。特別地，EF與早期系統(tǒng)性硬皮病(Systemicscleroderma，SSc)的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查均有相似之處，故在臨床實踐中需謹慎鑒別。本研究詳細報道3例EF患者和1例早期SSc患者的臨床資料，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，旨在進一步歸納總結(jié)EF的臨床特征、病理改變及治療方案，并著力討論其與早期SSc的鑒別診斷。
　　方法：本研究納入自2013年1月至2014年12月就診于山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

4、3例EF患者，詳細采集患者病史，并行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查（胸部CT[Computed tomography，CT]平掃、心臟彩超和肌肉MRI平掃）、肌電圖檢查(Electromyography，EMG)及筋膜和肌肉活檢病理檢查以明確診斷。EF診斷標準參考2014年Fernandez等人提出的診斷細則。明確診斷后患者行系統(tǒng)治療并定期隨訪進行病情監(jiān)測、各項指標復查和治療方案的調(diào)整優(yōu)化。3例患者均隨訪至半年以上。同時收集1

5、例與EF臨床癥狀及實驗室指標相似的早期SSc患者的臨床資料以討論鑒別診斷。
　　結(jié)果：⑴3例患者均為男性，平均發(fā)病年齡為24歲。2例患者發(fā)病前有過度疲勞史，1例患者發(fā)病前有外傷骨折史。3例患者癥狀均起自小腿，表現(xiàn)為雙側(cè)小腿對稱性腫脹及按壓或活動時肌肉疼痛，水腫消退后雙側(cè)小腿皮膚肌肉僵硬，逐漸向雙上肢蔓延，出現(xiàn)雙側(cè)前臂皮膚肌肉發(fā)硬。關(guān)節(jié)活動受限以雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)多見。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示3例患者均出現(xiàn)Pray征，1例患者有

6、Groove征，3例患者均未見Peau d'orange征;1例患者受累肌肉可見肌力5-級，3例患者受累肢體腱反射均可見對稱性減低或消失，余體格檢查無明顯變化。⑵實驗室檢驗結(jié)果顯示3例患者未治療前均有外周血嗜酸性粒細胞增多及炎性指標如ESR、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)及血清免疫球蛋白E（Immunoglobulin E，IgE）增高。1例患者抗核抗體(Antinuclear antibody，ANA)低滴

7、度陽性，其余檢驗結(jié)果均未見明顯異常。⑶影像學檢查示3例患者胸部平掃及心臟彩超均未見明顯異常。1例患者行雙側(cè)小腿肌肉MRI平掃示雙小腿皮膚脂肪層下區(qū)異常信號。⑷筋膜和肌肉活檢結(jié)果示3例患者均有深筋膜增厚，其內(nèi)大灶性炎細胞浸潤，可見淋巴細胞、組織細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞。2例見炎細胞侵犯肌纖維，發(fā)現(xiàn)壞死吞噬及再生肌纖維。Ⅰ類主要組織相容性抗原(Majorhistocompatibility complex-Ⅰ，MHC-Ⅰ)免疫組織化學染色

8、示患者深筋膜及肌纖維膜著色較正常對照明顯增強。⑸EMG檢查與筋膜和肌肉活檢結(jié)果一致，2例伴發(fā)肌炎的患者EMG呈肌源性損害，另1例未見明顯異常。⑹3例患者均接受糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑治療，其中初期單純使用糖皮質(zhì)激素可使實驗室各項指標恢復正常，但臨床癥狀改善不明顯且不能阻止病情進展，加用免疫抑制劑總量達一定劑量后病情明顯好轉(zhuǎn)。伴發(fā)肌炎的EF患者癥狀改善較單純EF患者緩慢，療程較長。⑺EF與早期SSc的鑒別診斷:二者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果均

9、有相似之處，若患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、手指腫脹、ANA高滴度陽性及多系統(tǒng)臟器受累則須考慮SSc可能性。
　　結(jié)論：①EF發(fā)病率較低，發(fā)病前可有過度疲勞及外傷等誘因，患者出現(xiàn)雙側(cè)肢體對稱性皮膚肌肉變硬及關(guān)節(jié)活動受限等特征性臨床表現(xiàn);需注意該病患者有無雷諾現(xiàn)象、肢端硬化及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，以與SSc進行鑒別。②實驗室檢查除外周血嗜酸性粒細胞增高外可表現(xiàn)為炎癥綜合癥，即炎癥標志物如ESR、CRP及IgE均增高。肌肉MR1如發(fā)現(xiàn)筋膜增厚且T2加