嗜酸性筋膜炎的臨床和病理研究.pdf

1、目的：嗜酸性筋膜炎(Eosinophilic fasciitis，EF)是一種臨床較為罕見的免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病，該病以肢體皮膚深筋膜硬皮病樣病損為主要臨床表現(xiàn)。EF病因及致病機(jī)制目前尚不明確。外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、高γ球蛋白血癥及紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)增高等實(shí)驗(yàn)室檢查改變對(duì)疾病診斷具有提示意義。筋膜和肌肉活檢呈現(xiàn)的典型病理特征對(duì)確診該病至關(guān)重要，其主要包括深筋膜增厚及炎細(xì)胞

2、浸潤(rùn)等改變。受累部位肌肉磁共振(Magneticresonance imaging，MRI)是近年來(lái)推薦的影像學(xué)檢查手段，T2加權(quán)成像顯示深筋膜增厚且呈現(xiàn)高信號(hào)對(duì)EF診斷有重要意義，對(duì)筋膜和肌肉活檢部位選擇亦有提示意義。自1974年Shulman首次報(bào)道該病以來(lái)，學(xué)界尚未形成廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診該病需行筋膜和肌肉活檢病理檢查，同時(shí)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)證據(jù)等綜合判斷分析。該病因少見、臨床表現(xiàn)多樣及各種檢查結(jié)果的非特異

3、性，易誤診為其他肌肉病變。特別地，EF與早期系統(tǒng)性硬皮病(Systemicscleroderma，SSc)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均有相似之處，故在臨床實(shí)踐中需謹(jǐn)慎鑒別。本研究詳細(xì)報(bào)道3例EF患者和1例早期SSc患者的臨床資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在進(jìn)一步歸納總結(jié)EF的臨床特征、病理改變及治療方案，并著力討論其與早期SSc的鑒別診斷。
　　方法：本研究納入自2013年1月至2014年12月就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

4、3例EF患者，詳細(xì)采集患者病史，并行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查（胸部CT[Computed tomography，CT]平掃、心臟彩超和肌肉MRI平掃）、肌電圖檢查(Electromyography，EMG)及筋膜和肌肉活檢病理檢查以明確診斷。EF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年Fernandez等人提出的診斷細(xì)則。明確診斷后患者行系統(tǒng)治療并定期隨訪進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)、各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)查和治療方案的調(diào)整優(yōu)化。3例患者均隨訪至半年以上。同時(shí)收集1

5、例與EF臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相似的早期SSc患者的臨床資料以討論鑒別診斷。
　　結(jié)果：⑴3例患者均為男性，平均發(fā)病年齡為24歲。2例患者發(fā)病前有過(guò)度疲勞史，1例患者發(fā)病前有外傷骨折史。3例患者癥狀均起自小腿，表現(xiàn)為雙側(cè)小腿對(duì)稱性腫脹及按壓或活動(dòng)時(shí)肌肉疼痛，水腫消退后雙側(cè)小腿皮膚肌肉僵硬，逐漸向雙上肢蔓延，出現(xiàn)雙側(cè)前臂皮膚肌肉發(fā)硬。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)多見。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示3例患者均出現(xiàn)Pray征，1例患者有

6、Groove征，3例患者均未見Peau d'orange征;1例患者受累肌肉可見肌力5-級(jí)，3例患者受累肢體腱反射均可見對(duì)稱性減低或消失，余體格檢查無(wú)明顯變化。⑵實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果顯示3例患者未治療前均有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多及炎性指標(biāo)如ESR、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)及血清免疫球蛋白E（Immunoglobulin E，IgE）增高。1例患者抗核抗體(Antinuclear antibody，ANA)低滴

7、度陽(yáng)性，其余檢驗(yàn)結(jié)果均未見明顯異常。⑶影像學(xué)檢查示3例患者胸部平掃及心臟彩超均未見明顯異常。1例患者行雙側(cè)小腿肌肉MRI平掃示雙小腿皮膚脂肪層下區(qū)異常信號(hào)。⑷筋膜和肌肉活檢結(jié)果示3例患者均有深筋膜增厚，其內(nèi)大灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。2例見炎細(xì)胞侵犯肌纖維，發(fā)現(xiàn)壞死吞噬及再生肌纖維。Ⅰ類主要組織相容性抗原(Majorhistocompatibility complex-Ⅰ，MHC-Ⅰ)免疫組織化學(xué)染色

8、示患者深筋膜及肌纖維膜著色較正常對(duì)照明顯增強(qiáng)。⑸EMG檢查與筋膜和肌肉活檢結(jié)果一致，2例伴發(fā)肌炎的患者EMG呈肌源性損害，另1例未見明顯異常。⑹3例患者均接受糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑治療，其中初期單純使用糖皮質(zhì)激素可使實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，但臨床癥狀改善不明顯且不能阻止病情進(jìn)展，加用免疫抑制劑總量達(dá)一定劑量后病情明顯好轉(zhuǎn)。伴發(fā)肌炎的EF患者癥狀改善較單純EF患者緩慢，療程較長(zhǎng)。⑺EF與早期SSc的鑒別診斷:二者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均

9、有相似之處，若患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、手指腫脹、ANA高滴度陽(yáng)性及多系統(tǒng)臟器受累則須考慮SSc可能性。
　　結(jié)論：①EF發(fā)病率較低，發(fā)病前可有過(guò)度疲勞及外傷等誘因，患者出現(xiàn)雙側(cè)肢體對(duì)稱性皮膚肌肉變硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等特征性臨床表現(xiàn);需注意該病患者有無(wú)雷諾現(xiàn)象、肢端硬化及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，以與SSc進(jìn)行鑒別。②實(shí)驗(yàn)室檢查除外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高外可表現(xiàn)為炎癥綜合癥，即炎癥標(biāo)志物如ESR、CRP及IgE均增高。肌肉MR1如發(fā)現(xiàn)筋膜增厚且T2加