基于規(guī)則的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的研究.pdf

1、近年來，我國基本醫(yī)療保險事業(yè)蓬勃發(fā)展。然而，隨著醫(yī)保參保人數(shù)的增多，參保人群越發(fā)復(fù)雜，醫(yī)?；鹄速M(fèi)的情況越發(fā)嚴(yán)重。這其中的一大原因，就是某些參保人員為蠅頭小利而道德缺失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏社會責(zé)任感，騙取或者挪用醫(yī)保基金，造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)。因此，采用現(xiàn)代信息化的方法合理、有效的甄別醫(yī)保單據(jù)中套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，是現(xiàn)階段醫(yī)?；痫L(fēng)險防控的當(dāng)務(wù)之急。
　　本文主要基于規(guī)則引擎技術(shù)，結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，并融合H

2、adoop平臺、MVC設(shè)計模式、JavaEE框架、XML、WebService等多種技術(shù)，對醫(yī)保智能審核所涉及的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行了研究，并提出了一套能夠從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，自動完成醫(yī)保單據(jù)審核并支持規(guī)則靈活配置的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)解決方案。
　　規(guī)則引擎技術(shù)是根據(jù)規(guī)則中包含的條件，對事實數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，來決定是否執(zhí)行后續(xù)動作的技術(shù)。大數(shù)據(jù)挖掘則是從大量數(shù)據(jù)中獲得隱藏信息的過程，而醫(yī)保單位已累積了大量的數(shù)據(jù)，對醫(yī)保單據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，將有助于輔

3、助醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管。本文首先對這兩種技術(shù)及其發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了學(xué)習(xí)和分析；其次，明確了整個系統(tǒng)的需求和目標(biāo)，并提出了整個系統(tǒng)的總體架構(gòu)和技術(shù)路線；第三，對系統(tǒng)進(jìn)行了詳細(xì)設(shè)計，提出了一套醫(yī)保規(guī)則表達(dá)和存儲方法，實現(xiàn)了規(guī)則的動態(tài)編輯和規(guī)則文件的自動生成，同時，基于 Drools設(shè)計并實現(xiàn)了系統(tǒng)的核心組件——規(guī)則引擎；第四，利用基于MapReduce的并行化FP-Growth算法挖掘出一些病種的常見用藥模式，自動獲取了醫(yī)保領(lǐng)域?qū)I(yè)知識，輔助醫(yī)保

4、審核人員對醫(yī)保規(guī)則進(jìn)行制定。本文創(chuàng)新點主要有：
　　1、從審核人員頭腦中或文件中提取醫(yī)保審核規(guī)則，根據(jù)其特點，提出了一套獨(dú)有的結(jié)構(gòu)化醫(yī)保規(guī)則表達(dá)方法，使醫(yī)保規(guī)則表達(dá)清晰、易于存儲和維護(hù)；
　　2、結(jié)合規(guī)則引擎技術(shù)與醫(yī)保審核實際情況，實現(xiàn)醫(yī)保事實數(shù)據(jù)與規(guī)則的匹配，使系統(tǒng)能夠從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，自動完成醫(yī)保單據(jù)審核，并將醫(yī)保規(guī)則與應(yīng)用程序完全分離，實現(xiàn)了規(guī)則的靈活配置，降低了系統(tǒng)維護(hù)的代價；
　　3、應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，結(jié)合大數(shù)