醫(yī)保審核規(guī)則介紹(新)2015

1、中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,一.審核規(guī)則概況現(xiàn)有38類規(guī)則，其中的14類規(guī)則又拆分為34個小規(guī)則，因此目前有38類規(guī)則59個分規(guī)則（含人工抽查）,現(xiàn)行的審核規(guī)則,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,1、限定科室、醫(yī)生使用2、違反限定適應癥(條件)用藥3、藥品超量4、重復用藥5、頻繁取藥6、階梯用藥審核7、中藥飲片超量8、中藥飲片審核9

2、、單張單據(jù)藥品種類異常10、均帖費用異常11、處方藥品管理12、非OTC藥品管理,藥品,現(xiàn)行的審核規(guī)則,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,1、醫(yī)用材料與治療項目不符2、超限定價格3、超限定頻次4、重復收費5、違反限定適應癥(條件)項目6、限就醫(yī)方式7、超項目限定報銷總額,醫(yī)療服務項目,現(xiàn)行的審核規(guī)則,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,1、非

3、基本醫(yī)療保險目錄2、限兒童3、限定醫(yī)院類型級別報銷4、違反項目匹配5、限定性別審核6、提前取藥7、超限定療程8、超限定數(shù)量9、單據(jù)重復數(shù)據(jù)異常10、門診規(guī)定病種審核11、就診信息數(shù)據(jù)異常12、費用明細數(shù)據(jù)異常,醫(yī)療服務診療加藥品,現(xiàn)行的審核規(guī)則,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,1、住院天數(shù)異常2、分解住院3、門診頻次異常4、非診療常規(guī)用藥5、非診療常規(guī)項目6、安全

4、用藥審核7、藥品相互作用,其他,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,二.審核規(guī)則的拆分內(nèi)容,拆分規(guī)則,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,1、違反限定適應癥用藥12、違反限定適應癥用藥23、違反限定適應癥用藥34、限定科室、醫(yī)生使用15、限定科室、醫(yī)生使用26、限性別用藥7、限性別診療8、頻繁取藥19、頻繁取藥210、重復用藥111、重復用

5、藥2,拆分規(guī)則,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,12、提前取藥113、提前取藥214、提前取藥315、中藥飲片審核116、中藥飲片審核217、違反限定適應癥項目118、違反限定適應癥項目219、違反限定適應癥項目320、違反限定適應癥項目421、限療程122、限療程2,拆分規(guī)則,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,23、超項目限定報銷總額

6、124、超項目限定報銷總額225、超限定數(shù)量126、超限定數(shù)量227、費用明細數(shù)據(jù)異常128、費用明細數(shù)據(jù)異常229、費用明細數(shù)據(jù)異常330、單張單據(jù)藥品種類異常131、單張單據(jù)藥品種類異常232、門診規(guī)定病種審核133、門診規(guī)定病種審核234、門診規(guī)定病種審核3,非基本醫(yī)療保險范圍審核,【規(guī)則描述】對單據(jù)中的藥品和項目進行支付范圍審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限

7、就醫(yī)方式,【規(guī)則描述】限門診或住院使用的醫(yī)療服務項目進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限科室/醫(yī)生1,【規(guī)則描述】門冬胰島素、賴脯胰島素等的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限科室/醫(yī)生2,【規(guī)則描述】限制級、特殊限制級抗生素的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限定醫(yī)院等級、類型,【規(guī)則描述

8、】對限定醫(yī)院類型、級別使用的藥品和項目進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,違反限定適應癥用藥1,【規(guī)則描述】①感冒藥與滋補、溫補藥品同配時，剔除滋補、溫補藥品。②穩(wěn)心顆粒（膠囊、片）、益血生膠囊、生白合劑的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,違反限定適應癥用藥2,【規(guī)則描述】藥品目錄有限定支付范圍的藥品。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng)

9、 專業(yè) 專注 服務,,違反限定適應癥用藥3,【規(guī)則描述】需提供相關化驗指標的藥品。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,飲片超量（包含超藥典規(guī)定用量）,【規(guī)則描述】藥品目錄內(nèi)有用量限制的飲片，按照普通疾病和惡性腫瘤，限定不同的用量、貼數(shù)進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,重復用藥1,【規(guī)則描述】審核同類藥品的不合理聯(lián)合使用：對于每一最

10、小分類下作用相似的同類藥品原則上不宜疊加使用，可以聯(lián)合用藥的除外。,,重復用藥2,【規(guī)則描述】審核聯(lián)用藥品，同一參保人在同一自然月首次聯(lián)合使用需提供聯(lián)合用藥記錄。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限兒童,【規(guī)則描述】對限子女統(tǒng)籌、兒童使用的藥品和項目進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限定性別用藥,【規(guī)則描述】婦產(chǎn)科、前列腺疾病用藥限所對應的性別

11、人群使用。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限定性別診療,【規(guī)則描述】男性、女性生殖系統(tǒng)的診療項目限所對應的性別人群使用。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】根據(jù)藥品的規(guī)格、轉(zhuǎn)換比，上傳的用量、頻次，參考說明書的用量計算出該藥品的實際可使用天數(shù)，結(jié)合急性、慢性病用藥量進行配藥量的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注

12、 服務,,超量取藥,【規(guī)則描述】同一定點機構在限定時間段內(nèi)（目前3天內(nèi)）重復配取最小分類項下的藥品。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,頻繁取藥1,【規(guī)則描述】非同一定點機構在限定時間段內(nèi)（目前3天內(nèi)）重復配取最小分類項下的藥品。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,頻繁取藥2,提前取藥1,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注

13、 服務,,【規(guī)則描述】同一參保人同一家醫(yī)療機構，門診慢性病用藥提前限定時間（目前5天）以上配藥的審核。,提前取藥2,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】同一參保人非同一家醫(yī)療機構，門診慢性病用藥提前限定時間（目前5天）以上配藥的審核。,提前取藥3,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】門診按療程收取的項目，提前1天以上開取的審核。,中藥飲片

14、審核1,【規(guī)則描述】單味或復方均不支付飲片，僅單味使用單味不支付飲片的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,中藥飲片審核2,【規(guī)則描述】全部為單味不支付飲片（≥2味）的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,帖均費用異常,【規(guī)則描述】對低價、高價飲片的合理性使用進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,階梯用

15、藥審核,【規(guī)則描述】對限二線使用的藥品進行審核，有限定支付的降壓、降糖等長期慢性病用藥首次使用提供診斷依據(jù),中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】醫(yī)用材料的使用必須與醫(yī)療服務項目相對應，材料編碼對應項目編碼，一對一關系。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,醫(yī)用材料與治療項目匹配,違反限定適應癥項目1,【規(guī)則描述】需提供材料說明書、進價單、衣原體化驗單

16、等的醫(yī)療服務項目審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,違反限定適應癥項目2,【規(guī)則描述】有限定支付范圍的醫(yī)療服務項目審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,違反限定適應癥項目3,【規(guī)則描述】頭皮針、頸椎、腰部、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎推拿治療首次使用需提供適應癥診斷依據(jù)的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,違反限定

17、適應癥項目4,【規(guī)則描述】需提供依據(jù)（如外傷登記表，相關化驗指標等）的醫(yī)療服務項目審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限療程1,【規(guī)則描述】抗腫瘤放療或化療的輔助用藥療程超過30日及項目限定支付表中有限定天數(shù)的醫(yī)療服務項目審核,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限療程2,【規(guī)則描述】超外科圍手術期預防抗菌藥物時間的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng)

18、 專業(yè) 專注 服務,,限頻次,【規(guī)則描述】在一個時間區(qū)間內(nèi)對限定支付次數(shù)的醫(yī)療服務項目進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限數(shù)量1,【規(guī)則描述】住院各類精神病量表超過5種；微創(chuàng)手術標本每例超過10只蠟塊；f3401物理治療以“每部位”、“每照射區(qū)”、“每肌肉或每神經(jīng)”為計價單位的項目，每人次超過3個計價單位計價，（除外門診可按療程開取）；“緩解感冒癥狀的復方OTC制

19、劑”等超過2個以上藥品的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限數(shù)量2,【規(guī)則描述】3302-3316大類下手術費用超過3個以上的。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,項目與項目匹配,【規(guī)則描述】藥品或醫(yī)療服務項目的支付必須與限定的藥品或醫(yī)療服務項目相對應，一一對應關系,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,重復收費,

20、【規(guī)則描述】對醫(yī)療服務項目“項目內(nèi)涵”已包含的項目，或“備注”中明確不得同時收費的項目進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,超項目限定報銷總額1,【規(guī)則描述】cl311000101血液濾過器（限價材料）累計審核同一天結(jié)算的列支金額是否超過750元的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,超項目限定報銷總額2,【規(guī)則描述】一定時期內(nèi)同一醫(yī)療機構口腔項

21、目累計;物理治療及中醫(yī)診療累計超過一定金額的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,限定價格,【規(guī)則描述】對超過限定單價的醫(yī)用材料進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,處方藥品管理,【規(guī)則描述】必須憑處方銷售的藥品及中藥飲片，在定點零售藥店配售的，查詢定點醫(yī)療機構的就診信息。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,

22、,非OTC藥品管理,【規(guī)則描述】在定點零售藥店首配的非OTC藥品，查詢在定點醫(yī)療機構就診信息或歷史用藥記錄。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,非診療常規(guī)項目,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】通過ESI臨床知識引擎，發(fā)現(xiàn)單據(jù)中不符合臨床常規(guī)診療常規(guī)的診療項目。,非診療常規(guī)藥品,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服

23、務,,【規(guī)則描述】通過ESI臨床知識引擎，發(fā)現(xiàn)單據(jù)中不符合臨床常規(guī)診療規(guī)范的用藥。,用藥安全審核,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】通過ESI臨床知識引擎，發(fā)現(xiàn)單據(jù)中違反禁忌癥的藥品以及對特殊人群的用藥安全進行審核，對其中違反禁忌的藥品進行審核,藥品相互作用,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】通過ESI臨床知識引擎，發(fā)現(xiàn)單據(jù)中合并用藥

24、產(chǎn)生嚴重不良反應的藥品，對相應的藥品進行審核。,【規(guī)則描述】審核各個醫(yī)療機構疾病診斷上傳是否規(guī)范,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,就診信息數(shù)據(jù)異常,【規(guī)則描述】同一參保人，同一天在同一家定點機構發(fā)生的相同金額、相同項目費用的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,單據(jù)重復數(shù)據(jù)異常,費用明細數(shù)據(jù)異常1,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè)

25、專注 服務,,【規(guī)則描述】未上傳中藥飲片帖數(shù)。編碼末位為000的藥品屬于非招標藥品（非營利性醫(yī)院）。,費用明細數(shù)據(jù)異常2,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】未上傳科室信息（藥品、f2、f3、f4項目）。飲片“y”的審核。藥品編碼第14為“y”的校驗（非營利性醫(yī)院）。藥品用量和頻次不規(guī)范的審核。,費用明細數(shù)據(jù)異常3,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注

26、服務,,【規(guī)則描述】非此注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)師（藥品、f3402）的審核。,門診頻次異常,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】審核參保人的門診就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)過于頻繁的就醫(yī)行為，30日內(nèi)超過10次的提示,單張單據(jù)藥品種類異常1,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】審核醫(yī)生的處方行為，單獨開中成藥超過5種。,單張單據(jù)藥品種類異常2,中國公共醫(yī)療服務

27、網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,【規(guī)則描述】審核醫(yī)生的處方行為，中藥飲片味數(shù)超過25個。,住院天數(shù)異常,【規(guī)則描述】對住院天數(shù)超過365天的進行審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,分解住院,【規(guī)則描述】對參保人員出院后7天內(nèi)在同一家醫(yī)院再次入院的住院費用進行相關費用的審核。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,門診規(guī)定病種審核1

28、,【規(guī)則描述】超規(guī)定病種二級目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務項目，自負比例差＞0,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,門診規(guī)定病種審核2,【規(guī)則描述】超規(guī)定病種二級目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療服務項目，自負比例差＝0,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注 服務,,門診規(guī)定病種審核3,【規(guī)則描述】備案是單病種血透透析但出現(xiàn)腹透費用。,中國公共醫(yī)療服務網(wǎng) 專業(yè) 專注