仇法新醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)2015

1、淄博市醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)（二）,淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處2015年9月,第一部分 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 第二部分 大病保險(xiǎn) 第三部分 醫(yī)療康復(fù)管理,2011年淄博市被確定為全國(guó)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)城市后，我們以完善總額控制、引進(jìn)談判機(jī)制為重點(diǎn)，加快推進(jìn)改革，建立起了“預(yù)算管理、總額控制”為主、多種結(jié)算方式為補(bǔ)充的復(fù)合式付費(fèi)制度。,第一部分 提綱,Company name,www.themegallery.com,,,,,ww

2、w.themegallery.com,,強(qiáng)化統(tǒng)籌基金收支預(yù)算,根據(jù)前三年參保人人均基金支出水平、就醫(yī)人數(shù)總量，同時(shí)考慮參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)變化、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素，本著收支平衡、略有結(jié)余的原則，統(tǒng)籌安排年度基金收支總量預(yù)算,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,www.themegallery.com,,加強(qiáng)對(duì)區(qū)縣基金支付

3、總額控制,我市市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行“基金調(diào)劑”模式，市局每年依據(jù)全市人均基金支出數(shù)和各區(qū)縣參保人數(shù)，綜合考慮區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和消費(fèi)水平、醫(yī)療費(fèi)管理情況等因素，合理確定每個(gè)區(qū)縣年度統(tǒng)籌基金支付總額。對(duì)一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制情況較好，且完成基金征繳和上解任務(wù)的區(qū)縣，其基金支付超出總額的，由市里給予基金調(diào)劑，反之，則由當(dāng)?shù)貐^(qū)縣政府負(fù)擔(dān)。市里每年下達(dá)的區(qū)縣收支計(jì)劃完成情況納入對(duì)區(qū)縣政府考核的重要指標(biāo)。,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,www.th

4、emegallery.com,,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目支付總額控制,在留取一定比例風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，我市每年按照資金支出內(nèi)容不同，合理確定總額醫(yī)療費(fèi)用、單病種醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診慢性病補(bǔ)助、大病病種結(jié)算以及危重病大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼等支出計(jì)劃，實(shí)行總額控制，在實(shí)施中遇到政策調(diào)整或重大變化的，適時(shí)對(duì)項(xiàng)目支付總額進(jìn)行調(diào)整，確保醫(yī)?；鸬目傮w平衡,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,www.themegallery.com,,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用總額控

5、制,這是我市總額控制的核心內(nèi)容，主要有兩個(gè)層面：1. 科學(xué)確定所有定點(diǎn)醫(yī)院總額費(fèi)用2. 合理確定各醫(yī)院總額費(fèi)用,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,全市定點(diǎn)醫(yī)院基金支出總額,全市年度總控住院費(fèi)用基金支出計(jì)劃額=（全市上年實(shí)際住院基金支出額-據(jù)實(shí)

6、結(jié)算的規(guī)定大病病種醫(yī)療費(fèi)用基金支出額-單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用基金支出額-門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支出-不合理費(fèi)用）x （1+前三年住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用人均基金支出上漲率）,,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,各醫(yī)院基金支出總額,各醫(yī)院年度總控住院費(fèi)用基

7、金支出計(jì)劃額=全市年度總控住院費(fèi)用基金支出計(jì)劃額x(前三年該醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用基金平均實(shí)際墊付額-限額結(jié)算的規(guī)定大病病種醫(yī)療費(fèi)用基金支出額-單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用基金支出額-門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支出-不合理費(fèi)用）/（全市前三年實(shí)際住院費(fèi)用基金支出額-限額結(jié)算的規(guī)定大病病種醫(yī)療費(fèi)用基金支出額-單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用基金支出額-門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支出-不合理費(fèi)用）,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,Company name,www.them

8、egallery.com,,,各醫(yī)院總控費(fèi)用指標(biāo),各醫(yī)院年度總控住院費(fèi)用指標(biāo)=各醫(yī)院年度總控住院基金支出計(jì)劃額/前三年同級(jí)別同類(lèi)別醫(yī)院參保人住院醫(yī)療費(fèi)用基金平均支付率,加強(qiáng)預(yù)算管理，建全三個(gè)層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,強(qiáng)化措施 落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃,Company name,www.themegallery.com,,,強(qiáng)化措施 落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃,Com

9、pany name,www.themegallery.com,,,強(qiáng)化措施 落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃,月度預(yù)支付,總控住院費(fèi)用結(jié)算月度撥付資金=（月度基金支付能力×月度總控住院費(fèi)用計(jì)劃額或月度納入總控住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用額×月度實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付率-不合理費(fèi)用-月度外購(gòu)藥品、轉(zhuǎn)外檢查基金應(yīng)支付額）×95%。月度總控住院費(fèi)用指標(biāo)或月度實(shí)際住院費(fèi)用額，以最小數(shù)值為準(zhǔn)。,Company name,www.t

10、hemegallery.com,,,強(qiáng)化措施 落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃,年終清算,全年總控住院費(fèi)用應(yīng)撥付資金=［全年基金支付能力×（年度總控住院費(fèi)用指標(biāo)或年度總控住院費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額×年度實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付率）-不合理費(fèi)用合計(jì)-全年外購(gòu)藥品、轉(zhuǎn)外檢查基金應(yīng)支付額］×95%。其中，總控住院費(fèi)用指標(biāo)或年度實(shí)際住院費(fèi)用額，以最小數(shù)值為準(zhǔn)。,Company name,www.themegallery.com

11、,,,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制得當(dāng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、服務(wù)量達(dá)到上年度水平、基金支出計(jì)劃指標(biāo)有結(jié)余的，結(jié)余部分的70%獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)院；基金支出計(jì)劃出現(xiàn)超支的，超支部分按照合理負(fù)擔(dān)原則，綜合就醫(yī)人次和人頭人次比以及網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、日常巡查等考核情況，給予一定的彈性補(bǔ)貼，以鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)合理服務(wù)獲得正當(dāng)利益。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長(zhǎng)率不高于上年度物價(jià)上漲水平且人頭人次比前三年度平均水平無(wú)增長(zhǎng)的，醫(yī)院因合理服務(wù)超支的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)

12、貼；次均費(fèi)用或人頭人次比高于上述標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)部分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予補(bǔ)貼。同時(shí)，對(duì)于那些冒名住院、小病大養(yǎng)、串換項(xiàng)目、超范圍收費(fèi)等違規(guī)行為產(chǎn)生的費(fèi)用，在當(dāng)月結(jié)算時(shí)扣除外，年終清算和彈性結(jié)算時(shí)，都不納入支付范圍，并在進(jìn)行全年考核時(shí)，記入全年考核成績(jī)，與考核金兌付掛鉤。近幾年來(lái)，每年獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院300萬(wàn)元左右，通過(guò)彈性補(bǔ)貼支出600余萬(wàn)元。,強(qiáng)化措施 落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用總額控制計(jì)劃,Company name,www.themegallery.co

13、m,,,引進(jìn)談判機(jī)制，推行計(jì)劃與市場(chǎng)相結(jié)合的控費(fèi)新辦法,全市已60多家醫(yī)院，就16個(gè)病種通過(guò)談判進(jìn)行單病種結(jié)算，大大降低了醫(yī)療費(fèi)用，受到了各方歡迎。,Company name,www.themegallery.com,,,實(shí)例： 1、在市婦幼保健院試行子宮肌瘤治療單病種結(jié)算，每例減輕患者負(fù)擔(dān)近2000元，醫(yī)療費(fèi)用總額下降28％ 。 2、在市八院、山鋁醫(yī)院對(duì)尿毒病人血液透析實(shí)行單病種結(jié)算，患者負(fù)擔(dān)由原來(lái)的每

14、次150元降為20元，報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)的80%提高到96%。,引進(jìn)談判機(jī)制，推行計(jì)劃與市場(chǎng)相結(jié)合的控費(fèi)新辦法,Company name,www.themegallery.com,,,城鄉(xiāng)居民住院結(jié)算： 2015年度參照職工支付模式實(shí)行總額控制結(jié)算，目前，超支嚴(yán)重。 2016年準(zhǔn)備實(shí)行預(yù)算制支付方式，以收定支，將醫(yī)?；鸬闹С隹刂圃诤侠矸秶鷥?nèi)。,城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法,第二部分 大病保險(xiǎn),一、居民大病醫(yī)保 1. 《淄博

15、市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》 （淄人社發(fā)〔2015〕34號(hào)）依據(jù)： 2. 《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（魯政辦發(fā)〔2014〕13號(hào)） 3. 《關(guān)于印發(fā)山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》 （魯人社發(fā)〔2014〕48號(hào)）,居民大病醫(yī)保,運(yùn)作模式：居民大病保險(xiǎn)制度按省統(tǒng)一規(guī)定實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的管理模式。 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：中國(guó)太平洋人

16、壽保險(xiǎn)股份有限公司淄博中心支公司 保障對(duì)象：居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，當(dāng)年度享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。,居民大病醫(yī)保,保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)

17、準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。,居民大病醫(yī)保,基金籌集和補(bǔ)償比例2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按每人32元標(biāo)準(zhǔn)籌集，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保個(gè)人不繳費(fèi)。2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上（含1.2萬(wàn)元）、10萬(wàn)元以下部分給予50%的補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上（含10萬(wàn)元）、2

18、0萬(wàn)元以下部分給予60%的補(bǔ)償；20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）以上部分給予65%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。,居民大病醫(yī)保,就醫(yī)結(jié)算一、保險(xiǎn)公司進(jìn)駐前，城鄉(xiāng)居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大病補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算；不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由參保關(guān)系所在醫(yī)療保險(xiǎn)處進(jìn)行手工結(jié)算，居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)處暫行墊支，待保險(xiǎn)公司進(jìn)駐后，再進(jìn)行清算。,居民大病醫(yī)保,二、對(duì)于今年年初參保居

19、民在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)達(dá)到居民大病保險(xiǎn)支付范圍而未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，以及外轉(zhuǎn)就醫(yī)、異地就醫(yī)的，由參保人持相關(guān)材料到參保關(guān)系所在醫(yī)保處進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)。三、參保人在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)就醫(yī)達(dá)到居民大病支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人持社?？ǖ絽⒈ｊP(guān)系所在醫(yī)保處辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。,職工大病醫(yī)保,一、2015年職工大病補(bǔ)助資金從職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余劃撥600萬(wàn)元，對(duì)城鎮(zhèn)職工一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院(含門(mén)診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療救助基金

20、報(bào)銷(xiāo)后 予以補(bǔ)助。,職工大病醫(yī)保,二、個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)4萬(wàn)元的，由城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)助資金按以下辦法進(jìn)行補(bǔ)助：大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)4萬(wàn)元的部分補(bǔ)助比例為70%；大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬(wàn)元以下（含65萬(wàn)元）補(bǔ)助比例為50%。,第三部分 醫(yī)療康復(fù)管理,一 、關(guān)于加強(qiáng)住院醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付管理有關(guān)問(wèn)題的通知 （淄人社發(fā)〔2014〕49號(hào)）二 、關(guān)于加強(qiáng)協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通

21、知（淄人社字〔2014〕119號(hào)）,附件、表格、要求,1、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目》2、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請(qǐng)表》3、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)建議書(shū)》4、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)備案表》5、《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)記錄表》,一、醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目及限定支付范圍（九類(lèi)）二、適用人群及條件 1、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2、具有醫(yī)療康復(fù)價(jià)值 3、在醫(yī)

22、療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù),三、適用疾病范圍 （一）神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦出血、腦梗死、腦癱、顱腦外傷、脊柱脊髓損傷、格林巴利綜合癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、周?chē)窠?jīng)損傷、帕金森綜合癥 （二）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折、四肢長(zhǎng)骨骨折、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、截肢、斷肢再植 （三）風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、心臟術(shù)后、慢性阻塞性肺氣腫、重度燒傷?；计渌膊⌒栳t(yī)療康復(fù)的，持由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)的《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他疾病醫(yī)療康復(fù)

23、申請(qǐng)表》，向參保人所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療康復(fù)專(zhuān)家確認(rèn)組確認(rèn)，具有醫(yī)療康復(fù)價(jià)值的，納入醫(yī)療康復(fù)范圍。,四、醫(yī)療康復(fù)期管理（一）在一個(gè)疾病過(guò)程中，從首次介入康復(fù)治療之日起，90天之內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用 。腦癱肢體綜合訓(xùn)練 （限兒童。3歲以前，每年支付不超過(guò)6個(gè)月；3歲以后，每年支付不超過(guò)3個(gè)月。支付總年限不超過(guò)5年。與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng) ）（二）超過(guò)90天醫(yī)療康復(fù)期，仍需住

24、院醫(yī)療康復(fù)的，應(yīng)申請(qǐng)延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)期。經(jīng)組織醫(yī)療康復(fù)專(zhuān)家確認(rèn)組確認(rèn)，最長(zhǎng)不超過(guò)60天。,（三）因病情需要仍需延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)期的，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療康復(fù)專(zhuān)家確認(rèn)組確認(rèn)，需延長(zhǎng)的，最長(zhǎng)不超過(guò)30天。（四）延長(zhǎng)醫(yī)療康復(fù)期的，僅限在二級(jí)以下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用藥占比不超過(guò)30%，超出部分由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。,二 協(xié)議醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)管理,協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件 （一）具有衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的康復(fù)醫(yī)學(xué)診療

25、資質(zhì)、與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議（二）二級(jí)及以上綜合醫(yī)院：5名康復(fù)醫(yī)師、10名治療師 一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：2名專(zhuān)（兼）職康復(fù)醫(yī)師、3名治療師（至少1名專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師）,（三）二級(jí)及以上綜合醫(yī)院康復(fù)治療室面積不少于120㎡，開(kāi)展康復(fù)項(xiàng)目不少于納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付康復(fù)項(xiàng)目的80%； 一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)治療室面積不少于80㎡，開(kāi)展康復(fù)項(xiàng)目不少于納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金