仇法新醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)2015

1、淄博市醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)（二）,淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處2015年9月,第一部分 住院醫(yī)療費用結(jié)算 第二部分 大病保險 第三部分 醫(yī)療康復(fù)管理,2011年淄博市被確定為全國付費方式改革試點城市后，我們以完善總額控制、引進談判機制為重點，加快推進改革，建立起了“預(yù)算管理、總額控制”為主、多種結(jié)算方式為補充的復(fù)合式付費制度。,第一部分 提綱,Company name,www.themegallery.com,,,,,ww

2、w.themegallery.com,,強化統(tǒng)籌基金收支預(yù)算,根據(jù)前三年參保人人均基金支出水平、就醫(yī)人數(shù)總量，同時考慮參保人數(shù)和繳費基數(shù)變化、醫(yī)療費用上漲等因素，本著收支平衡、略有結(jié)余的原則，統(tǒng)籌安排年度基金收支總量預(yù)算,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,www.themegallery.com,,加強對區(qū)縣基金支付

3、總額控制,我市市級統(tǒng)籌實行“基金調(diào)劑”模式，市局每年依據(jù)全市人均基金支出數(shù)和各區(qū)縣參保人數(shù)，綜合考慮區(qū)縣經(jīng)濟發(fā)展和消費水平、醫(yī)療費管理情況等因素，合理確定每個區(qū)縣年度統(tǒng)籌基金支付總額。對一個年度內(nèi)醫(yī)療費用控制情況較好，且完成基金征繳和上解任務(wù)的區(qū)縣，其基金支付超出總額的，由市里給予基金調(diào)劑，反之，則由當(dāng)?shù)貐^(qū)縣政府負擔(dān)。市里每年下達的區(qū)縣收支計劃完成情況納入對區(qū)縣政府考核的重要指標。,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,www.th

4、emegallery.com,,加強對醫(yī)保項目支付總額控制,在留取一定比例風(fēng)險儲備金后，我市每年按照資金支出內(nèi)容不同，合理確定總額醫(yī)療費用、單病種醫(yī)療費用、門診慢性病補助、大病病種結(jié)算以及危重病大額醫(yī)療費用補貼等支出計劃，實行總額控制，在實施中遇到政策調(diào)整或重大變化的，適時對項目支付總額進行調(diào)整，確保醫(yī)?；鸬目傮w平衡,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,www.themegallery.com,,加強對定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額控

5、制,這是我市總額控制的核心內(nèi)容，主要有兩個層面：1. 科學(xué)確定所有定點醫(yī)院總額費用2. 合理確定各醫(yī)院總額費用,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,全市定點醫(yī)院基金支出總額,全市年度總控住院費用基金支出計劃額=（全市上年實際住院基金支出額-據(jù)實

6、結(jié)算的規(guī)定大病病種醫(yī)療費用基金支出額-單病種結(jié)算醫(yī)療費用基金支出額-門診慢性病醫(yī)療費用補助支出-不合理費用）x （1+前三年住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用人均基金支出上漲率）,,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,各醫(yī)院基金支出總額,各醫(yī)院年度總控住院費用基

7、金支出計劃額=全市年度總控住院費用基金支出計劃額x(前三年該醫(yī)院醫(yī)療費用基金平均實際墊付額-限額結(jié)算的規(guī)定大病病種醫(yī)療費用基金支出額-單病種結(jié)算醫(yī)療費用基金支出額-門診慢性病醫(yī)療費用補助支出-不合理費用）/（全市前三年實際住院費用基金支出額-限額結(jié)算的規(guī)定大病病種醫(yī)療費用基金支出額-單病種結(jié)算醫(yī)療費用基金支出額-門診慢性病醫(yī)療費用補助支出-不合理費用）,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,Company name,www.them

8、egallery.com,,,各醫(yī)院總控費用指標,各醫(yī)院年度總控住院費用指標=各醫(yī)院年度總控住院基金支出計劃額/前三年同級別同類別醫(yī)院參保人住院醫(yī)療費用基金平均支付率,加強預(yù)算管理，建全三個層面的總額控制制度,Company name,www.themegallery.com,,,強化措施 落實醫(yī)療費用總額控制計劃,Company name,www.themegallery.com,,,強化措施 落實醫(yī)療費用總額控制計劃,Com

9、pany name,www.themegallery.com,,,強化措施 落實醫(yī)療費用總額控制計劃,月度預(yù)支付,總控住院費用結(jié)算月度撥付資金=（月度基金支付能力×月度總控住院費用計劃額或月度納入總控住院實際醫(yī)療費用額×月度實際住院醫(yī)療費用基金支付率-不合理費用-月度外購藥品、轉(zhuǎn)外檢查基金應(yīng)支付額）×95%。月度總控住院費用指標或月度實際住院費用額，以最小數(shù)值為準。,Company name,www.t

10、hemegallery.com,,,強化措施 落實醫(yī)療費用總額控制計劃,年終清算,全年總控住院費用應(yīng)撥付資金=［全年基金支付能力×（年度總控住院費用指標或年度總控住院費用實際發(fā)生額×年度實際住院醫(yī)療費用基金支付率）-不合理費用合計-全年外購藥品、轉(zhuǎn)外檢查基金應(yīng)支付額］×95%。其中，總控住院費用指標或年度實際住院費用額，以最小數(shù)值為準。,Company name,www.themegallery.com

11、,,,對定點醫(yī)院醫(yī)療費用控制得當(dāng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、服務(wù)量達到上年度水平、基金支出計劃指標有結(jié)余的，結(jié)余部分的70%獎勵給定點醫(yī)院；基金支出計劃出現(xiàn)超支的，超支部分按照合理負擔(dān)原則，綜合就醫(yī)人次和人頭人次比以及網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、日常巡查等考核情況，給予一定的彈性補貼，以鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)通過合理服務(wù)獲得正當(dāng)利益。具體來說，醫(yī)療機構(gòu)次均費用增長率不高于上年度物價上漲水平且人頭人次比前三年度平均水平無增長的，醫(yī)院因合理服務(wù)超支的費用，醫(yī)療保險機構(gòu)給予補

12、貼；次均費用或人頭人次比高于上述標準的，超標部分醫(yī)療保險機構(gòu)不予補貼。同時，對于那些冒名住院、小病大養(yǎng)、串換項目、超范圍收費等違規(guī)行為產(chǎn)生的費用，在當(dāng)月結(jié)算時扣除外，年終清算和彈性結(jié)算時，都不納入支付范圍，并在進行全年考核時，記入全年考核成績，與考核金兌付掛鉤。近幾年來，每年獎勵定點醫(yī)院300萬元左右，通過彈性補貼支出600余萬元。,強化措施 落實醫(yī)療費用總額控制計劃,Company name,www.themegallery.co

13、m,,,引進談判機制，推行計劃與市場相結(jié)合的控費新辦法,全市已60多家醫(yī)院，就16個病種通過談判進行單病種結(jié)算，大大降低了醫(yī)療費用，受到了各方歡迎。,Company name,www.themegallery.com,,,實例： 1、在市婦幼保健院試行子宮肌瘤治療單病種結(jié)算，每例減輕患者負擔(dān)近2000元，醫(yī)療費用總額下降28％ 。 2、在市八院、山鋁醫(yī)院對尿毒病人血液透析實行單病種結(jié)算，患者負擔(dān)由原來的每

14、次150元降為20元，報銷比例由原來的80%提高到96%。,引進談判機制，推行計劃與市場相結(jié)合的控費新辦法,Company name,www.themegallery.com,,,城鄉(xiāng)居民住院結(jié)算： 2015年度參照職工支付模式實行總額控制結(jié)算，目前，超支嚴重。 2016年準備實行預(yù)算制支付方式，以收定支，將醫(yī)?；鸬闹С隹刂圃诤侠矸秶鷥?nèi)。,城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費結(jié)算辦法,第二部分 大病保險,一、居民大病醫(yī)保 1. 《淄博

15、市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見》 （淄人社發(fā)〔2015〕34號）依據(jù)： 2. 《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》（魯政辦發(fā)〔2014〕13號） 3. 《關(guān)于印發(fā)山東省居民大病保險工作實施方案的通知》 （魯人社發(fā)〔2014〕48號）,居民大病醫(yī)保,運作模式：居民大病保險制度按省統(tǒng)一規(guī)定實行省級統(tǒng)籌、商業(yè)保險機構(gòu)運作的管理模式。 商業(yè)保險機構(gòu)：中國太平洋人

16、壽保險股份有限公司淄博中心支公司 保障對象：居民大病保險的保障對象為當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的，當(dāng)年度享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。,居民大病醫(yī)保,保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標

17、準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。,居民大病醫(yī)保,基金籌集和補償比例2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險按每人32元標準籌集，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保個人不繳費。2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不予補償。個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上（含1.2萬元）、10萬元以下部分給予50%的補償；10萬元以上（含10萬元）、2

18、0萬元以下部分給予60%的補償；20萬元（含20萬元）以上部分給予65%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。,居民大病醫(yī)保,就醫(yī)結(jié)算一、保險公司進駐前，城鄉(xiāng)居民在具備即時結(jié)算條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，大病補償醫(yī)療費用與居民基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)算；不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由參保關(guān)系所在醫(yī)療保險處進行手工結(jié)算，居民大病保險費用由醫(yī)療保險處暫行墊支，待保險公司進駐后，再進行清算。,居民大病醫(yī)保,二、對于今年年初參保居

19、民在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)達到居民大病保險支付范圍而未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，以及外轉(zhuǎn)就醫(yī)、異地就醫(yī)的，由參保人持相關(guān)材料到參保關(guān)系所在醫(yī)保處進行手工報銷。三、參保人在省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)平臺就醫(yī)達到居民大病支付標準的，參保人持社?？ǖ絽⒈ｊP(guān)系所在醫(yī)保處辦理報銷手續(xù)。,職工大病醫(yī)保,一、2015年職工大病補助資金從職工醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余劃撥600萬元，對城鎮(zhèn)職工一個年度內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療救助基金

20、報銷后 予以補助。,職工大病醫(yī)保,二、個人負擔(dān)累計超過4萬元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金按以下辦法進行補助：大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以下（含最高支付限額）個人累計負擔(dān)超過4萬元的部分補助比例為70%；大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至65萬元以下（含65萬元）補助比例為50%。,第三部分 醫(yī)療康復(fù)管理,一 、關(guān)于加強住院醫(yī)療康復(fù)項目支付管理有關(guān)問題的通知 （淄人社發(fā)〔2014〕49號）二 、關(guān)于加強協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)管理的通

21、知（淄人社字〔2014〕119號）,附件、表格、要求,1、《淄博市基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復(fù)項目》2、《淄博市基本醫(yī)療保險其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請表》3、《淄博市基本醫(yī)療保險延長醫(yī)療康復(fù)建議書》4、《淄博市基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復(fù)備案表》5、《淄博市基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復(fù)記錄表》,一、醫(yī)療康復(fù)項目及限定支付范圍（九類）二、適用人群及條件 1、參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 2、具有醫(yī)療康復(fù)價值 3、在醫(yī)

22、療保險經(jīng)辦機構(gòu)選擇的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù),三、適用疾病范圍 （一）神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦出血、腦梗死、腦癱、顱腦外傷、脊柱脊髓損傷、格林巴利綜合癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、周圍神經(jīng)損傷、帕金森綜合癥 （二）運動系統(tǒng)損傷：關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折、四肢長骨骨折、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、截肢、斷肢再植 （三）風(fēng)濕、類風(fēng)濕、心臟術(shù)后、慢性阻塞性肺氣腫、重度燒傷?；计渌膊⌒栳t(yī)療康復(fù)的，持由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)填寫的《淄博市基本醫(yī)療保險其他疾病醫(yī)療康復(fù)

23、申請表》，向參保人所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出其他疾病醫(yī)療康復(fù)申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療康復(fù)專家確認組確認，具有醫(yī)療康復(fù)價值的，納入醫(yī)療康復(fù)范圍。,四、醫(yī)療康復(fù)期管理（一）在一個疾病過程中，從首次介入康復(fù)治療之日起，90天之內(nèi)的醫(yī)療康復(fù)項目費用 。腦癱肢體綜合訓(xùn)練 （限兒童。3歲以前，每年支付不超過6個月；3歲以后，每年支付不超過3個月。支付總年限不超過5年。與運動療法同時使用時只支付其中1項 ）（二）超過90天醫(yī)療康復(fù)期，仍需住

24、院醫(yī)療康復(fù)的，應(yīng)申請延長醫(yī)療康復(fù)期。經(jīng)組織醫(yī)療康復(fù)專家確認組確認，最長不超過60天。,（三）因病情需要仍需延長醫(yī)療康復(fù)期的，上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)市醫(yī)療康復(fù)專家確認組確認，需延長的，最長不超過30天。（四）延長醫(yī)療康復(fù)期的，僅限在二級以下協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療康復(fù)。醫(yī)療康復(fù)費用藥占比不超過30%，超出部分由協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。,二 協(xié)議醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)管理,協(xié)議康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備的條件 （一）具有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的康復(fù)醫(yī)學(xué)診療

25、資質(zhì)、與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議（二）二級及以上綜合醫(yī)院：5名康復(fù)醫(yī)師、10名治療師 一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：2名專（兼）職康復(fù)醫(yī)師、3名治療師（至少1名專業(yè)康復(fù)治療師）,（三）二級及以上綜合醫(yī)院康復(fù)治療室面積不少于120㎡，開展康復(fù)項目不少于納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付康復(fù)項目的80%； 一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)治療室面積不少于80㎡，開展康復(fù)項目不少于納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金