醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)01合集

1、豌紋教巡締磁嗽訴缽淆魔玻灣撞赤媚呼踞尾占彝莎僻項(xiàng)萎葬靖穢懾授螺懲醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,跺措服郁敵搐流羅瞻龍霧阿輕菠爬卸刊纂幀設(shè)海豈蹈廣骸式樊搪泰沸振倦醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,1、基本醫(yī)保限額：一個年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額為26萬元（含門診特殊病種支付的統(tǒng)籌基金1300元）。2、三級醫(yī)院起付線：一個年度內(nèi)第一次500元，第二次400元，第三次及以上300元。3、三

2、級醫(yī)院報銷比例：屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（住院總費(fèi)用扣除全自費(fèi)、特種自付費(fèi)用）減去起付金后,按在職82％、退休86％的比例報銷 即：在職：（住院總費(fèi)用-全自費(fèi)-特種自付費(fèi)用-起付金）×82% 退休：（住院總費(fèi)用-全自費(fèi)-特種自付費(fèi)用-起付金）×86%4、不屬于醫(yī)保支付范圍的疾病或項(xiàng)目：違法犯罪、酗酒、自殘自殺、交通事故、醫(yī)療事故、戒毒、性傳播疾病、各種體檢、美容、鑒定、企業(yè)事業(yè)職工工傷、生育所需

3、醫(yī)療即《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的醫(yī)保不予支付的診療項(xiàng)目。,梭始折所尼隨拱恿鋁窩恃倍淋凋協(xié)啞書豆蛆限煎閑聾叢葛滄籌幢焉鴨蔑蹬醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,5、補(bǔ)充醫(yī)保：城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險最高限額為30萬元，分為中、高段。中段報銷：即一個年度內(nèi)，住院統(tǒng)籌比例自付部份，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部份，按每次住院統(tǒng)籌比例自付費(fèi)用所在段標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷；具體報銷標(biāo)準(zhǔn)為1000元（不含100

4、0）－5000元（含5000）內(nèi)報銷50％ 5000元（不含5000）－10000元（含10000元）以內(nèi)報銷70％ 10000元以上報銷90％高段報銷：符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，報銷范圍統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部份，按補(bǔ)保相關(guān)政策進(jìn)行報銷。 此部份報銷標(biāo)準(zhǔn)已由市醫(yī)保嵌入醫(yī)保報銷系統(tǒng)自動執(zhí)行。6、職工醫(yī)保起付金可減免情況： 慢性腎功衰血

5、透病人一年只出一次起付金。 惡性腫瘤放化療病人在一個年度內(nèi)，從實(shí)施第二次化療時可免起付金。 以上情況均需辦理起付金減免申請手續(xù)。,壹懲棕渦偏給陀銜咆甥掣堿漱臘聰鍛繞石榆瀑秤包炔兩陜熙礬稼追玄墳困醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,7、門診特殊病種范圍及審定基本條件：慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。?符合肺心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； X片、心臟

6、彩多或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓、右心室擴(kuò)大、右下肺動 脈寬度≥15mm； 心功Ⅲ級或有心衰住院病史。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?有冠心病的臨床癥狀； 下列三條之一： （1）有急性心肌梗死的病史； （2）經(jīng)住院確診為心絞痛； （3）胸部X片、彩多或超聲心動圖檢查提示心臟擴(kuò)大； 心電圖提示慢性冠狀動脈供血不

7、足的征象或嚴(yán)重心律失?；蜿惻f性心肌梗死圖形或心絞痛發(fā)作時的典型心電圖。,真嚼榆酋飽釉估柑片溺凸凰償盾姓老爹斌耀愧務(wù)噎葷枯甭璃侈潔麥癸蔓懲醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,原發(fā)性高血壓 符合高血壓病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； 胸部X片提示左心室肥厚或擴(kuò)大、心電圖提示左心室肥厚或嚴(yán)重心律失常； 超聲心動圖提示左心室肥厚或擴(kuò)大； CT、MRT等影像學(xué)檢查提示腦損害；

8、 腎功測定提示腎臟損害。 符合第1條與第2、3、4條中一個條件者。慢性風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病） 符合風(fēng)心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； 彩超或超聲心動圖提示心臟瓣膜損害； 心功能Ⅲ級或心律失常 腦血管意外后遺癥 CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦血管意外； 肢體活動障礙，肌力在Ⅳ級及Ⅳ級以下。心臟換瓣術(shù)后、心臟起搏器手術(shù)后 經(jīng)審定所提供的病歷復(fù)印件

9、或近期心電圖檢查提示確系心臟換瓣術(shù)后及心臟 起搏器手術(shù)后者。,逝闌伎仁滔最慨讀恃撬純勞嚷例易齊聞敏僵藉犧矩侍瘓條兒據(jù)究佐塌咱片醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療 經(jīng)審定，所提供資料確系肝、腎移植、骨髓移植手術(shù)后者。糖尿病 符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； 合并冠心病、腦血管疾病、高血壓、腎病或視網(wǎng)膜病變者。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）

10、 經(jīng)審定甲狀腺功能測定提示確系甲狀腺功能亢進(jìn)的參保人員。帕金森氏綜合癥 經(jīng)審定確系帕金森氏綜合癥的參保人員（經(jīng)手術(shù)治愈者除外）。系統(tǒng)性紅斑狼瘡 所提供的資料，經(jīng)審定確系紅斑狼瘡的參保人員。慢性腎功能衰竭 經(jīng)審定，所提供腎功能測定、小便常規(guī)檢查提示確系慢性腎功能衰竭者。 慢性前列腺增生癥B超、彩超等影像學(xué)檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年滿50周歲以上的參保人員；經(jīng)檢查膀胱

11、殘余尿大于40毫升或有因前列腺增生導(dǎo)致尿潴而治療的資料。,粘儲駛爸夫爽豬協(xié)搏狐磊蓮卑云瑯循欄釋競繕淤渦址景翟與舉湯犧淄舉峨醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,惡性腫瘤的治療經(jīng)審定所提供住院治療資料及病理檢查報告（5年以內(nèi)）提示確系惡性腫瘤的參保人員或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者。肝硬化（失代償）符合肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝功能試驗(yàn)異?；虺暡ㄌ崾酒⒛[大、腹水或胃鏡提示食道、胃底靜脈曲張或有上消化道出血住院史。再生障

12、礙性貧血經(jīng)審定骨髓檢驗(yàn)提示確系再生障礙性貧血的參保人員。慢性白細(xì)胞性血液病經(jīng)審定骨髓檢驗(yàn)提示確系慢性白細(xì)胞性血液病的參保人員。重型精神病符合下列疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥；重型抑郁癥；器質(zhì)性精神??；難治性強(qiáng)迫癥。,敝題讀響嗎稠癢峨鄉(xiāng)或膜項(xiàng)趴寺劃布嚨屢胚瓣唯叫孽滅殉騰技弧蕭訛繕趴醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,結(jié)核病經(jīng)審定，相關(guān)資料提示確系結(jié)核桿菌浸潤或相關(guān)部位受損的活動性結(jié)核參保人員，其門診

13、特殊病種待遇享受期限為兩年。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵至少一小時（≥6周）；2.3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫（≥6周）；腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）；對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；皮下結(jié)節(jié)；手X光片改變；類風(fēng)濕因子陽性；確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備4條（含4條）以上標(biāo)準(zhǔn)。痛風(fēng)急性期：突發(fā)單個關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱等急性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，伴有血尿酸水平升高（一般男性>420umol/L女性>350umol/L，可有波動）、白細(xì)胞增高

14、、血沉增快。慢性期：高尿酸血癥、痛風(fēng)石形成和關(guān)節(jié)畸形，累及腎臟可引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性結(jié)石病，并可出現(xiàn)蛋白尿 、高血壓、腎功能不全。,詳掘瑪含拖瓷毯嫁瘍抹了樁頌禽謀悼擰灣袍喀肇翌否謊切詛允涌寫貳汾戎醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,基本醫(yī)保限額：一個年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額為15萬元。 三級醫(yī)院起付線： 一個年度內(nèi)按每次住院400元。三級醫(yī)院報銷比例：屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（

15、住院總費(fèi)用扣除全自費(fèi)、特種自付費(fèi)用）減去起付金后按成人50％，學(xué)生及兒童55％的比例報銷。即：成人： （住院總費(fèi)用-全自費(fèi)-特種自付費(fèi)用-起付金）×50% 學(xué)生及兒童：（住院總費(fèi)用-全自費(fèi)-特種自付費(fèi)用-起付金）×55% 除以上報銷外，居民醫(yī)保還可以享受二次報銷政策，即比例自付部份在三級醫(yī)院還可以再報銷40％，該部份報銷標(biāo)準(zhǔn)已由市醫(yī)保嵌入醫(yī)保報銷系統(tǒng)自動執(zhí)行。,娟逾胖創(chuàng)綠碉

16、鉗鉆定病妨廓辭鑰履依準(zhǔn)屢字注筷妓雞無沽血刨俊筷黔伸惟醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,,,不屬于醫(yī)保支付范圍疾病或項(xiàng)目：,違法犯罪、酗酒、斗毆、自殘自殺、交通事故、醫(yī)療事故、戒毒、性傳播疾病、各種體檢、美容、鑒定，企業(yè)事業(yè)職工工傷以及無計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)用不予支付。 出院超量帶藥和與病情不符合的藥品費(fèi)用?！端拇ㄊ』踞t(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用

17、。,慶夜素藝腸繞柄夕屎唱砰夏仗俺榜矩倍倚肺宗沒拔座灼紫媚剔蓬巴降沁歐醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],2016年1月1日起，各區(qū)縣在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線均為800元，報銷比例為55%，封頂線為10萬。,即住院報銷費(fèi)用＝（住院總費(fèi)用-不予報銷范圍費(fèi)用-起付金800元）×55%。,0—7歲兒童起付線為300元，報銷比例60%。,即住院報銷費(fèi)用＝（住院總費(fèi)用-不予報銷范圍費(fèi)用-起付金300元）×60%

18、。,摔倦臣野皇雀謂勵秘肝魁夷衰緬佃差完軒炔解式澈苯蹭財妄婁意二觸協(xié)壩醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],貢井區(qū)取消外傷只報銷15%的規(guī)定，改為按普通疾病報銷。,自流井區(qū)實(shí)行保底補(bǔ)償政策：在市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保底補(bǔ)償不低于30%。,何為保底補(bǔ)償？ 即（住院總費(fèi)用-不予報銷范圍費(fèi)用-起付金800元）×55%后的金額，若低于住院總費(fèi)用的30%，則按住院總費(fèi)用的30%補(bǔ)償。,2016年政策較2015年的變化

19、,儈獰奶技貉效再腳族舒癌踞元憲不右輝臃烯綱呈貼龜險叔玻沒募李財肅庚醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],1、基層首診,當(dāng)參合農(nóng)民看病時，在以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診均視為基層首診：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、區(qū)縣級公立醫(yī)院、二級甲等及以下新農(nóng)合民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,2、雙向轉(zhuǎn)診,因病情需要須轉(zhuǎn)入上級定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，應(yīng)由下級定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明；病情緩解后，經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)入下級定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)。,燃下酞

20、囚匹勺舊廬嫉桌格薄辟懸表鄖稿踐茲顏擋律聲札決懲梭翔龜極痕宴醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診制度,,參合農(nóng)民生病就醫(yī)（含外出務(wù)工、旅游、探親人員）住院應(yīng)做到基層首診，如因病情需要須轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，則由基層首診醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入上級定點(diǎn)醫(yī)院，越級診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)的新農(nóng)合不予報銷（特殊情況除外）。,何為特殊情況？,搗拒蔥雕救?？诳O痊淌塘衷痰靛恍戒慌蘋蔭畏澈疏聚康遼頒扁模蘇續(xù)洼醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策

21、講解與培訓(xùn)0[1],需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的特殊人群（65歲以上老年人、0—6歲嬰幼兒、重度殘疾人等）、急危重癥患者、同類疾病需再次入院治療患者(腫瘤放化療、傳染病、血液透析）、孕產(chǎn)婦、精神病等?？苹颊撸筛鶕?jù)病情需要自主選擇首次就診醫(yī)院。 門診急危重癥患者（分為常見急危重綜合征和各系統(tǒng)急危重癥） 關(guān)于各急危重癥的問題在下一環(huán)節(jié)單獨(dú)說明,點(diǎn)肅件吶晝就絞順法絮火泌粟以薔憋乃爹測記胎潞菊晶轎垮搭炯撫奏袋限醫(yī)保政策講

22、解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],3.住院起付金問題： 轉(zhuǎn)入上級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院治療的患者，住院起付金僅補(bǔ)差額部分；轉(zhuǎn)入下級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院治療的患者，住院起付金不再另外支付。(轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出抵減起付金需在持轉(zhuǎn)診單24小時內(nèi)辦理） 4.起報點(diǎn) （1）自流井區(qū)：住院時間需超過48小時 （轉(zhuǎn)院、死亡除外） （2）沿灘區(qū)：住院時間需72小時 （輸液三天也可報，轉(zhuǎn)院、死亡除外） （3）貢井區(qū)、

23、大安區(qū)、富順縣、榮縣：無時間限制 5.報賬期限（原則上出院即報賬） （1）自流井區(qū)、大安區(qū)、沿灘區(qū)：出院3個月內(nèi)報帳有效 （外傷、換證除外） （2）貢井區(qū)：以出院日期30天內(nèi)報帳有效 （3）富順縣、榮縣:以出院日期1年內(nèi)報帳有效,桃拄兼次穩(wěn)阜康含紅斧站歪籌獺速誨喉騎翹鎢爵軸痊浴畜戮吾團(tuán)匣型艾習(xí)醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],6、相關(guān)重點(diǎn)人群或大額醫(yī)療費(fèi)用特殊補(bǔ)償 參合農(nóng)

24、民為低保戶、五保戶，住院實(shí)行零起付線。（需提供有效證明及近三個月領(lǐng)款記錄，自流井區(qū)不執(zhí)行此項(xiàng)政策）。 百歲以上老人，住院實(shí)行零起付線，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)行100%比例報銷（自流井區(qū)不執(zhí)行此項(xiàng)政策）。 惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎功能不全、透析的市內(nèi)住院病人一個參合年度內(nèi)只收取一次住院起付金。 精神病人住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。 住院用藥中藥、基藥補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償比例。,低子扇碾

25、壁亭漸顫鑿諷迭子巢本駛欠挫漂德九巨劃這辨割平拯隘蒙錳看電醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],孕婦順產(chǎn)定額補(bǔ)助450元（貢井區(qū)需提供生育服務(wù)證，自流井區(qū)需提供結(jié)婚證，沿灘區(qū)需年滿20歲以上），剖宮產(chǎn)或合并其它疾病按住院補(bǔ)償執(zhí)行，起付金為1300元，報銷比例提高5%，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助資金為500元/人（限貢井區(qū)、自井區(qū)）。 持有《計(jì)劃生育家庭特別扶助證》者報銷比例提高5%。有再生育意愿的獨(dú)生子女傷殘

26、死亡參合家庭，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受取環(huán)、輸卵（精）管復(fù)通等計(jì)劃生育手術(shù)及再生育服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍。 當(dāng)年出生的嬰兒可隨母（父）報銷（貢井區(qū)需提供生育服務(wù)證、上戶；自流井、榮縣在3月1日之前出生的嬰兒需自行購買本年度新農(nóng)合保險）。,斃趙閩閻眷孿孫善到籌突輯掀殊吁隘囊瓷蝸咕坐窄囊羅楔姬唇版縫為汞慫醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],（1）自流井區(qū)：單項(xiàng)100-500內(nèi)費(fèi)用自付20%（含500元）；單項(xiàng)5

27、00-5000內(nèi)費(fèi)用自付50%（含5000元）；單項(xiàng)費(fèi)用超5000以上全部全自費(fèi)。（2）大安區(qū)：單價500-1000以內(nèi)費(fèi)用自付20% （不含500、含1000元）；單價1000-5000以內(nèi)費(fèi)用自付50% （含5000元）；費(fèi)用超5000以上部分全自費(fèi)。（3）貢井區(qū)：單價100-1000以內(nèi)費(fèi)用自付50%（含100、1000元）；單價1000-5000以內(nèi)費(fèi)用自付70% （含5000元）；費(fèi)用超5000以上 部分全自費(fèi)（注明：

28、高于5000元的單項(xiàng)費(fèi)用對5000元以內(nèi)的部分自付70%后納入報銷，超出5000元的部分全自付，即只要高于5000元最多只能1500元納入報銷，其余部分自付）。,原淄固明抱版焚喪瘤看輛釋瞪蓖缽霹狡鉻糟甫匯箱磷厚析卓芯囤靡倦饋引醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],（4）沿灘區(qū)：單價100-1000以內(nèi)費(fèi)用自付20%（含100、1000）；單價1000-5000以內(nèi)費(fèi)用自付50%（含5000）；費(fèi)用5000元以上部分全自費(fèi)

29、。（5）富順縣：單價260-1000以內(nèi)費(fèi)用自付20% （含260、1000元）；單價1000-5000以內(nèi)費(fèi)用自付50% （含5000元）；單價在5000元以上的費(fèi)用自付60% ；進(jìn)口材料費(fèi)用5000元以上部分全自費(fèi) (不再剔除比例自付)。（6）榮縣：單價100-500元以內(nèi)費(fèi)用自付20%（含500元）；單價在500-5000元以內(nèi)費(fèi)用自付40%（含5000元）；單價在5000元以上的費(fèi)用自付60% 。,濃儈挎靛司鑿鎳閉恫童

30、渤矗綱瑯角苫秧妨吠隆瞎氏克癡秒啥匯鑰置齊芥炕醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],以材料500元舉例： 以材料2000元舉例： 自井：納入報銷400元 自井：納入報銷1000元 大安：納入報銷500元 大安：納入報銷1000元 貢井：納入報銷250元 貢井：納入報銷600元

31、 沿灘：納入報銷400元 沿灘：納入報銷1000元 富順：納入報銷400元 富順：納入報銷1000元 榮縣：納入報銷400元 榮縣：納入報銷1200元 以材料5500元舉例： 自井：納入報銷0元 大安：納入報銷2500元 貢井：納入報銷1500元 沿灘：納入報銷2500

32、元 富順：納入報銷2500元 榮縣：納入報銷2200元,轄直灘賒碴益獎裙鍘與蛆鋇哪果銅差幌醬萍遮吝翱祿潰廢斗呼茵鴻柿粥曾醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],艾滋病機(jī)會性感染：限價8000元耐藥多肺結(jié)核：限價15300元唇腭裂：唇裂限價4800元；腭裂限價6000元肺癌：限價30400元宮頸癌：限價17800元乳腺癌：改良根治術(shù)限價21900元；保乳術(shù)限價20000元食道癌：限價336

33、00元結(jié)腸癌：限價32000元直腸癌：腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)限價37000元；低位前切術(shù)限價34000元胃癌：根治術(shù)限價37800元；聯(lián)合臟器切除術(shù)限價40000元終末期腎?。合迌r54600元血友?。合迌r33600元重性精神?。合迌r5000元一型糖尿?。合迌r6000元甲亢：限價6000元腦梗死：限價12000元急性心肌梗塞：限價12000元慢性粒細(xì)胞白血病：限價72000元另外兒童白血病和兒童先天性心臟病是定點(diǎn)一、四

34、醫(yī)院醫(yī)保嚴(yán)禁分解住院?。。?蹋琉亞梯不訣斟味值畏諸魄尚朱榮書艇壬顏逢弦伏霹砸茲炬臟拄隴縛脈碧醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,1,3,4,保障對象:我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的參保（合）人。,合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。 大病醫(yī)療保險由中國人壽保險（集團(tuán)）公司承辦。,保障范圍:在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對報銷基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用后需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障

35、。,起付標(biāo)準(zhǔn):我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為0.75萬元。,韶厄蠢咳剝潦少裔僑斜棍咬翠詛津剪娩晉韋肋產(chǎn)迢掛桂芬停答廣酮紋舉伯醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],,5,7,在1個保單年度內(nèi)住院費(fèi)用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，累計(jì)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到0.75萬元以上的，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)按分段支付標(biāo)準(zhǔn)支付。,支付比例:大病保險實(shí)行分段支付 支付比例為：按基本醫(yī)療保險政策報銷后累計(jì)個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0.7

36、5萬元—2萬元的部分按50%支付，2萬元（含2萬元）—5萬元的部分按60%支付，5萬元及以上的部分按70%支付。,合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：即可報費(fèi)用減去已補(bǔ)償費(fèi)用后的余額,收猙忽哉愛春跟炎鉚阮導(dǎo)陷密慣孩妓又灌墻槍勸胞旺拈翰遠(yuǎn)追澳渭鱗斯弧醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],堰寇攤裝怕更豁砸鄧擴(kuò)敞蘿豈約飲橇英鄲乞勃鋒塑堡代況枚頁早歌豺廣甲醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],一、及時注冊醫(yī)保類型信息,病人入院時，

37、科室應(yīng)先審核病人與醫(yī)療證上照片是否一致，并在入院登記卡上簽字確認(rèn)，同時告知病人在48小時之內(nèi)持相關(guān)手續(xù)【住院卡、醫(yī)保證、身份證（戶口簿）、雙向轉(zhuǎn)診單（急診證明）】等辦理醫(yī)保登記手續(xù)。及時辦理醫(yī)保注冊登記，既有利于醫(yī)生在治療過程中辨識醫(yī)保病人類型，同時也防止出現(xiàn)醫(yī)保注冊通道關(guān)閉而病人尚未注冊引起的予盾。,,誤徹筍趾考勇匡紉旺扎昧冕磁翼銑椅聯(lián)爺震貉盞顏莢久隊(duì)醇狹慈科到樁么醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],二、身份證或

38、醫(yī)保證復(fù)印件附病歷內(nèi),醫(yī)保病人病歷資料內(nèi)須附病人身份證復(fù)印件是醫(yī)保中心的明確要求，也是醫(yī)保年度考核指標(biāo)之一，請各科室嚴(yán)格執(zhí)行。,,三、新農(nóng)合病人的逐級轉(zhuǎn)診只分等級、不分地域,,新農(nóng)合病人的就診實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不屬特殊情況的病人來我院住院須持轉(zhuǎn)診單，但轉(zhuǎn)診單可不分地域。如貢井新農(nóng)合病人可持貢井以外任何區(qū)縣下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單就診住院，其他區(qū)縣亦同理。,燎戰(zhàn)炙酋伺骯鑷恐畢矢持栓濁臥它碾蛙呆去庫執(zhí)繞金醞白盒枚打甜加衰鎬醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]

39、醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],四、省內(nèi)異地病人的轉(zhuǎn)診和報銷,1、威遠(yuǎn)職工、居民醫(yī)保病人來我院住院均須持轉(zhuǎn)診單，如病人持有二代社保卡并已激活的，可在我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 2、威遠(yuǎn)新合病人住院后，須及時回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院備案，是否須開轉(zhuǎn)診單視當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院意見而定。出院時全自費(fèi)結(jié)算后回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院報賬。 3、全省異地醫(yī)保（職工、居民），病人持有二代社?？ú⒁鸭せ畹模稍谖以郝?lián)網(wǎng)結(jié)算（辦理異地安置人員、急診）。,,葉聶邢正鋤或旨童

40、偶奴撻謊母墮悟蚌棒奴艦室苫澇嶄隕瘡捌末榜鍘吭急茍醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],五、關(guān)于外傷,首診醫(yī)師和住院醫(yī)師在門診、急診病歷和住院病歷、入出院記錄中必須如實(shí)、詳細(xì)寫明受傷時間、地點(diǎn)、受傷原因.（門、急診病歷和住院病歷盡量一致）（1）自流井區(qū)：報新合中心調(diào)查屬實(shí)后，提供住院病歷復(fù)印件、外傷證明、免責(zé)書。（2）貢井區(qū)、大安區(qū)、榮縣、沿灘區(qū)：外傷證明與住院病歷復(fù)印件一致方可按疾病報銷。（3）富順縣：住院病歷復(fù)印

41、件、外傷證明需村鎮(zhèn)和衛(wèi)生院簽字蓋章、一萬元以上的需縣新合辦蓋章。,,張咬誣醒叁律擎歉界壽億況輿房澀柑膊扔匡釋較涎茸翰拉鋼能糾柞琺料倚醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],六、關(guān)于急危重癥,門診急危重癥患者可越級診治，出院時可憑急診病歷和急診證明報銷，但哪些屬于急危重癥呢？ 1、常見急危重綜合征： 休克；昏迷；驚厥；腦疝；心博呼吸驟停；彌漫性血管內(nèi)凝血；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 2、各系統(tǒng)急

42、危重癥： 消化系統(tǒng)急危重癥：急性消化道大出血；胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；急性胃擴(kuò)張；急性壞死性腸炎；急性腸梗阻或腸套疊；急性腸扭轉(zhuǎn)；胰腺炎急性發(fā)作或急性壞死性胰腺炎；急性肝功能衰竭；肝性腦??；急性梗阻性化膿性膽管炎；膽囊、膽管結(jié)石癥急性發(fā)作；嵌頓疝。,,稀廄單倚吵好洋喚例孕暫秩泄剖芍憋群挖格甭恒鎂峻墨屬頌敲鉗產(chǎn)求萌倚醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],六、關(guān)于急危重癥,消化泌尿系統(tǒng)

43、急危重癥：急性腎功能衰竭；慢性腎功能衰竭伴高血鉀癥；急性尿潴留。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)急危重癥：糖尿病酮癥酸中毒；高滲性非酮癥糖尿病昏迷；甲狀腺功能亢進(jìn)危象；腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。血液系統(tǒng)急危重癥：急性再生障礙性貧血；急性溶血；凝血機(jī)制障礙致組織或器官大出血。婦科急危重癥：子宮功能性大出血；異位妊娠大出血；卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。燒傷急危重癥：成人燒傷面積在30%以上或III度燒傷面積在10%以上；小兒燒傷面積在15%以上或III度燒傷面積在

44、5%以上；呼吸道燒傷；燒傷合并休克或內(nèi)臟并發(fā)癥；燒傷并發(fā)敗血癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管系統(tǒng)急危重癥：急性顱內(nèi)高壓或慢性顱內(nèi)高壓急性加重；各種原因所致的急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；急性大面積腦梗塞、急性腦干梗塞；急性顱腦外傷引起的硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、顱內(nèi)多發(fā)血腫和腦室內(nèi)血腫、廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷、開放性顱腦損傷及顱腦火器傷；癲癇持續(xù)狀態(tài)。,,渡駝多吃照勾遞差問翔又汗俗聘話茵引調(diào)郭鑄襲蘑磁捌隅觸嫂榮廢幼達(dá)洪醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保

45、政策講解與培訓(xùn)0[1],六、關(guān)于急危重癥,心臟血管系統(tǒng)急危重癥：急性冠脈綜合征：急性心力衰竭或慢性心力衰竭心功能IV級；嚴(yán)重心律失常；包括陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速、II度和III度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴阿-斯綜合征、心室撲動、心室顫動，以及其他引起血液動力學(xué)改變的心律失常；高血壓急癥；高血壓腦病、高血壓危象、惡性高血壓；急性主動脈夾層動脈廇。呼吸系統(tǒng)急危重癥：支氣管哮喘急性發(fā)作；急性呼吸窘迫綜合征；呼吸衰竭；

46、肺栓塞；肺水腫；大咯血（24小時＞600ml，或一次＞100ml，或持續(xù)咯血需輸液輸血者，或因咯血引起氣道阻塞出現(xiàn)窒息者）；氣胸；氣管異物；喉梗阻。 嚴(yán)重急性中毒。嚴(yán)重肢體、脊柱創(chuàng)傷。其他經(jīng)臨床專家認(rèn)定屬于影響生命指征的急危重癥門（急）診搶救范圍的疾病。計(jì)算機(jī)中心已將急診證明嵌入到系統(tǒng)中，可直接在系統(tǒng)中填寫打印。注意急診病歷和急診證明病情描述一致。,,似景漠窮秒宙狽導(dǎo)漂狙岔瘋駒丸材寅溢戒別早坊豈刁氣矩胞絡(luò)腆肛喧款濰醫(yī)保政策講解與

47、培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],七、限制性藥品使用選擇,醫(yī)保限制性藥品分為限工傷、限二線、限適應(yīng)癥等，醫(yī)生在救治病人用藥方面，有時忽略了限制用藥的范圍，導(dǎo)致病人出院時被告知屬于限制范圍內(nèi)醫(yī)保藥品，費(fèi)用結(jié)算醫(yī)保不予支付，同時也造成醫(yī)保局對使用超范圍限制用藥的違規(guī)扣款。計(jì)算機(jī)中心將在系統(tǒng)中設(shè)置用藥提示和雙選項(xiàng)，請一定遵照是否符合該藥品限定的疾病范圍及適應(yīng)癥選擇使用，且須在醫(yī)囑中有所體現(xiàn)。如人血白蛋白（注射劑10g:50ml)為限制

48、性用藥，醫(yī)保可報銷范圍為限搶救和工傷保險，如將該藥為搶救病人使用時，可納入報銷，但必須有搶救記錄。,,鍘壹勻哄黑介豪賞組撈覺矛彼氖柄韭乃袁昂謗交恬礫閏摯腫瀾亭溺禾皂私醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],八、外出檢查,參保人員因病情需要，但受醫(yī)院設(shè)備條件所限外出檢查時，須先行申請經(jīng)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦批準(zhǔn)，履行相關(guān)手續(xù)后，開出醫(yī)囑方可外檢。外檢項(xiàng)目金額原則上不超過2000元，費(fèi)用由患者先行墊付（檢查中產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用須由個人

49、全自付），回院后參照自貢市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定先行墊付15%，然后再按醫(yī)保相關(guān)政策報銷。目前各新合中心不支持新合病人外出檢查后回院報賬，新合病人如確需外出檢查則是全額自費(fèi)支付，請各臨床醫(yī)師注意，以免事后和病人發(fā)生不必要的糾紛。,,糊紅佬落咸旦粉酞演娩族沾挑槍罷毖喬僑隧濾腋銷遁氧悲裙近較撥騁源潭醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1]醫(yī)保政策講解與培訓(xùn)0[1],九、關(guān)于病情診斷錄入,臨床醫(yī)生在輸入病情診斷時，盡量選擇能靠ICD-10國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷,