cns醫(yī)保衛(wèi)生政策

1、CNS醫(yī)保衛(wèi)生政策workshop,Oct 2012,1,CNS醫(yī)保衛(wèi)生政策workshopASP & Access簡介醫(yī)保報銷與市場準(zhǔn)入體系 與CNS 相關(guān)政策 以及業(yè)務(wù)影響未來政策趨勢,2,ASP & Access 職責(zé)介紹,3,政府事務(wù)部目前的工作職責(zé),按照政府部門所負(fù)責(zé)事務(wù)的內(nèi)容和權(quán)限：省級人力資源和社會保障廳：廳領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保處、工傷處 關(guān)注內(nèi)容：省級醫(yī)保和工傷目錄的制定、

2、 全省醫(yī)療保險、工傷保險報銷方面相關(guān)政策的制定省級社保局（中心）：局（中心）領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保處 關(guān)注內(nèi)容：管理省級醫(yī)保及全省各地市執(zhí)行醫(yī)保和工傷目錄 管理省級及全省各地市執(zhí)行廳下發(fā)的關(guān)于醫(yī)保和工傷保 險報銷的相關(guān)政策按照70％參保人員的覆蓋，負(fù)責(zé)7個

3、地市醫(yī)保管理部門： 市人社局醫(yī)保處、市社保管理局醫(yī)保處 總計覆蓋：約40位客戶,政府事務(wù)部目前的工作職責(zé),按照政府部門所負(fù)責(zé)事務(wù)的內(nèi)容和權(quán)限：省衛(wèi)生廳：醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處、社區(qū)處 關(guān)注內(nèi)容：臨床藥事的管理（“一品雙規(guī)”、處方管理辦法、抗菌藥物整治、臨床路徑等

4、）、基本藥物管理、城市社區(qū)和新農(nóng)合管理市衛(wèi)生局（主要是省會和副省級市）：醫(yī)政處、藥政處、農(nóng)衛(wèi)處和社區(qū)處 關(guān)注內(nèi)容：副省級市臨床藥事管理、基本藥、城市社區(qū)和新農(nóng)合 總計覆蓋：約30位客戶,政府事務(wù)工作的特點(diǎn),“

5、文件”是唯一的官方通用語言“文件”是唯一最有利的依據(jù)和證據(jù)我們部門對文件的發(fā)布和解讀（如果覺得重要，可以進(jìn)一步溝通）有時我們會要求大家取得這樣的依據(jù)－－－并非“擺官架子”“文件”的下發(fā)是有一定的流程和要求－－－“寫個小條條”是很難的、官員很少有幻燈片,政府事務(wù)工作的特點(diǎn),時間計劃性差涉及到政府事務(wù)的事情，往往解決起來耗時較長（我們需要搞清楚問題的癥結(jié)、搞清楚負(fù)責(zé)的部門和人員、搞清楚解決的流程、需要不斷跟進(jìn)）官員的

6、工作往往與國家的宏觀政治經(jīng)濟(jì)形勢相關(guān)官員的工作與社會突發(fā)事件和社會輿論相關(guān)不排除部分官員的官僚、拖沓、推諉作風(fēng),政府事務(wù)工作的特點(diǎn),上下級觀念強(qiáng)官員體制本身就有明顯的等級觀念，省級、市級、區(qū)級 “需要下級向上級請示匯報”官員往往認(rèn)為醫(yī)院是他們的管理單位 需要醫(yī)院打電話向官員請示有時需要自上而下，有時需要自下而上－－－“淺規(guī)則”,政府事務(wù)工作的特點(diǎn),官員做事要有“由頭”－－－“借口”有時

7、需要專家或患者提出要求有時需要看其他省份和地市有時需要借助一些事件,政府事務(wù)工作的特點(diǎn),政策的特點(diǎn)雷聲大、雨點(diǎn)小虎頭蛇尾，僅對此屆政府負(fù)責(zé)－－－“有限的政府”上有政策、下有對策解鈴還需系鈴人,醫(yī)保報銷與市場準(zhǔn)入體系,11,多層次醫(yī)療保障體系,城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系,基本醫(yī)療保障制度框架,基本醫(yī)療保障體系,13,覆蓋人口與醫(yī)?；I資總額,單位: 億元,人社部(MOHRSS )&

8、基本醫(yī)療保險目錄 (RDL),RDL (Reimbursement Drug List),,15,以通用名列名，區(qū)分不同劑型根據(jù)過去調(diào)整周期，每4-5年調(diào)整,基金籌資 (上海模式),職工,企業(yè),個人繳費(fèi):月工資*2%(最高個人繳費(fèi)基數(shù):3個月社會平均工資;最高個人繳費(fèi)基數(shù): 60%社會平均工資),企業(yè)繳費(fèi):月工資*12%（單位繳費(fèi)基數(shù)按單位內(nèi)個人月繳費(fèi)基數(shù)之和確定）,個人帳戶,,統(tǒng)籌基金賬戶,,,0.5%-4.5%,99

9、.5%-95.5%,醫(yī)?；鹬Ц?(職工,中人）,醫(yī)保基金付費(fèi)(上海職工中人),* 最高支付限額：28萬，超過最高限額醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自負(fù)20%,Unit: RMB,新農(nóng)合(NRCMC) 概況,基本醫(yī)療保險(勞社部)(0.46 billion),城鎮(zhèn)職工,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(退休老人與兒童),農(nóng)村人口,新農(nóng)合 概況,,,新農(nóng)合(衛(wèi)生部)(0.83 billion),2003年建立新農(nóng)合制度.2008, 在全國范圍內(nèi)

10、全面實(shí)施截止到2011年底，全國參加新農(nóng)合人數(shù)達(dá)8.32億人，參合率超過97%基金管理 - 2859 個統(tǒng)籌地區(qū)( 市/縣),報銷范圍 - 住院費(fèi)用 - 住院+門診 - 住院+門診+門診慢病特病報銷比例 - 一級醫(yī)院: 60% - 70% -二級醫(yī)院: 50% - 60% -三級醫(yī)院: 40% - 50%報銷目錄 - NEDL 100% 納入新農(nóng)合目錄 - 27個省公布了省新農(nóng)合目錄

11、 - 新農(nóng)合報銷藥物目錄分為縣（及以上）、鄉(xiāng)、村三級，分別供縣（及以上）、鄉(xiāng)、村級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照使用 - 縣級新農(nóng)合報銷藥物目錄800-1200種 （含西藥、中藥和民族藥）,新農(nóng)合 概況,NRCMC Fund Regions,,基本藥物目錄 (EDL),,EDL (Essential Drug List),,以通用名列名，區(qū)分不同劑型目錄原則上3年調(diào)整一次,24,基本藥物制度實(shí)施范圍,截至2011年7月， 實(shí)現(xiàn)了基本藥

12、物制度在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋,EDL政策背景,政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物 (NEDL + PEDL)13個省份規(guī)定NEDL藥品在二、三級醫(yī)院使用比例，其中7個省份進(jìn)一步規(guī)定PEDL藥品在二、三級醫(yī)院使用比例。二級醫(yī)院30%-35% ，二、三級醫(yī)院15%-20%招標(biāo)：-各省分基藥（PEDL）標(biāo)和省標(biāo)（PRDL）少部分省基藥（PEDL）標(biāo)和省標(biāo)（PRDL）連動，丟/放棄基藥標(biāo)也丟/放棄省標(biāo)價格:

13、國家發(fā)改委 : 最高零售價 (by generic name)省招標(biāo)辦: 省采購價零加成，15%藥品加成由政府財政補(bǔ)貼(中央 + 地方政府),2012 NEDL 背景,27,,擴(kuò)展現(xiàn)有的307種國家基本藥物本次調(diào)整的目錄將適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括二、三級醫(yī)院），各省可能會規(guī)定就2、3級醫(yī)院使用比例。預(yù)計公布時間；2012.10,市場準(zhǔn)入,,藥品市場準(zhǔn)入,NRDL西藥: 1140; 中藥: 987通用名列名,*NRDL: N

14、ational Reimbursement Drug List*PRDL: Provincial Reimbursement Drug List*MOHRSS: Ministry of Human Resource & Social Security*MOH: Ministry of Health,PRDLNRDL基礎(chǔ)上各省15%調(diào)整名額通用名列名,目錄列名流程,機(jī)構(gòu),人社部,省人社廳,省醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng) 商品名、品

15、規(guī)、價格,省醫(yī)保中心,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng) 商品名、品規(guī)、價格,統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保中心,醫(yī)保與執(zhí)行系統(tǒng),招標(biāo),省標(biāo),醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng),招標(biāo),機(jī)構(gòu),省招標(biāo)辦省衛(wèi)生廳*,,,,,,,,,中標(biāo),,*上海醫(yī)保負(fù)責(zé)藥品招標(biāo),1/20/2024,Prepared by,30,藥品市場準(zhǔn)入,醫(yī)院采購,藥品分銷,醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行系統(tǒng),醫(yī)院進(jìn)藥醫(yī)院藥事委員會通過決定,醫(yī)院采購,醫(yī)藥企業(yè),一級分銷商,二級分銷商.,三級分銷商,二級分銷商,二級分銷商.,三級分銷

16、商,,,,,,,,------,,,采購,與CNS 相關(guān)政策 以及業(yè)務(wù)影響,31,門診大?。ㄩT診特殊疾?。┛傤~預(yù)付縣級公立醫(yī)院改革,門診大病,,門診特殊疾病的范圍*,實(shí)施門診特殊疾病政策的地區(qū)范圍：全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都有了針對部分門診大病的門診特殊?。ㄩT特）政策全國1949個統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行了門特政策地級以上312（91.8%）；縣級1637（80.4%）門特疾病的病種數(shù)量全國納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病共175個最

17、少1，最多43多數(shù)8-15（全國平均11）,Source：門診大病管理支付辦法研究，人力資源和社會保障部醫(yī)保司，人力資源和社會保障部社會保障研究所，2009,門診特殊疾病的范圍*,門特的分類多數(shù)是一種疾病也有疾病具體治療項目或治療方式（如：惡性腫瘤放化療）,Source：門診大病管理支付辦法研究，人力資源和社會保障部醫(yī)保司，人力資源和社會保障部社會保障研究所，2009,精神病門診治療地位需繼續(xù)推動抑郁,ADHD重要性意識需繼續(xù)喚

18、醒,確定門特病種范圍的影響因素,,1.診斷明確,有確定治療方案2.治愈率低,需長期門診治療3.病程過急性期,可在門診治療4.發(fā)病率/死亡率高,倫理因素社會安全因素,1.根據(jù)基金狀況定病種2.根據(jù)基金狀況逐步擴(kuò)大病種范圍3.對尚未納入視基金結(jié)余情況審批納入,資格認(rèn)定,資格認(rèn)定,認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),廣州市基本醫(yī)療保險門診制定慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),資格認(rèn)定,認(rèn)定方式,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)門特疾病資格認(rèn)定主要職責(zé),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)門特疾病資格認(rèn)定主要職責(zé),

19、就醫(yī)管理,憑證就醫(yī)定點(diǎn)就醫(yī)定點(diǎn)購藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)藥店,支付辦法：支付范圍,,支付辦法：支付方式,,支付辦法：支付方式,總結(jié)與建議,共同推動各界對于精神類疾病的關(guān)注：與現(xiàn)有的PR活動的結(jié)合關(guān)注醫(yī)生的另一面共同推動政策執(zhí)行：對門慢門特政策積極意義形成共識對已列名統(tǒng)籌地區(qū)推動執(zhí)行：了解政策，運(yùn)用政策關(guān)注醫(yī)院執(zhí)行未列名地區(qū)：重點(diǎn)目標(biāo)確定，Access重點(diǎn)關(guān)注，各方配合，抓住/創(chuàng)造列名機(jī)會,,,,,,,Haina

20、n,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Heilongjiang,Jilin,Liaoning,Hebei,Shandong,Fujian,Jiangxi,Anhui,Hubei,Hunan,Guangdong,Guangxi,Shanghai,Henan,Shanxi,Inner Mongolia,Shaanxi,Ningxia,Gansu,Qinghai,Sichuan,Guizhou,Yunnan,Tibet,

21、Xinjiang,Jiangsu,Zhejiang,Tianjin,Taiwan,,Chongqing,Beijing,An Overview of the Implementation of Global Budget/Volume Control in China,Adopted across-the-board,,45,Global budget will spread to all China in 2013,Shanghai

22、Volume Control,Polit in 3 HospitalsNo.1 hospital, Renji, Huashan (all tier 3),Expanded to 8 hospitalsNew added: Zhongshan, Changhai, Xinhua, No.10, Yueyang,Accountable: Each hospital’s presidentGoal 1: control the GR

23、of insurance expenditure <13% Goal 2: control the GR of reimbursable drug expenditure < 7% Goal 3: control the drug expenditure percentage,Plan to expand to all tier 3 hospitals and tier 2 hospitals,SH MOHRSS

24、Global budget + Fee for Service Refuse reimbursement payment beyond ceiling Savings will be kept by hospital,SH MOHThe percentage of total reimbursable drug expenditure ≤ 45% of total health care expenditure L

25、imit total healthcare expenditure growth rate,Volume control means two things: 1, global budget2, drug expenditure percentage control,46,Current Medical Reform Policy Trend,County Level Public Hospital Reform Commerci

26、al Medical Insurance for urban & rural residents,County-level Public Hospital Reform,Main tasks in 2012 to further deepen the medical reform 《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》國辦發(fā)[2012]20號…by focusing on the country-level pu

27、blic hospital, government plan to promote public hospitals’ reform on management system, subsidies mechanism , HR system, drug supply, pricing mechanism. Government will select around 300 country-level cities to pilot t

28、he reform ……,Guidelines on country-level public hospital reform pilot《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》國辦發(fā)[2012]33號1.Main Objective: ….to meet 90% medical needs & realize managing severe disease within the city …( nearly all the

29、 rural population + majority resident, around 900million population) 3. Remove drug mark-up policy, pilot subsidy channels reforms in country-level hospital from service charge, drug mark up, govt. subsidy to service ch

30、arge & govt. subsidy….…encourage EDL usage. Country-level hospital should prioritize the purchase & usage of EDL drugs & raise usage ratio of EDL drugs….,Country-level Public Hospital Reform,未來政策發(fā)展趨勢,,50,醫(yī)保政

31、策走勢,總額預(yù)付制：醫(yī)保部門對基金管理的監(jiān)控手段不斷增強(qiáng)，再加上基金總量有限，目前醫(yī)保部門針對醫(yī)院的總額預(yù)付和人均次費(fèi)用限定的要求非常嚴(yán)格，會促使醫(yī)生更愿意選擇價格便宜的藥品，特別是國產(chǎn)仿制品，這對我們是一項不利的因素。門慢（門特、門規(guī)）病種的辦理：建議更多關(guān)注此項政策，引導(dǎo)醫(yī)生建議病患辦理門診大病，會幫助患者在費(fèi)用支付上得到更多基金支持，選擇我們藥品的幾率增大，這對我們是一項利好因素。大額醫(yī)療補(bǔ)助：絕大部分地市均有大額醫(yī)療補(bǔ)助，如

32、果我們的患者花費(fèi)比較巨大，可以建議申請大額醫(yī)療補(bǔ)助報銷；雖然有一定的限制條件，但負(fù)擔(dān)較重的患者可以嘗試爭取，會在醫(yī)療花費(fèi)上得到基金支持，這對我們是一項利好因素。城鄉(xiāng)居民大病保險：可以關(guān)注地市的進(jìn)展，爭取將精神障礙類疾病納入，因?yàn)榇祟惢颊咄彝ダщy，因病致貧的可能性最大。如果能夠納入城鄉(xiāng)居民大病保險，也會幫助患者解決部分費(fèi)用，這對我們是一項利好因素。,51,衛(wèi)生政策走勢,衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)政部門對“精神衛(wèi)生”和“精神類疾病”的關(guān)注度不斷增強(qiáng)

33、，之后下發(fā)的“精神衛(wèi)生法”和“治療工作規(guī)范”會促進(jìn)更多患者就醫(yī)，得到規(guī)范良好的診治，對我們這些正規(guī)，效果良好的藥品帶來更多患者，這對我們是一項利好因素。 另外關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)政部門制定的臨床路徑、診療規(guī)范和處方集，如果我們的藥品能夠納入，將成為權(quán)威性的指導(dǎo)文件，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，這對我們是一項利好因素。關(guān)注新農(nóng)合政策中重特大疾病保障基金的建立，關(guān)注“重性精神疾病”保障水平的提高和報銷金額的增加，會幫助患者減輕負(fù)擔(dān)，選擇