2016年居民醫(yī)保政策解讀

1、,,王 世 開 2015-12-11,,中央深改組19次會議12月9日召開，會議審議通過了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。 會議指出，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。要按照統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務的總體思路，從統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌

2、資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理等方面進行整合，積極構建保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要推動實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，推動基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善等銜接配合，努力構建多層次的醫(yī)療保障體系。,前面的話,醫(yī)療保險是涉及面最廣、最復雜的一項社會保險制度?；驹瓌t：保障基本—滿足群眾基本醫(yī)療需求基本要求：統(tǒng)籌兼顧、集思廣益、統(tǒng)一政策

3、；公平可及、群眾受益、更可持續(xù)預算管理、以收定支，略有結余；逐步調整、不斷完善，科學合理；規(guī)范程序、簡化手續(xù)、優(yōu)化服務；加強監(jiān)管、提高質量、注重效率。三醫(yī)(藥療保）聯(lián)動、三方（醫(yī)患保)共贏,面臨新形勢、適應新常態(tài)、開創(chuàng)新局面永恒矛盾——群眾日益增長的健康醫(yī)療需求與當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展滯后的矛盾。（醫(yī)保資金是有限的，而醫(yī)療需求是無限的；沒有免費醫(yī)療，看病貴是永恒話題，醫(yī)療是個無底洞）加強協(xié)調配合、形成工作合力

4、，實現(xiàn)多方共贏：人社和衛(wèi)生部門都是政府的組成部門，醫(yī)療和醫(yī)保是雙手、而不是對手。目的是一致：都是為了服務參?；颊?、減輕患者負擔，雙方要相互理解、達成共識、共同努力、攜手控費、實現(xiàn)共贏。,提 綱,一、參保繳費二、醫(yī)保報銷三、醫(yī)保管理四、下步工作五、期待展望,一、參保繳費,（一）參保對象：具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民；本市行政區(qū)域內的各類全日制高等學校、中等職業(yè)學校和中小學校的非本市戶籍學生。（臨政發(fā)〔

5、2014〕34號）,臨沂戶籍城鄉(xiāng)居民,非臨沂戶籍大中小學生幼兒,（二）繳費標準個人繳費標準：150元/人（依據：一是省人社廳、省財政廳魯人社字〔2015〕365號《關于做好2016年度居民基本醫(yī)療保險個人繳費有關工作的通知》。二是市人社局、市財政局臨人社字〔2015〕267號）各級政府補助：410元/人（省287,市24.6,縣區(qū)98.4）根據上級規(guī)定、逐步提高標準（2017年:180+440。2018年:210+470，個人

6、占30%）須全額繳費560元的規(guī)定：新生兒當年出生6個月之后落戶參保的；其他人員當年3月1日之后參保的。,（三）繳費時間,2016.3.1|,2015.10.1－12.31,集中繳費期:2015年10月1日～12月31日（150）。享受待遇期：2016年1月1日～12月31日,隨時繳費期：3月1日之后，家庭（全額560）。享受待遇期：系統(tǒng)認定參保繳費之日起30日后～12月31日（30天等待期）,特殊繳費期：2016年1月1日～2月

7、底（150）。享受待遇期：2016年3月1日～12月31日前,新生兒繳費期：?當年出生6個月之內落戶后參保（150元），待遇期：從出生之日～12月31日。?當年出生6個月之后落戶后參保（全額560），待遇期：系統(tǒng)認定參保繳費之日起30日后～12月31日（30天等待期）,繳費時間與待遇期,（四）繳費方式：屬地管理。以身份證號為參保登記信息1、城鄉(xiāng)居民：由戶籍地村居委統(tǒng)一組織、登記信息（憑戶口本、二代身份證），以家庭為單位繳費參保。（

8、也可通知市縣直單位）2、在校學生：由居住地學校統(tǒng)一組織、登記信息（憑二代身份證、學籍登記表），代收參保費后到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所繳費參保。（中小學生也可以家庭）3、新生兒：由父母在新生兒落戶后，由其父母憑戶口本到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所繳費參保。4、其他人員：商住小區(qū)居民（物業(yè)），在本市常住的非本市戶籍人員憑二代身份證和居住證到居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所繳費參保。無居住證的人員（如16周歲以下、70周歲以上老年人）可提交居住證明,（五）繳費要求

9、：由縣區(qū)政府代繳的政策規(guī)定：4類特殊群體不需個人繳費，由所在縣區(qū)政府足額代繳150元/人（憑相關證件）可由縣區(qū)根據財力情況給予補助：70周歲以上高齡老年人(本地戶籍且1945年12月31日前出生),按時繳費、連續(xù)參保！不得重復參保、重復享受待遇！如果新生兒未落戶參保，其發(fā)生的住院費用不予報銷。（醫(yī)學出生證明盡快更為身份證號碼）各縣區(qū)可探索實行集中一票征繳（與居民養(yǎng)老保險繳費同時），堅持自愿，但不能強制捆綁或搭車收繳（垃圾

10、費、衛(wèi)生費）！繳費參保流程：村居登記信息、繳費參保、出具憑證→鄉(xiāng)鎮(zhèn)核對信息、匯總錄入，及時足額上繳縣級財政專戶→縣區(qū)統(tǒng)計信息、核實確認→上傳市局信息中心多種形式、加強宣傳；家喻戶曉、人人皆知。參保率要求：以縣區(qū)為單位，實際參保繳費率（以戶籍人口為基數）達到96%以上（不低于2015年參保數）為了保障您及家人的身體健康、抵御疾病風險，請相互轉告、積極主動地參加居民醫(yī)療保險！,在校大學生參加居民醫(yī)保的好處,1、個人繳費參保才能享受相應

11、醫(yī)保待遇，抵御疾病風險！ 2、全省政策規(guī)定：在校大學生在居住地（學校所在地）憑身份證登記繳費參保，各地市的醫(yī)保待遇大致相同。最好在校參保、省級全額補助，不能漏報和重復參保。 3、萬一患小病可以就近在學校衛(wèi)生所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室門診報銷，報銷比例50%，每年普通門診限額120元/人，可結轉下年、累計使用、計入系統(tǒng)、不用歸己。2016年累計最高達240元。（外地畢業(yè)生的累計余額可一次性100%用于醫(yī)療消費、健康體

12、檢、預防接種等，具體辦法另行規(guī)定） 4、萬一患大病住院可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院住院治療，起付線分別為200、500、1000元，起付線以上部分分別按85%、70%、55%比例報銷，居民醫(yī)保最高可以報銷15萬元；同時大病保險還可以按照起付線1.2萬元以上按50-65%的比例報銷，最高可報銷30萬元。（累計報銷45萬元?。?5、如假期或在外地患急診或因病住院，可及時電話通知參保地縣級醫(yī)保經辦機構登記備案，

13、發(fā)生的醫(yī)療費用先個人全額墊付，再持病歷、發(fā)票和費用清單等資料，回當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所手工報銷。 6、參加居民醫(yī)保可與職工醫(yī)保續(xù)接：已參加居民醫(yī)保的大學生在臨沂市內參加工作后，可轉為參加職工醫(yī)保；自2015年起參加本市居民醫(yī)保的累計繳費年限，按每參保繳費一年折算成職工醫(yī)保繳費4個月(3年折算1年，超級合算?。?,二、醫(yī)保報銷,,,普通住院待遇,門診,,,門診小病,,基本醫(yī)療保險待遇,大病醫(yī)療保險待遇,門診大病,,普通門診待遇,

14、門診慢性病,門診特殊病,,大額住院醫(yī)療費,,（一）普通門診報銷,定點范圍：限本縣區(qū)內實行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（一般病、常見病、小病就近到基層）。縣外不可。報銷范圍：政策規(guī)定范圍內的門診醫(yī)藥費用報銷比例：50%（中草藥55%），即時報銷、只交個人承擔費用。封頂線：當年最高限額120元/人(名義個人賬戶，不清零、可結轉；家庭成員可共用；未連續(xù)參保居民其之前的結余額不予結轉)。2016年累計最高支付限額不超過24

15、0元/人（濟寧70元結轉，德80、聊120）一般診療費的收取和報銷規(guī)定：一個療程內只準收取一次（已包含掛號費、診查費、注射費、藥事費等、不得另收）,（二）門診大病報銷,,門診大病認定程序與報銷流程,持報銷資料：?慢病或特殊病證明；?門診處方；?發(fā)票原件,,,參保人申請,當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（或衛(wèi)生院）受理、初核登記,縣級經辦機構審核備案、認定出證,持證明到定點醫(yī)院就診,不能直報的：個人先墊付費用，再回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷（30個工作

16、日內）,簽約聯(lián)網定點醫(yī)院直接結報,門診慢?。嚎h區(qū)內一級以上定點門診特?。罕臼袃纫患壱陨隙c,持有關材料：?本人身份證、社保卡；?近兩年二級以上定點醫(yī)院的住院病歷復印件（或近3個月以上不間斷治療的門診病歷復印件）；?近期二級以上定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明,,,,,,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不要計入普通門診限額240內！,材料齊全及時認定,三病門診特殊政策（新增）,已認定高血壓、糖尿病慢性病和重性精神病特殊病的參保患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服

17、務中心門診治療的，不設起付線，所用特定藥物的報銷比例為100%。三病參?；颊咝枰褂锰囟ㄋ幬镆酝獾乃幬锘蛟诙壱陨隙c醫(yī)院門診治療的，按原有報銷政策執(zhí)行。特定藥物品種（23種）：高血壓免費藥物：復方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普萘洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪、卡托普利、纈沙坦10種；糖尿病免費藥物：二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸5種；重性精神病免費藥物：奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、氯丙嗪、氯氮平、

18、舒必利、碳酸鋰、五氟利多8種。,（三）住院報銷,政策規(guī)定：差別化支付政策向基層傾斜，分級診療，引導居民首選基層就醫(yī)（小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣、縣域內就診率達90%左右）。定點范圍：市級醫(yī)保部門認定的一級以上定點醫(yī)院。其中，市內定點二級的民營醫(yī)院互認，市外定點統(tǒng)一認定三級。（簽約聯(lián)網直報醫(yī)院、非簽約聯(lián)網直報醫(yī)院）報銷范圍：政策規(guī)定范圍內（醫(yī)保三個目錄：藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍）的住院醫(yī)藥費用。不予報銷費用：政策規(guī)定范圍以

19、外（含個人自付）的費用，起付線以下的費用，封頂線以上的費用。,,住院報銷規(guī)定：,,,計算公式：實際報銷額=[(總醫(yī)療費用-不予報銷費用)- 起付線]×各級報銷比例不同級別定點醫(yī)院住院報銷的差別：舉例：某參保患者住院政策范圍內費用為5000元，那么：(下表)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比縣級醫(yī)院多報銷930元，比市級醫(yī)院多報銷1880元，比市外多報銷2155或2430元。結論:就近住院節(jié)約交通費.方便家人照顧.可以多報銷.個人負擔少,住院分

20、娩定額報銷：（白內障不再）,定額標準：孕產婦住院分娩順產500元、剖宮產1000元報銷流程：,符合政策的參保孕產婦,定點醫(yī)院住院分娩,聯(lián)網直報：順產500元、剖宮產1000元,按普通住院報銷：9種分娩合并\并發(fā)癥①產后出血(前置胎盤、胎盤早剝等原因致大量輸血者); ②妊娠合并心臟病(心功能3級及以上); ③妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝; ④羊水栓塞; ⑤子宮破裂; ⑥妊娠合并子宮肌瘤; ⑦妊娠合并卵巢囊腫; ⑧妊娠合并腫瘤；?宮外孕,不

21、能直報的：個人先墊付費用，持有關資料回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷（30工作日）,,,,,,計生政策與戶口登記脫鉤,（四）意外傷害報銷,政策規(guī)定：政策范圍內的醫(yī)療費用由個人自負40%后，剩余部分按照相應醫(yī)院級別和待遇標準支付。意外傷害發(fā)生的費用最多報銷5萬元。（有第三方責任人的意外傷害不予報銷！）審核報銷流程： ①意外傷害參保人到定點醫(yī)院住院治療 —→②首診醫(yī)師核實身份、詳實記錄病歷，于24小時內填寫《審核表》交至醫(yī)院醫(yī)保辦 —→③醫(yī)保辦于48小時

22、內審核蓋章 —→④患者家屬攜帶急診病歷、本表及相關材料到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道人社所、縣區(qū)經辦機構復核蓋章 —→ ⑤出院結算時憑《審核表》按政策規(guī)定報銷。,臨沂市基本醫(yī)療保險意外傷害審核表 參保單位/村居(社區(qū))：　 職工□ 居民□　 個人聯(lián)系電話：,2016年執(zhí)行,注： （1）本表一式兩份，填寫不得缺項、空項，定點醫(yī)院（留存?zhèn)洳椋┖涂h區(qū)經辦機構各存一份。 （2）外傷人員應如實敘述外傷情況。

23、首診醫(yī)生要詳細詢問外傷人員發(fā)生的時間、地點、原因及經過情況，并如實記錄病歷，不可出現(xiàn)“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等含糊用詞，更不能按患者意愿篡改外傷原因。 （3）醫(yī)院科室、醫(yī)保辦應于收治72小時內填寫《審核表》、審核，患者家屬攜帶《審核表》、入院記錄及相關材料（交警證明等）到單位/人社所、縣區(qū)經辦機構審核，蓋章后交回醫(yī)院醫(yī)保辦、方可進行出院結算報銷。,（四）大病保險報銷,,,1、建立目的：在基本醫(yī)療保障

24、的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障做出制度安排（延伸和拓展）, 切實減輕群眾大病醫(yī)療費用負擔問題。 2、保障對象：已參加居民基本醫(yī)保的人員，不另繳費（從150中出50元），當年度同時享受居民大病保險待遇。 3、主要特點：①大病保險與基本醫(yī)療保險相銜接，同時享受、疊加報銷。②堅持政府主導、市場運作、收支平衡、保本微利（2%）的原則，實行省級統(tǒng)籌、專賬管理的模式。 ③全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一招標由商業(yè)保險公司具體經

25、辦。（臨沂：人財保險公司）,,4、大病報銷政策 ①實行按費用額度補償：擴大到所有病種！ ②突出保障大病高額患者：起付標準為1.2萬元，年度最高限額提高到30萬元。 ③實行費用累計、分段補償：年度發(fā)生的住院費用（含門診大病），經居民基本醫(yī)保補償之后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，1.2萬元以上部分分段、分別給予50%、60%、65%補償。,,,④擴大了大病合規(guī)醫(yī)療費用范圍：一是《藥品目錄》規(guī)定的藥品費用（含乙類藥品個人自付）。二

26、是《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施項目范圍》中除去不予支付項目（全自費）外的其余費用(含個人自付部分)。三是部分抗腫瘤分子靶向類藥品費用。,我市靶向藥物報銷政策：個人持縣區(qū)大病證明和責任醫(yī)師開具處方、到定點機構（市公安醫(yī)院/市直慢病管理中心、蘭山區(qū)惠友大藥房)購藥，憑發(fā)票回鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷；個人先自付50%，再按特病門診政策500元以上70%報銷，再納入大病保險(我市特殊大病患者的福音！)5種靶向藥物：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）：慢性髓

27、性白血病、惡性胃腸道間質腫瘤鹽酸埃克替尼片(凱美鈉)：非小細胞肺惡性腫瘤曲妥珠單抗(赫賽汀)：HER2陽性乳腺惡性腫瘤利妥昔單抗(美羅華)：CD20陽性濾泡性及彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤培美曲塞二鈉(力比泰)：非鱗狀細胞型非小細胞肺惡性腫瘤,,,,⑤實現(xiàn)大病保險一站式結算、一單式報銷：在已簽約聯(lián)網直報定點醫(yī)院，由醫(yī)院先墊付大病保險報銷費用，與居民基本醫(yī)療保險一起，在參?；颊叱鲈簳r進行一站式結算、一張結算單直接報銷。 ※尚不

28、能實現(xiàn)直接結算的定點醫(yī)院，需參?；颊呦葔|付、出院后持規(guī)定材料，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所辦理大病保險手工審核報銷。（30個工作日內，要求一次性告知所需材料） ※每月25日之前，人財保險公司應將上月市直定點醫(yī)院和縣區(qū)墊付的大病保險報銷資金一次性足額撥付。,臨沂市居民醫(yī)療保險費用結算報銷單,,經辦人： 復核人： 領款人： 與患者關系： 聯(lián)系電話：（注：本結算報銷單一式三份，結報單位、保險公司、參?；颊吒鞔嬉?/p>

29、份）,,數據鏈接：2014年、2015年大病保險補償情況 2014年，全市應上繳省大病統(tǒng)籌基金3.28億元。截止2015年3月15日，累計大病補償患者171177人次，大病保險報銷2.88億元，人均報銷1686元，大病實際報銷比為12.8%；其中賠付5萬元以上的70人，10萬元以上的15人，達到20萬元的2人。 2015年，全市應上繳省大病統(tǒng)籌基金2.93億元。截止今年10月底，累計發(fā)生合規(guī)費用20.2億元，大病補償患者9

30、2120人次，大病保險報銷2.98億元（已超支500萬元，預計全年超支8000萬元），人均報銷3235元，大病實際報銷比例在基本醫(yī)保基礎上提高了14.7%。制度整合后，進一步放大了基本醫(yī)保制度的保障效應，大病患者受益水平明顯提高，大病患者就醫(yī)負擔進一步減輕。,三、醫(yī)保管理（一）定點醫(yī)院管理（二）就醫(yī)住院規(guī)定（三）轉診備案規(guī)定（四）費用結算與撥付流程（五）醫(yī)保目錄管理（六）醫(yī)?；鸨O(jiān)管,（一）定點醫(yī)院管理 1、定點

31、醫(yī)療機構認定：目前：屬地管理、分級負責?？h區(qū)負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的審核認定，報市級備案（不含藥店，與職工醫(yī)保不同）。公立一級以上定點醫(yī)院、二級社會辦醫(yī)院全市范圍互認。 下一步：國務院決定取消兩定資格審查，完善經辦機構與醫(yī)藥機構的協(xié)議管理。從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管。（12月2日人力資源社會保障部《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》人社部發(fā)〔2015〕98號）規(guī)范程序：公開定點條件、簽約流

32、程規(guī)則→自愿申請→多方評估→協(xié)商簽約→同級備案→動態(tài)管理→違規(guī)扣款,規(guī)范協(xié)議內容明確經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務基本內容：服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等還要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數據傳輸標準等內容，并根據醫(yī)保

33、政策和管理的需要及時補充完善。,,2、加強定點醫(yī)院內部管理：院級領導分管、設醫(yī)院醫(yī)保辦、增設專職人員、辦公場所條件、結報服務大廳、信息系統(tǒng)對接、參保身份審核、診療行為規(guī)范、服務收費標準、意外傷害核實、轉診登記備案、醫(yī)保政策宣傳、定期報銷公示等情況。 3、嚴格目錄對應管理：在使用目錄外藥品和非報銷檢查項目時，應事先書面告知患者及其家屬，由其簽字同意，并向參?；颊咛峁┳≡横t(yī)藥費用一日清單。 定點醫(yī)療機構在使用自費藥品材

34、料和診療項目時，未征得患方同意的費用由定點醫(yī)療機構承擔。 4、落實各項管理制度：身份審核制度、定期檢查制度、三級報銷公示制度、情況通報制度、責任追究制度、滿意度調查制度。,重點指標通報：每月通報（見表）、年底通報滿意度調查：看病就醫(yī)問題共計724條，其中：醫(yī)療收費高234條，占32.3%；就醫(yī)難不方便123條，占17%；醫(yī)保報銷少119條，占16.4%；醫(yī)護人員態(tài)度差94條，占13%；基層醫(yī)療機構水平低65條，占9

35、%；基層機構缺藥41條，占5.7%；報銷不及時或報銷時間長22條，占3%；醫(yī)院收費不規(guī)范16條，占2.2%；網絡不通、不能報銷15條，占2.1%；報銷程序繁瑣復雜12條，占1.7%；,（二）就醫(yī)住院規(guī)定,持身份證實名就醫(yī)：憑二代居民身份證（社?？ǎ┑蕉c醫(yī)院就診或住院，由定點醫(yī)院負責核實患者參保身份后、按政策規(guī)定實行直接結算報銷。,如在不能即時結算的定點醫(yī)院（含市外異地就醫(yī)），發(fā)生的住院醫(yī)療費用先由參保個人墊付，治療終結后及時

36、持有關資料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院辦理手工報銷，30個工作日內辦理完畢。,1.身份證（社保卡或戶口簿）復印件2.發(fā)票原件3.費用明細清單4.病歷復印件5.市外轉診登記備案表6.意外傷害等證明,（三）轉診備案規(guī)定,,,,醫(yī)改要求：縣域內就診率達90%左右，實行基層首診、分級診療、逐級轉診制度，一般應遵循“先縣內、再市內、后市外”的原則。政策規(guī)定：已實現(xiàn)縣內、市級定點醫(yī)院出院直接結報。到市外定點住院的，須經轉出醫(yī)院（縣內最高

37、級別醫(yī)院）、轉入醫(yī)院（原則上高級別醫(yī)院）和縣級經辦機構轉診備案，填寫《備案表》。特殊情況：在異地或因急危病癥需住院治療的，應自住院之日起5個工作日內憑急診門診病歷等，回參保地經辦機構補辦備案手續(xù)。,臨沂市基本醫(yī)療保險轉市外住院備案表 編號： 參保單位或縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道： 參保身份：職工 居民,注：1、本表一式兩份，辦理轉院備案時，請務必攜帶疾病診斷證明和有關病歷資料。

38、 2、結算報銷時，須提供本表和住院病歷及醫(yī)囑復印件、手術記錄復印件、檢查化驗報告單、費用明細清單和住院發(fā)票等規(guī)定材料。,2016年執(zhí)行,,,轉診備案示意,※轉往市外定點醫(yī)院：須向縣區(qū)經辦機構填表備案，暫回本鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷，轉診備案的先自付10%(未備案20%)，再按55%。 (條件具備后，再實現(xiàn)省內聯(lián)網結報醫(yī)院出院直接結算報銷),※市內出院直報醫(yī)院：繼續(xù)直接結報，不再備案（要求48小時內網絡上傳住院信息） ※未出院直報的縣

39、外醫(yī)院：?啟動縣級醫(yī)院與縣區(qū)經辦機構簽約實現(xiàn)直報、不備案；?不能直報的、應先備案，回鄉(xiāng)鎮(zhèn)手工報銷（未備降10%）,直接就醫(yī)直接結報,（四）費用結算與撥付流程,每月25日之前（傳輸數據），承辦大病保險的公司直接向市直醫(yī)院和縣區(qū)撥付上月墊付資金(扣除違規(guī)款),,各級定點醫(yī)院、縣級經辦機構的費用結算時間統(tǒng)一規(guī)定為每月1月1日至當月最后一天(每月或每季度結算一次),每月最后一天掐帳,定點醫(yī)院,每月10日之前,每月25日之前,將上月的有關材料，

40、分縣區(qū)報送或專遞給縣級經辦機構,縣區(qū)抽查審核重點患者病歷和費用明細單，違規(guī)款后向定點醫(yī)院撥付資金,,,,,,規(guī)定材料：1.身份證復印件（戶口本）2.住院發(fā)票原件3.資金申請撥付單4.患者報銷統(tǒng)計匯總表5.其他證明：孕婦、外傷等6.市外：病歷復印件、費用明細單、轉市外住院備案表,各縣區(qū)經辦機構直接向醫(yī)院賬戶撥付資金（附扣款說明），出具居民醫(yī)保基金撥付單（市級統(tǒng)收統(tǒng)支后，由市級直接撥付）,,,2016,2015,2015.12.

41、31之前出院的：按2015政策報銷,2015.12.10日之前入院、跨年度后2016.1.1之后出院的：2015.12.25-31期間，對12月10日（含）之前住院的參?；颊咿k理一次費用結算和重新入院手續(xù)（向患者解釋清楚，不再扣起付線，待遇只增不降，上報名單），結算之前按2015政策報銷，結算之后按2016政策報銷,2016.1.1后出院的：按2016政策報銷,2016.1.1-1.7系統(tǒng)升級、暫停報銷,,2015.12.31之前

42、出院、未即時結報的所有住院患者：須于2016年2月28日前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院遞交有關報銷材料、按2015年政策進行手工報銷(30個工作日）。（定點醫(yī)院端不能按2015政策回追報銷，不算總額）,出院結算示意圖：,出院結算報銷問題,2015年12月31日之前出院的：發(fā)生的費用按2015年政策報銷?？缒甓鹊模?015年12月31日之前入院、2016年1月1日之后出院）：12月25-31日期間，對住院時間較長的參?；颊咿k理一次費用結算和重新

43、入院手續(xù)，結算時之前的費用按2015年政策報銷，結算之后的費用出院時按2016年新政策報銷。（向患者解釋清楚，只增不降）2016年1月1日零時—1月8日8時期間，市級居民醫(yī)保信息結算系統(tǒng)升級切換，各級定點醫(yī)院暫停醫(yī)保結算服務一周，并做好解釋說明。1月8日8時起系統(tǒng)恢復，各定點醫(yī)院應對1月1日之后出院患者按新政策進行追報。2015年度出院未結報的所有住院患者必須于2016年2月28日前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所/衛(wèi)生院遞交有關報銷材料，3月底之前完

44、成手工報銷。4月1日起不再對2015年度發(fā)生費用手工報銷。2016年1月1日之后出院的，按2016年新政策報銷，定點醫(yī)院不能對2015年度患者追報。（提取截止2015年12月31日全市有關數據，據此測算2016年度總額控制指標）,（五）醫(yī)保目錄管理,醫(yī)保三個目錄執(zhí)行省有關規(guī)定：《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》定點醫(yī)院必須嚴格執(zhí)行、規(guī)范管理！超過目錄范圍

45、以外和目錄中規(guī)定個人先自付部分的費用不予報銷！,,,1、藥品目錄,范圍：山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010年版）共2366種（含2012年版國家基藥520種，2010年版山東省增補藥物216種）分類：甲、乙、丙，其中甲類無自付，乙類不同個人自付比例，丙類全自費。變化：一是居民醫(yī)保藥品目錄由原新農合1100種擴至2400種；二是取消了基本藥物的個人自付比例和使用限制。三是 2016年將乙類藥品個人自付比例降低10%。,,,,,2、診

46、療項目,3、服務設施項目,2、診療項目——（1)基金不予支付的項目,2、診療項目——(1)基金不予支付的項目,2、診療項目——(2)基金支付部分費用的項目,新調,3、醫(yī)療服務設施項目范圍,（六）醫(yī)?；鸨O(jiān)管,從基金安全性考慮，必須遵循預算管理、以收定支、收支平衡、略有結余的原則，既防基金超支又防過多結余。既要做大‘蛋糕’，更要分好‘蛋糕’。不能當成“唐僧肉”！醫(yī)療費用每年增幅20%超過醫(yī)?？捎没鹪龇?2%。管好救命錢，看好錢袋

47、子，把有限醫(yī)?；鹩玫降度猩?！,,1、實行住院付費總額控制 政策依據：省人社廳、財政廳、衛(wèi)生廳《轉發(fā)人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕22號)基本原則： ——預算管理、以收定支、收支平衡、略有結余； ——保障基本、溝通協(xié)商、科學合理、公開透明； ——激勵約束、總額控制、結余留用、超支分擔； ——簽訂協(xié)議、動態(tài)調整、綜合考核、強化管理。2016年統(tǒng)一

48、測算總控指標的辦法（待定）征求意見，在2015年基礎上規(guī)范完善縣區(qū)對費用較少的醫(yī)院也可不定額，實報實銷,當年控制總額指標=〔（上年度本院次均住院統(tǒng)籌基金支出×上年度參保居民住院報銷總人次）×50% +（上年度本院住院統(tǒng)籌支出總額占本縣區(qū)可用基金比例×當年本縣區(qū)居民醫(yī)保住院可用基金額）×50%〕×（1+N%）,2016年的指標數據測算依據：從市信息中心數據庫提取的2015年全年數據,綜

49、合調整系數N：不得超過當年度基金增長率（12%）。評分調整為“8+4”模式,一是市直定點醫(yī)院由市里按照平臺系統(tǒng)調取的2015年有關指標統(tǒng)一測算，分值共8分：住院總人數、住院人均醫(yī)藥費用增幅各0.5分，人次人頭比1分，平均住院日下降0.5分，藥占比1分，檢查化驗、衛(wèi)生材料收入占比各0.5分，住院實際報銷比1.5分，患者（群眾）滿意度1.5分，政策性調整提高報銷比例的加0.2分，縣區(qū)經辦機構綜合考評0.3分。二是市直定點醫(yī)院由縣區(qū)按照

50、縣區(qū)掌握有關情況進行測算的分值共4分：未直報0.5分，違約違規(guī)處理3.5分（擅自停止報銷、違規(guī)推諉患者、投訴舉報查處等）縣區(qū)對2015年未超支的醫(yī)院也可直接：2015年定額×（1+N%）,統(tǒng)一費用結算與清算辦法 實行住院醫(yī)療費用實行每月結算、半年調整和年終統(tǒng)算制度。 ——定點醫(yī)院應于每月10日之前將上月的費用結算撥付申請單、統(tǒng)計匯總表等規(guī)定報賬資料報送或遞送縣區(qū)經辦機構； ——經辦機構實行“先撥付、后審

51、核”，應于當月25日之前先按照每月定額指標直接向定點醫(yī)院賬戶撥付資金； ——如在對賬審核或重點抽查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)報銷費用，應于下月?lián)芸钪杏枰钥鄢殨娓嬷c醫(yī)院具體扣款情況）。 ——實施“先看病后付費”服務模式的定點醫(yī)療機構，縣區(qū)經辦機構應于1月25日前從歷年基金結余中、按照上年度的月定額標準向其提前撥付周轉資金，年底統(tǒng)算時再予以結清。,調整年終統(tǒng)算、超支分擔的辦法：——定點醫(yī)院年度實際發(fā)生報銷額未超過預算總額指標的，

52、10%以內部分按照50%增加到下年度總控指標?！c醫(yī)院年度實際發(fā)生報銷額超過預算總額指標的，原則上醫(yī)院應承擔控費主要責任，超出部分由定點醫(yī)院和醫(yī)?；鸱謩e按不同比例承擔：（征求意見？）超出10%（含）以內的部分，由定點醫(yī)院承擔40%？30%超出10%～20%（含）的部分，由定點醫(yī)院承擔60%？50%超出20%～30%的部分，由定點醫(yī)院承擔80%？70%超出30%以上部分，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?2、其他支付方式改革 病種定

53、額付費定額報銷： 擬對尿毒癥血液透析門診每次定額收費(含本次有關的藥品檢查材料費）：一二三級分別為460、500、540元，其中，醫(yī)保定額報銷380元/人，個人分別負擔80元、120元、160元。按床日付費定額報銷：嚴重精神病障礙（重性精神?。┢渌绞?....,3、適用相關法律法規(guī)規(guī)定,《社會保險法》（2011年7月1日施行） 第八十七條　社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材

54、料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。 第八十八條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,,全國人民代表大會常務委員會《中華人民共和國刑法》第二百六十

55、六條司法解釋(2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務委員會第八次會議通過) 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。,騙保按詐騙罪依法追究刑事責任！ 《刑法》第二百六十六條 詐騙公私財物，數額較大的，處3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處3年以上10年以下有期徒

56、刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。,《山東省社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》（魯人社發(fā)〔2015〕14號 ，2015年3月18日省人社廳、財政廳印發(fā)，自2015年6月1日起施行）舉報方式：舉報人可采用來訪、信函、舉報電話或電子郵件等方式進行舉報。獎勵標準：對舉報人的獎勵金額按查證屬實的違法違規(guī)金額的1%予以獎勵，最多不超過5000元。對舉報案情重大，且一次

57、性追回社?；鸪^50萬的，對舉報人按追回基金的1%增發(fā)獎金，最多不超過10000元。獎金來源：由同級財政列入年度預算。舉報獎勵專項資金由社保行政部門按照財務制度規(guī)定單獨列賬，?？顚Ｓ?。專項資金的使用情況應接受財政、審計部門的監(jiān)督。保密原則：給予獎勵單位在案件查結后30日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。各級社保行政部門應當為舉報人保密。,,舉報范圍：（摘要） 1.單位或個人有下列違法違規(guī)行為的：偽造、變造材料，虛構、隱瞞事

58、實，或協(xié)同個人、其它機構騙取社?；鸬?2.定點醫(yī)療機構有下列違法違規(guī)行為的： ①將非參保人員的醫(yī)藥費用納入社保基金支付的； ②采用串換項目等方式，將非社?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入社?；鹬Ц兜模?③將交通肇事、醫(yī)療事故等發(fā)生的不符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費用納入社?；鹬Ц兜模?④違反規(guī)定提高收費標準、擅自設立收費項目等不合理增加社?；鹬С龅模?⑤分解收費、多計多收醫(yī)藥費用，偽造病歷、處方，掛床住院虛計費用

59、等騙取社保基金的；,,舉報范圍：（摘要） 3.社保經辦機構及其工作人員有下列違法違紀行為的： ①未嚴格審查和核算享受社保待遇的資格和標準，或利用職權偽造、篡改社保檔案，或與相關單位、個人串通，以虛假資料冒領、騙取社保待遇，造成基金流失的； ②與社保服務機構及享受社保待遇人員串通，非法套取社保基金的； ③為未取得定點服務資格的醫(yī)療機構提供社保資金結算服務的； ④貪污、截留、擠占、挪用社?；鸬模?⑤濫用職權、

60、徇私舞弊、玩忽職守，致使社?；鹪馐軗p失的。,四、下步工作,一是堅決貫徹落實上級文件：國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》省政府辦公廳《關于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件 推進分級診療制度建設的實施意見》國家五部委《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》,國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發(fā)〔2015〕70號

61、，2015年9月8日）......三、建立健全分級診療保障機制 （三）推進醫(yī)保支付制度改革。按照分級診療工作要求，及時調整完善醫(yī)保政策。發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用和對醫(yī)療費用的控制作用。推進醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病患者按人頭打包付費。繼續(xù)完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關政策。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政

62、策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線，促進患者有序流動。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。分級診療試點工作考核評價標準：縣域內就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣；由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、慢性病醫(yī)療機構轉診的人數年增長率在10%以上，等等,省委辦公廳、省政府辦公廳《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》2016年上半年，全面

63、啟動所有城市公立醫(yī)院綜合改革，省屬公立醫(yī)院隨所在市的公立醫(yī)院改革同步推進。2016年，實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院門診、住院患者人均費用和總收入增幅下降，醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材和大型設備檢查收入）占業(yè)務收入比重提高，自付醫(yī)療費用占總醫(yī)療費用比例下降。到2017年，縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用不合理增長的趨勢得到有效遏制，城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，有效減輕群眾就醫(yī)

64、負擔，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。深化醫(yī)保支付方式改革。...完善不同病種、不同級別醫(yī)療機構差別化服務收費和醫(yī)保報銷政策，適當拉開不同級別醫(yī)療機構的起付線和報銷比例差距，對符合規(guī)定的轉診住院參保人員可以連續(xù)計算起付線，對未經轉診的適當降低醫(yī)?；饒箐N比例，引導患者養(yǎng)成小病到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診習慣。全面落實預算管理、總額控制和超支分擔制度，完善總額控制指標確定、分配和動態(tài)調整機制，科學選擇付費方式，逐步擴大按

65、病種付費的病種量。,山東省人民政府辦公廳《關于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件 推進分級診療制度建設的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2015〕55號，2015年12月7日）目標任務：2015年，濰坊、東營、威海市在全市范圍開展試點，其他市選擇章丘等部分縣(我市沂水縣）開展試點，選擇至少30種慢性病、常見病作為突破口推進。2016年，完善政策措施，擴大分級診療開展的區(qū)域和病種數，縣(市、區(qū))實現(xiàn)全覆蓋，縣域內就診率達到90%左右。2017年，

66、基本建成分級診療服務體系和體制機制，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例達到70%以上。2020年，建立健全符合我省實際的分級診療制度，全面實施分級診療。三、強化政策導向作用(一)確定分級診療病種范圍。各市要...參考《縣域內住院診療病種參考目錄》，研究確定分級診療試點病種范圍。推進按病種收費方式改革，各市要...在國家推薦按病種收費目錄范圍內確定不少于50種疾病按病種收費。以外科手術為主要治療手段的疾病，要結合推進按病種收費改革

67、，實現(xiàn)縣域內診療。到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量的比例不低于65%。,(二)發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的調控引導作用。按照?；尽⒋俟?、兜底線的原則，完善與籌資水平相適應的補償政策，重點保障大病和較大疾病，適度控制一般性疾病補償費用，滿足群眾基本醫(yī)療需求。居民醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例達到70%左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。按照分級診療工作要求，及時調整完善不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)保差異化支付政策，適當

68、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的報銷比例原則上相差不低于10%；對符合規(guī)定的轉診住院參保患者可以連續(xù)計算起付線，對未經轉診的參保患者可適當降低醫(yī)?；鹬Ц侗壤龑罕姷交鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構看病就醫(yī)，具體政策由各市根據當地實際制定。推進醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)保基金收支預算，建立按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病患者按人頭打包付費。積極探索建立基于醫(yī)療聯(lián)合體等分工