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文檔簡(jiǎn)介
1、醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn),澧縣人民醫(yī)院 汪學(xué)萍,,醫(yī)保政策解讀,2,提 綱,,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,我院醫(yī)保狀況分析,1,3,4,,醫(yī)??己酥笜?biāo),3,3,1,我院醫(yī)保狀況分析,一、2016年全院住院診治人次分布情況1、全院住院人次分布情況,我院醫(yī)保狀況分析,其它1105723.39%,城鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 69.13%,職保35327.48%,住院總?cè)舜危?7264,我院醫(yī)保狀況分析,2、2016年醫(yī)保住院人次分布情況,城
2、鄉(xiāng)醫(yī)保 32675 90.24%,職保3532 9.76%,醫(yī)保總?cè)舜危?6207,我院醫(yī)保狀況分析,3、2016年醫(yī)保出院人次與2015年比較,3175,3532,,,357,11.24%,27670,32675,,5005,,18.09%,人次,人次,我院醫(yī)保狀況分析,4、2016年醫(yī)?;疬\(yùn)行情況,2229,1150,1466,,316,,27.48%,15506,6798,8583,,1785,,26.26%,萬(wàn)元,萬(wàn)元,
3、8,醫(yī)保政策解讀,一、職工醫(yī)保1、住院補(bǔ)償程序 每年的12月31日為醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)。每一個(gè)醫(yī)保年度第1次起付線為500元,第2次和第3次住院起付線分別為400元。報(bào)銷比例按可報(bào)費(fèi)用的90%予報(bào)銷,全 年累計(jì)可報(bào)銷費(fèi)用10萬(wàn)元可報(bào)94%,全 年大病報(bào)銷封頂線為30萬(wàn)元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,自付部分由以下組成,,①起付線;②全自費(fèi)費(fèi)用;③3個(gè)目錄范圍內(nèi)先行自付比例費(fèi)用;④可報(bào)銷費(fèi)用中按政策自付比例的費(fèi)用。住院期間交
4、足自付部份,以免耽誤治療。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、醫(yī)療服務(wù)管理,,,①參保人員入院時(shí),應(yīng)認(rèn)真核實(shí)其《身份證》和IC卡,要求參保參保人員住院時(shí)隨身攜帶身份證,杜絕冒名頂替,發(fā)現(xiàn)人、證不符時(shí)應(yīng)及時(shí)扣留IC卡和保留身份證復(fù)印件,拒絕按醫(yī)保患者辦理入院手續(xù),并及時(shí)通知縣醫(yī)保處。,②嚴(yán)格執(zhí)行入出院指標(biāo)。堅(jiān)持先門診治療再住院治療。嚴(yán)格執(zhí)行入、出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn),不得推諉符合住院條件的參保人員住院,也不得將不符合住院條件的參保人員收住
5、入院,不得以指標(biāo)控制為由,將未出院標(biāo)準(zhǔn)的參?;颊叽呲s出院或自費(fèi)住院。因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴(yán)重后果的,由我院承擔(dān)全部責(zé)任。應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,③加強(qiáng)住院管理。必須依據(jù)護(hù)理級(jí)別對(duì)參保患者住院期間進(jìn)行在院在床管理,患者應(yīng)24小時(shí)在院在床??h醫(yī)保處查房時(shí)患者未隨身攜帶身份證備查的,每人次扣款500元,發(fā)現(xiàn)未在院在床的,視同掛床住院;病歷審核中出現(xiàn)三測(cè)單上外出視為掛床處理。對(duì)掛
6、床住院的醫(yī)療費(fèi)不予結(jié)算,且按協(xié)議指標(biāo)中人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的1-3倍予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,④因病情需要使用全自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí),須逐項(xiàng)填寫《澧縣醫(yī)保病人全自費(fèi)項(xiàng)目同意書》,經(jīng)參?;颊呋蚣覍俸炞执_認(rèn)后方能使用(術(shù)中用藥可事后補(bǔ)簽)。凡未經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可或填寫內(nèi)容不全、不準(zhǔn)的,縣醫(yī)保處和參?;颊呔袡?quán)拒付。使用體內(nèi)放置材料或一次性貴重耗材時(shí),必須填寫《澧縣醫(yī)保高值耗材申請(qǐng)表》,費(fèi)用在500元以上時(shí)報(bào)本院醫(yī)
7、保辦審批,費(fèi)用在2000元以上時(shí)報(bào)縣醫(yī)保處審批,否則視為違規(guī)費(fèi)用,不予支付。,住院號(hào)1702070192患者,診斷“冠心病心絞痛型”于2月18日在C臂下行PTCA+STENT術(shù),使用的高值耗材:球囊4305元、高壓球囊4305元、血管支架12154元×4=48616元,主治醫(yī)生未能履行審批手續(xù),上周縣醫(yī)保審核視為違規(guī)費(fèi)用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如:,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,⑤參保人員就診建立門診及住院病歷,及時(shí)詳細(xì)記錄
8、就診情況,化驗(yàn)檢查、用藥治療應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明,并有結(jié)果分析。做到票據(jù)、費(fèi)用、住院醫(yī)囑、治療單(記錄)和病程記錄等“五吻合”。嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥,不能將一些不必要的檢查和特殊項(xiàng)目列為常規(guī)檢查。特殊檢查(彩超、CT、MRI、動(dòng)態(tài)心電圖、胃鏡等高值檢查)必須填寫《澧縣醫(yī)保特殊檢查治療申請(qǐng)表》,未經(jīng)病人或家屬認(rèn)同的每例扣責(zé)任人50元,經(jīng)治醫(yī)生未履行告知義務(wù)且代簽的予以拒付。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,⑥臨床用藥嚴(yán)格執(zhí)行2011年
9、版《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定。凡超范圍超檔次用藥及超出藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥以外的用藥,不予支付費(fèi)用?;?yàn)檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說(shuō)明,并有結(jié)果分析。如發(fā)現(xiàn)過度、重復(fù)用藥及檢查等違規(guī)現(xiàn)象,給予所發(fā)生金額1-3倍的罰款。,住院號(hào)為1702060125的患者診斷“擴(kuò)張性心肌病、肺部感染”醫(yī)囑2月6日-16日使用參麥14支達(dá)1050元(參麥限二級(jí)以上急重癥搶救,要有搶救記錄,生
10、脈限危重癥用藥)此患者醫(yī)囑一直是病重、一級(jí)護(hù)理、無(wú)搶救記錄,2月19日三測(cè)單上有外出記錄,此藥屬超范圍用藥。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,如:,⑦參保患者出院時(shí),只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品(限口服藥),不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院;出院帶藥的數(shù)量和品種必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄,急性病不得超過7天量,慢性病不得超過15天量,品種數(shù)不得超過4個(gè),總費(fèi)用不超過200元。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,⑧嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批程序。因本院醫(yī)療技術(shù)
11、和設(shè)備條件有限制需轉(zhuǎn)縣外就診時(shí),應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。患者憑醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診審批表到澧縣職工醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)。,3135530 3221492 地址:政務(wù)中心5號(hào)樓一樓 4-28號(hào)窗口,,⑨職工因生育或妊娠期疾病住院后持IC卡、生育證、身份證、入院證先到職工醫(yī)保中心開具生育介紹信,出院時(shí)在我院報(bào)銷。,二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(一)參保與籌資 1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資是以個(gè)人繳費(fèi)(1
12、50元)和政府補(bǔ)助(450元)相結(jié)合的籌資方式,實(shí)行年度繳費(fèi)制,城鄉(xiāng)居民每年按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)人繳費(fèi)部分。每年的10月中旬至12月31日為下一年度參保繳費(fèi)期,未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的,不予補(bǔ)辦。已經(jīng)繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/人,農(nóng)村五保對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員個(gè)人參保資金由民政部門金額資助;農(nóng)村低保對(duì)象民政部門按75元/人的標(biāo)準(zhǔn)資助。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)
13、保個(gè)人參保繳費(fèi)方式,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,①本縣戶籍城鄉(xiāng)居民或常住居民以家庭為單位,憑《居民身份證》、《戶口簿》)到戶籍所在地或常住地居(村)委會(huì)、社區(qū)服務(wù)中心辦理繳費(fèi)手續(xù)。,②提前參保和出生28天以內(nèi)取得本縣戶籍并按個(gè)繳標(biāo)準(zhǔn)參保的新生兒(父母至少一方已參加我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保),自出生之日起享受醫(yī)保待遇。,③因當(dāng)年戶籍變動(dòng)等客觀原因或特殊情形(具體指婚嫁、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在出生28天內(nèi)參保繳
14、費(fèi)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保斷保后需要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員)未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的,可在辦理戶籍變更手續(xù)后60天內(nèi)按當(dāng)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性足額(含個(gè)人繳費(fèi)部分和財(cái)政補(bǔ)助部分)繳納參保費(fèi)用,繳費(fèi)30天后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(退役軍人自繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,(二)補(bǔ)償待遇,,住院補(bǔ)償,,,,①普通住院起付線500元,補(bǔ)償比例為可報(bào)
15、費(fèi)用的70%,年度補(bǔ)償封頂線為20萬(wàn)元,大病保險(xiǎn)年度封頂線為30萬(wàn)元。,②尿毒癥住院起付線300元,補(bǔ)償比例為可報(bào)費(fèi)用的80%,③符合補(bǔ)償范圍的意外傷害(凡非自然生病如氣道、消化道異物;異物性角膜炎;溺水;動(dòng)物致傷;各種外因所致中毒及并發(fā)癥等參照?qǐng)?zhí)行)起付線500元,補(bǔ)償比例為可報(bào)費(fèi)用的45%,五保、城鎮(zhèn)三無(wú)人員、尿毒癥的補(bǔ)償,按普通住院補(bǔ)償。,,④單病種不設(shè)起付線,每個(gè)病種按限額補(bǔ)償政策執(zhí)行(詳見附表),醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,1
16、、單病種選擇手術(shù)之后登記,寫清楚手術(shù)治療方式,標(biāo)明雙側(cè)或單側(cè)。2、合并腹腔、盆腔粘連松解的參照限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;合并有輸血治療的不納入單病種限額范圍。,⑤參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,a、住院不足24小時(shí)的觀察病人醫(yī)療費(fèi)用(因病情危重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或搶救無(wú)效死亡的除外)。,b、家庭病床(惡性腫瘤放化療治療除外)、應(yīng)享受國(guó)家、省、市、縣專項(xiàng)補(bǔ)助政策的疾病救冶費(fèi)用;違法行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
17、,c、各種療養(yǎng)院的療養(yǎng)費(fèi)用;計(jì)劃生育診療項(xiàng)目費(fèi)用(鑒定為計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的除外)、違反計(jì)劃生育政策而發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)(當(dāng)年已足額征收了社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)的除外)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,,d、新生兒的非治療性床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、健康體檢(量表檢查、功能評(píng)定等)、撫觸、油浴、基礎(chǔ)免疫等。,e、未經(jīng)申報(bào)同意開展的診療項(xiàng)目;治療期間與病情無(wú)關(guān)、與診斷不符的醫(yī)療費(fèi);住院期間門診、院外檢查用藥等費(fèi)用。,f、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。,g、依照有關(guān)
18、法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。,h、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。,i、在境外(含港、澳、臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的。,k、《常德市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷項(xiàng)目范圍及體內(nèi)放置材料報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(2010版)》規(guī)定的不予報(bào)銷的項(xiàng)目及省頒藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍之外的相關(guān)費(fèi)用。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,2、門診補(bǔ)償,,,①普通門診費(fèi)用補(bǔ)償每人每年限30元,結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度(中斷參保,個(gè)人賬戶結(jié)余清零),嚴(yán)禁提現(xiàn)或列抵下年度個(gè)人參保
19、資金。,②特殊慢性病門診:參?;颊邞{二級(jí)以上醫(yī)院的出院記錄、住院期間相關(guān)檢查資料的復(fù)印件、疾病診斷證明書、身份證、近期一寸免冠彩照,到醫(yī)保辦3號(hào)窗口辦理《特殊疾病鑒定證》。病種和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見附件。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,1、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例為70%,封頂線為限額治療標(biāo)準(zhǔn)的70%,補(bǔ)償范圍治療該病種的藥品透析、放療費(fèi)用。2、同時(shí)患幾種特殊病慢性病的按限額治療標(biāo)準(zhǔn)最高的一個(gè)病種補(bǔ)償。,③尿毒癥在縣內(nèi)血透定點(diǎn)醫(yī)院門診血液透析、
20、血濾或灌流(含血濾、灌流和耗材費(fèi),限價(jià)850元/次,每季度限補(bǔ)償1次,全年不超過4次)、透析監(jiān)測(cè)費(fèi)用補(bǔ)償比例90%;血透和治療過程中注射用促紅素、肝素、鈣劑以及日常使用降壓、補(bǔ)血等藥品費(fèi)補(bǔ)償比例90%,每季度補(bǔ)償費(fèi)用不超過2500元,全年補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)10000元封頂,透析時(shí)間不足1年的,按實(shí)際透析時(shí)間以月為單位折算門診用藥補(bǔ)償費(fèi)用(封頂補(bǔ)償費(fèi)用=10000/12x透析月數(shù))。門診腹膜透析(含透析液、并發(fā)癥治療藥品)費(fèi)用參照血液透析標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)
21、償。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,1、因病施治,合理檢查與用藥,抗菌藥物的使用要嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)。嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn),超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用,甲方不予支付。確需使用目錄外藥品,須征得病人或家屬簽字同意后使用。出院帶藥不超過100元(含住院期間未服完藥品)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,(三)醫(yī)療服務(wù)管理,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,2、病人進(jìn)行特殊檢查、治療,使用特殊材料(3000元
22、以上)必須在病志中說(shuō)明理由,并征得患者及家屬同意,由科主任或分管院長(zhǎng)審批簽字。,3、參保人員就醫(yī)建立病歷檔案。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰,做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費(fèi)用清單等相吻合。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,,,,4、保證參保人員知情同意權(quán),住院日費(fèi)用清單、自費(fèi)項(xiàng)目同意書須患者本人或家屬簽字認(rèn)可。自費(fèi)費(fèi)用醫(yī)院不得超過10%。不得擅自減免需參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。,5、不得分解住院醫(yī)療費(fèi)用,
23、不得以未納入目錄范圍、藥品供應(yīng)不足等為由要求住院參保人員到門診繳費(fèi)或藥店購(gòu)藥。,6、依據(jù)護(hù)理級(jí)別對(duì)住院參保患者進(jìn)行在院在床管理。住院病人一級(jí)護(hù)理率控制在30%以內(nèi),患者應(yīng)24小時(shí)在院,確因急事外出需由患者書寫請(qǐng)假條并說(shuō)明理由及時(shí)限, 由值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)簽字同意方可生效,患者住院期間只能請(qǐng)假一次。住院病人在床率80%以上。,,醫(yī) 保 政 策 解 讀,7、病人出院當(dāng)天應(yīng)及時(shí)辦理補(bǔ)償手續(xù)。因故不能及時(shí)辦理補(bǔ)償?shù)?,一要及時(shí)完善出院病歷記錄;二要
24、辦理出院結(jié)帳手續(xù),開具住院發(fā)票;三要在補(bǔ)償系統(tǒng)“住院結(jié)算模塊”里面進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。,,8、收治外傷住院病人應(yīng)在入院當(dāng)日履行外傷補(bǔ)償政策告知義務(wù)。醫(yī)院要杜絕將有責(zé)任方或違法造成的意外傷害住院費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。,,9、患者因同一疾病兩次住院,間隔時(shí)間不得少于15天(轉(zhuǎn)院、急診入院、癥病人放化療除外)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,(四)違約責(zé)任,,,,1、自費(fèi)比例超過控制標(biāo)準(zhǔn):超標(biāo)比例×住院總費(fèi)用=經(jīng)濟(jì)責(zé)任。,2、一級(jí)護(hù)理率超過控制標(biāo)準(zhǔn)
25、:一級(jí)護(hù)理率(一級(jí)護(hù)理天數(shù)/住院總天數(shù))超標(biāo)比例×住院總天數(shù)×一級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×補(bǔ)償比例=經(jīng)濟(jì)責(zé)任。,單病種住院費(fèi)超過控制標(biāo)準(zhǔn);,病人出院帶藥超過控制標(biāo)準(zhǔn);,中醫(yī)診療項(xiàng)目和中藥限價(jià)超過控制標(biāo)準(zhǔn)。,3、有下列情況之一,責(zé)令限期整改,扣除超標(biāo)部分費(fèi)用和兩至五倍服務(wù)保證金:,4、將目錄外藥品、診療項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目;將低價(jià)藥品、診療項(xiàng)目串換成高價(jià)藥品、診療項(xiàng)目以及其他串換行為套取醫(yī)?;鸬?,縣醫(yī)保收取
26、違規(guī)所得,每例500-2000元罰款。5、違反物價(jià)政策,自定項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),無(wú)醫(yī)囑、手術(shù)記錄、檢測(cè)(驗(yàn))報(bào)告單記費(fèi)或?yàn)樘颖鼙O(jiān)管惡意降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),損害參保對(duì)象利益,擾亂醫(yī)保制度正常運(yùn)行的,縣醫(yī)保收取違規(guī)所得,每例500-2000元罰款。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,6、違反醫(yī)療常規(guī),未經(jīng)病人或其家屬同意實(shí)施特殊檢查、特殊治療、使用特殊器材以及醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)科做與病情無(wú)關(guān)的重復(fù)檢查,化驗(yàn)等所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān),縣醫(yī)
27、保處兩至五倍罰款。7、在補(bǔ)償中不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保補(bǔ)償政策,將不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用納入補(bǔ)償或?qū)⒁馔鈧?、單病種按普通疾病補(bǔ)償?shù)?,縣醫(yī)保追回違規(guī)套取醫(yī)?;?,并處兩至五倍罰款。未及時(shí)向外傷病人履行告知義務(wù)導(dǎo)致病人醫(yī)療費(fèi)用不能補(bǔ)償,造成的損失由醫(yī)院承擔(dān)。,醫(yī) 保 政 策 解 讀,38,3,醫(yī)保考核指標(biāo),,①職工醫(yī)保指標(biāo),②城鄉(xiāng)醫(yī)保指標(biāo),,縣醫(yī)保處根據(jù)《協(xié)議》制定了嚴(yán)格的考核細(xì)則,實(shí)行嚴(yán)管重罰,同樣的錯(cuò)誤加倍處罰,每月的病歷審核達(dá)50%,日?;?/p>
28、在院在床不打招呼直接到科室到病床,目的是維護(hù)基金安全,發(fā)揮最大效益。,,《協(xié)議》,1、縣醫(yī)保協(xié)議指標(biāo),醫(yī) 保 考 核 指 標(biāo),,2017年度職工醫(yī)??己酥笜?biāo) 2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)??己酥笜?biāo),醫(yī) 保 考 核 指 標(biāo),,數(shù)據(jù)報(bào)表以每月20日為截止時(shí)間,月底前按照科室指標(biāo)核算到位,因開展新技術(shù)、新項(xiàng)目導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)超標(biāo)的科室,開展前需向醫(yī)保辦提交申請(qǐng),醫(yī)保辦報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批后酌情調(diào)整各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)。,,2、醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo),41,4,我院醫(yī)保管
29、理相關(guān)規(guī)定,一、嚴(yán)格執(zhí)行參保病人就診身份審核和告知制度。病人入住科室后,主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士及時(shí)核實(shí)參保身份,要求參保人員住院時(shí)隨身攜帶身份證,杜絕冒名頂替。醫(yī)保住院病人不允許掛床住院,必須24小時(shí)在院在床,并及時(shí)簽訂醫(yī)保住院告知書,未簽訂告知書,醫(yī)保查房不在床的,造成扣款由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)。三測(cè)單外出按掛床住院處理,審扣款由科室負(fù)責(zé)。(職保病人的醫(yī)療IC卡、身份證與本人相符;城鄉(xiāng)居保病人身份證與本人相符)主管醫(yī)生為病人提供相關(guān)資料,及時(shí)到
30、醫(yī)保窗口辦理審核及電腦入網(wǎng)手續(xù),如果住院期間未進(jìn)行醫(yī)保登記(包括意外傷害)造成拒付的,其經(jīng)濟(jì)損失由相應(yīng)科室承擔(dān)。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,二、嚴(yán)格執(zhí)行參保病人用藥,檢查,治療,收費(fèi)及內(nèi)置材料審批的 管理規(guī)定,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,1、參保病人用藥嚴(yán)格控制醫(yī)保病人住院藥品費(fèi)用,嚴(yán)禁使用與疾病無(wú)關(guān)藥品,確因治療之需使用目錄外藥品時(shí),必須告知并征得患者(家屬)同意,且在《自費(fèi)項(xiàng)目同意書》上簽字。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥按《常德市城鎮(zhèn)
31、職工醫(yī)療基本藥品目錄》執(zhí)行,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥按《湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。,,醫(yī)保病人出院不得帶藥,需鞏固治療者只限帶口服藥品(急性病限七天量,慢性病限15天量,品種不超過4個(gè),總金額不超過200元,城鄉(xiāng)醫(yī)保不超過100元),不得帶檢查,治療項(xiàng)目和針劑出院。,,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,2、參保病人檢查 嚴(yán)格控制醫(yī)保病人檢查費(fèi)用。醫(yī)?!秴f(xié)議》規(guī)定,掌握各項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥,參保患者入院檢查并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定常規(guī)檢查項(xiàng)目,檢
32、查應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行,不能將一些不必要的檢查和特殊項(xiàng)目列為常規(guī)檢查,以及不必要的重復(fù)檢查。確因病情需要必須進(jìn)行的檢查的,應(yīng)在病歷中記錄檢查的原因,目的,并在檢查后對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行分析。對(duì)于特檢特治項(xiàng)目,要及時(shí)填寫《特檢特治審批表》到醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章。,,3、參保病人內(nèi)置材料審批程序因病情需要使用體內(nèi)放置材料或一次性貴重耗材的病人,必須經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可,填寫《定點(diǎn)醫(yī)院安裝人工器官和體內(nèi)放置材料申請(qǐng)表》,填寫該表時(shí)要寫明手術(shù)的部位及內(nèi)置
33、材料的規(guī)格,數(shù)量及價(jià)格,要求盡可能使用國(guó)產(chǎn)。進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。此表需科主任,醫(yī)院醫(yī)保辦簽字同意,縣醫(yī)保中心審批。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,4、參保病人收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),不能分解收費(fèi),多收費(fèi),漏收費(fèi), 套用收費(fèi)。,三、嚴(yán)格掌握參保病人轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)及出入院標(biāo)準(zhǔn)1、轉(zhuǎn)科條件 醫(yī)保病人原則上不轉(zhuǎn)科,危重病人須立即搶救者除外。首次入住內(nèi)科但因病情需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)患者,屬于意外傷害(如跌倒等)、外科單病種的須辦理出院手續(xù)(意外傷
34、害到人壽報(bào)銷、單病種不設(shè)起付線)。2、轉(zhuǎn)院條件 本院診斷治療有困難的病人。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,轉(zhuǎn)院程序:經(jīng)治醫(yī)生詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)診審批單→科主任、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院醫(yī)保辦簽字蓋章→縣醫(yī)保辦審核蓋章。,3、及時(shí)為符合住院條件的參?;颊咿k理入院手續(xù),不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院,嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。參保人員因同一疾病住院間隔時(shí)間不得少于15天(急診入院和正常轉(zhuǎn)院及癌癥病人放化療除外)。對(duì)急診、重癥病人,間隔不到15天再住院者,接診醫(yī)師(急
35、診、病房)必須詳細(xì)做好病歷記錄 (能體現(xiàn)病情的危、急、重)。4、及時(shí)為符合出院條件的參?;颊咿k理出院手續(xù)。,我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,,1、收治意外傷害患者時(shí),醫(yī)生書寫門診病歷和住院記錄時(shí)務(wù)必及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、詳細(xì)地描述患者發(fā)生事故的經(jīng)過。(如某某因走路、騎自行車、騎摩托車、騎電動(dòng)車,在工地上、在家里、與車相撞或打架斗毆、酗酒等導(dǎo)致的結(jié)果),我院醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定,四、規(guī)范意外傷害患者的接診管理,2、醫(yī)務(wù)人員不得篡改意外傷害患者的門診病歷
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