醫(yī)保培訓

1、醫(yī)保培訓,醫(yī)保辦2015年11月5日,內 容,一、醫(yī)保門急診、住院管理二、醫(yī)保報銷原則三、單病種管理四、審核與拒付,一、醫(yī)保門急診、住院管理,門診管理,1、掛號、交費 醫(yī)保患者就醫(yī)時，需持社?？⊕焯柡徒毁M，并建立《北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊》。 未持社?？ň歪t(yī)的，當次醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。,2、接診 醫(yī)生接診時，要認真查看患者的歷史就診記錄，避免重復開藥，所開的檢查

2、、治療、藥品要嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，并按規(guī)定書寫《門急診病歷手冊》。并對冒名就醫(yī)者及時予以制止。,3、開具處方 醫(yī)療保險、工傷、公費醫(yī)療患者，一律使用“醫(yī)療保險專用處方”，處方上眉欄項目填寫齊全，診斷及藥名用中文書寫，醫(yī)師簽名字跡應清晰。對于自費藥、非適應癥用藥、超量用藥等醫(yī)療保險基金不予報銷的，單獨開自費處方。,4、處方藥量規(guī)定 急性病不得超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開兩周量。

3、患有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的不超過一個月量。,5、代開藥規(guī)定 對患有精神疾病或行動不便、長期臥床的患者，可由家屬持患者有效身份證明（身份證和社保卡）、確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明）代開藥，并登記待查。,6、外購藥 醫(yī)保患者要求到定點藥店購藥時，醫(yī)生應囑病人持處方到醫(yī)保辦公室加蓋外配處方印章。,7、

4、診斷證明書 醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)結束時，應予其開具診斷證明書，寫明就診時間、疾病診斷，外傷患者還需注明傷因、手術名稱等。因報銷醫(yī)療費需醫(yī)院提供《診斷證明書》時，醫(yī)師應為病人提供，并注明 “僅供報銷使用”，到蓋章處審核蓋章。,8、轉診、轉院 醫(yī)?；颊咭虿∏樾枰D診轉院治療時，由副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉診單》，持轉診單和社?？ǖ结t(yī)保辦公室辦理轉診手續(xù)，審核蓋章。要求必須在轉診前辦理審核手續(xù)，

5、不能事后補辦。,9、門診特殊病 包括： 惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術及肝移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。 門診特病患者要單獨建立“特病” 門診病歷，同時將“特病”審批單放到病歷中留存?zhèn)洳?。每次就醫(yī)時應先到病案室調取門診“特病”病歷，醫(yī)生應在病歷上詳細記錄有關檢查、治療、用藥等情況。對于“特病”用藥與非“特病”用藥，應分別開處方。,住院管理,1、辦理住院手續(xù)

6、辦理住院手續(xù)時患者應出示“社?？ā?，并留存在住院處，待出院結帳時交還患者?；颊咦≡浩陂g“社保卡”不得外借，住院期間不得持“社?？ā卑l(fā)生任何門、急診費用（包括掛號），否則住院費用不能結算。 患者應按規(guī)定交納一定數額的預交金，用以支付醫(yī)療保險起付金及需要自費或個人負擔的醫(yī)療費用。,2、住院治療 應做好相應的醫(yī)療記錄。嚴格執(zhí)行醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)和物價規(guī)定，合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費。凡與病程記錄

7、無關的檢查、化驗、治療，以及無報告單的檢查、化驗所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。,3、病歷要求（1）病歷首頁填寫重點： a.病歷首頁填寫完整，以保證上傳信息的完整； b.主要診斷和次要診斷選擇正確、無遺漏，以保證編碼、死亡風險評估、 費用給付評估的正確。 c.手術、操作、檢查項目不得遺漏（胸片、心電圖除外）。（2）病歷書寫規(guī)范，病

8、程記錄中對病情、診斷、治療等記錄要完整和及時，以便費用審核時有依據。（3）醫(yī)囑中所開的檢查項目要有相應的報告單。如：各種化驗檢查報告單、X線檢查、CT、 核磁、B超報告單、病理報告單等 。,（4）手術記錄書寫規(guī)范、手術名稱標準。術中所用的高值耗材要有描述和條形碼。術中輸血、使用各種止血膜及凝血藥物等要有相應描述和出血量記載。 （5）外傷患者病歷書寫注意事項： a.應記錄外傷發(fā)生的時間； b.外傷發(fā)

9、生的地點：工作中受傷、家庭生活中受傷； c.受傷性質：車禍、墜落傷、打傷、燒傷、不慎自傷、自殺等有無責任方。 以上內容要在病歷、出院診斷證明書中有所反映，以便判定可否醫(yī)保報銷。 《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》中對交通事故、打架斗毆、自殺、自殘等情況，列為醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗懂?。對屬于工傷性質的疾病醫(yī)?；鹨膊挥柚Ц?，應申請工傷保險報銷。 （6）出院結算收費與醫(yī)囑相一致。,4

10、、自費協(xié)議 凡提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務、藥品、診療項目、服務設施、特需服務、個人部分負擔等項目，醫(yī)保均不予報銷。 在自費使用情況下，醫(yī)師要填寫《北京市醫(yī)療保險特種檢查、治療、貴重藥品審批表（自費項目協(xié)議）》，按項目填寫清楚，告知患者或家屬并簽字，將協(xié)議書保存在病歷中備查。,5、住院期間院外檢查、治療 患者在住院期間因病情需要到外院檢查、治療時，其醫(yī)療費用可先由患者現金墊付，其后持轉

11、診單、收據及明細清單，及時到住院處辦理記賬手續(xù)，出院時按醫(yī)療保險的有關規(guī)定進行結算。,6、出院帶藥 出院帶藥不超過7日量，且7日內不能在門診再開相同藥。出院不允許帶敷料。,二、醫(yī)保報銷原則,1、使用《醫(yī)保藥品目錄》中注明“需個人部分負擔”的藥品，如無特殊標注即為個人負擔10%，余按標注執(zhí)行，如個人負擔50%。2、使用醫(yī)保報銷范圍內的藥品，但屬預防性用藥、超適應癥用藥、超劑量用藥、改變用藥途徑等，應按自費個人負擔。3、使

12、用醫(yī)保報銷范圍規(guī)定以外的藥品、診療項目及超標準服務設施等，個人全部自負。4、無物價收費標準的診療項目、醫(yī)用耗材等靠收費，醫(yī)保不予報銷。,5、使用醫(yī)保報銷范圍內的大型醫(yī)用設備檢查、治療時：單項費用在200元以上（含200元）的，個人負擔8%。貴重醫(yī)用材料（含一次性醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用材料等），單項費用超過500 元（含500元）的，個人負擔30%。使用人工器官等限額報銷用品的，超限額部分個人負擔。,人工器官醫(yī)保報銷限額,6、單病

13、種、產科生育險按定額報銷。,,[適]1.大面積及嚴重創(chuàng)傷者；2.外科疾病伴有腸功能障礙者(如腸瘺、短腸綜合癥)；3.危重病人較長時間不能進食者。限二級以上醫(yī)院使用。費用需個人部分負擔。,長鏈脂肪乳注射液,奧美拉唑注射液,[適]1.消化性潰瘍；2.胃泌素瘤；3.應激性潰瘍。限二級以上醫(yī)院使用。費用需個人部分負擔。,醫(yī)保限適規(guī)定,辛伐他汀片,[適]1.動脈粥樣硬化并高脂血癥；2.家族性高膽固醇血癥。限二級以上醫(yī)院使用。費用需個人部分負擔。,

14、疝補片,僅限公費醫(yī)療和參加離休統(tǒng)籌的人員使用。,1、在非本人定點醫(yī)療機構就診的，急診除外；2、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的； 3、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；4、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 6、按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。,基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍,三、單病種管理,單病種付費，是采用按規(guī)定病種定額付費的結算方式，

15、不按實際發(fā)生的醫(yī)療費用支付。 單病種費用支付額分為醫(yī)?；鹬Ц额~、參保人員自付額兩部分。,（一）單病種費用支付包含 住院的標準床位費、護理費、診療費、檢查治療費、手術費、藥品費、一次性醫(yī)用耗材費、臨床病理費及檢驗費等全部醫(yī)療費用。 除有明確規(guī)定的應由個人負擔的費用，定點醫(yī)療機構不得以任何形式向參保人員收取其他醫(yī)療費用。,（二）單病種支付項目和標準

16、 (二級（含以下）定點醫(yī)療機構),（三）以下醫(yī)療服務費用不列入單病種費用支付額，醫(yī)療保險基金不予以支付1、參保人員發(fā)生的救護車使用費、病歷費、取暖費、空調費、陪住 床位費、一次性自控疼痛注射裝置（鎮(zhèn)痛泵）等；2、參保人員主動要求入住干部病房，超出醫(yī)療保險基金支付標準的 床位費；3、參保人員要求進行與本次住院疾病無關的檢查、治療時發(fā)生的診 療費用。,1、在一個年度內醫(yī)療費用超大額醫(yī)療互助資金最

17、高支付額的參保人員；2、參保人員因病情需要，轉至其他定點醫(yī)療機構住院進行手術治療的；3、參保人員手術治療后，因其他疾病需轉科或轉院住院治療，并符合 中途轉院標準的，其轉科或轉院后發(fā)生醫(yī)療費用，不執(zhí)行單病種管 理辦法，對參保人員視為同一次住院，不需重新交納起付標準。4、參保人員在患單病種疾病的同時，伴有國家法定的傳染性疾病、惡 性腫瘤放化療、器官移植術后服用抗排異藥及腎透析的。,（四）以下情

18、況不列入單病種管理范圍,四、審核與拒付,醫(yī)保拒付原因歸類,（一）違反醫(yī)保規(guī)定1、超醫(yī)保目錄限制2、單次開藥超量3、累計開藥超量（包括重復開藥、提前開藥）4、超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療,（二）違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定1、不合理用藥 2、不合理使用材料、檢查、治療,（三）違反物價規(guī)定1、靠收費2、加收費有誤3、分解收費4、申報項目與實際項目不符5、申請數量有

19、誤,（四）個人原因參保人員的違規(guī)行為,申報費用的監(jiān)督管理,（一）申報費用真實 1.申報費用確系參保人本人當次的就醫(yī)費用 2.申報項目與實際應用一致 3.常見違規(guī)情形： 接診環(huán)節(jié)醫(yī)師不查閱社?？?不符合代開藥情形允許就診者替他人取藥 允許就診者冒用他人名義就醫(yī) 掛床住院 將不符合住院標準的患者收治入院 申報項目名

20、稱與實際應用不符 申報項目數量與實際應用不符,（二）藥品的審核,1、符合醫(yī)保藥品目錄庫規(guī)定：使用時間限制、適應證限制、醫(yī)院類別 或級別限制、險種限制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制等,2、按藥品說明書使用：說明書用法用量、說明書適應證,3、按處方管理辦法使用：單次開藥量規(guī)定等,4、合理用藥點評機制：《處方管理辦法》第四十四條、第四十五條,5、符合醫(yī)政、物價、藥監(jiān)的其他規(guī)定,關注點：,1、急診開藥量超3天，門診開藥量超7天、30天

21、2、累計開藥超量（當日重復開藥、提前開藥）3、單筆醫(yī)保內藥品處方超2000元4、重點監(jiān)控人員的費用,（三）診療項目的審核,1、計價單位、收費標準等應符合物價規(guī)定2、治療項目由醫(yī)務人員實際操作完成3、符合醫(yī)療操作內涵4、符合醫(yī)保診療目錄庫規(guī)定：醫(yī)院類別或級別限制、險種限制、申報 次數限制、申報時間限制等5、符合醫(yī)療器械注冊證適用范圍6、口腔、中醫(yī)治療、理療等治療科室應建立科室診療記錄或門診日志， 診

22、療記錄或門診日志應涵蓋以下必要內容：患者信息、疾病診斷情 況、具體操作日期、診療名稱、操作醫(yī)師等7、門診手術類操作應有相應的手術記錄,放射、超聲檢查、半導體激光治療收費注意事項：,1、彩色多普勒超聲檢查：多系統(tǒng)檢查不得按幾個單系統(tǒng)收費或一人 收取 多人次費用。多個系統(tǒng)同時檢查時，最高限價135元。2、CT掃描：頭頸平掃180元、全身平掃310元，每日只能收一次費。3、數字化攝影（指DR、CR)：多部位的數字化攝影檢

23、查，不得收取 多次數字化攝影的費用（應按人次收費）。4、半導體激光照射（>500mW）: 分鐘/光斑 10元 醫(yī)保限適規(guī)定：使用半導體激光進行組織切割、光凝止血、熱凝固。,1、依據病情需要合理化驗檢查，禁過度醫(yī)療。2、查閱患者近期在本院的化驗檢查結果，禁短期內重復檢查3、需動態(tài)觀察的單項檢驗項目，禁重復“大組合套”檢查。,醫(yī)療咨詢費、各種體格檢查費不予報銷。,化驗檢查注意事項,如：司機體檢、入職體檢、健康體