醫(yī)保課件培訓(xùn)精品

1、我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策概況一、醫(yī)療保險(xiǎn)的改革歷程二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架和政策三、下一步工作重點(diǎn)一、醫(yī)療保險(xiǎn)的改革歷程四階段第一階段：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度（1951年至1989年）第二階段：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型期（1989年至2001年）第三階段：醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立期（2001年至2007年）第四階段：覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)（2007年至今）二、醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架和相關(guān)制度（一）覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、制度（三）公費(fèi)醫(yī)療制度（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（一）覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系我市2001年4月建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年開始在農(nóng)村實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年建立了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。截至目前，初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。覆蓋城鄉(xiāng)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系城鎮(zhèn)職工公費(fèi)醫(yī)療個(gè)體存檔單位職工轉(zhuǎn)居人員

3、農(nóng)民工城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合無保障老年人學(xué)生兒童無業(yè)居民到2010年底，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員1063.66萬人。其中職工848.52萬人（農(nóng)民232.7萬人，靈活就業(yè)人員65.68萬人），退休人員215.14萬人，參保率95.6%。醫(yī)保險(xiǎn)基金收入200億元，支出191億元，當(dāng)年結(jié)余0.94億元，歷史累計(jì)結(jié)余188億元；到2010年底，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員154.68萬人，其中：“一老”18.5萬人，“無業(yè)”5.2萬人，“一小”130

4、萬人，參保率90%。到2010年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員279萬人，參保率94%。人均籌資520元。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)情況多層次醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體托底（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、基本原則2、社會(huì)統(tǒng)籌范圍3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶4、享受條件5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平6、醫(yī)保支付范圍7、社?？?、靈活就業(yè)人員9、農(nóng)民工1、基本原則職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

5、建立的原則是：廣覆蓋、?；倦p方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合全市統(tǒng)籌以收定支，收支平衡，并留有一定結(jié)余2、基本醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌范圍城鎮(zhèn)用人單位及其職工包括機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)、民辦非企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、私營企業(yè)、在職介人才存檔的個(gè)體勞動(dòng)者都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。注：目前公費(fèi)醫(yī)療、離休、醫(yī)照人員單獨(dú)管理3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)和個(gè)人賬戶繳費(fèi)比例：用人單位繳費(fèi)：為職工工資總額的10%職工個(gè)人繳費(fèi)：在職職工本人上一年月均收入的2%（退休人員不繳費(fèi)），并另收在職職工和退休人

6、員每人3元錢；繳費(fèi)基數(shù)上下限：分為三檔:按職工本人個(gè)人上一年月平均工資為基數(shù)繳費(fèi)上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，按上一年本市職工月平均工資60%繳費(fèi)；上一年月平均工資高于上一年本市職工平均工資300%的，按上一年本市職工月平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù)；個(gè)人賬戶：從單位繳費(fèi)中提取一部分，按不同年齡不同比例劃入個(gè)人賬戶，與個(gè)人繳費(fèi)共同形成個(gè)人賬戶金額，其中在職分為3檔、退休分為2檔。個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)在職：不滿35周歲的職工按

7、本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2.8%劃入個(gè)人賬戶滿35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的3%劃入個(gè)人賬戶滿45周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的4%劃入個(gè)人賬戶退休:不滿70周歲的退休人員每人每月100元滿70周歲以上的退休人員每人每月110元4、享受條件在職：參保后次月即享受待遇。退休：達(dá)到退休年齡的人員按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休費(fèi)的需達(dá)到一定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限方可享受退休人員待遇:男職工累計(jì)繳費(fèi)年限為25年；女職工累計(jì)繳費(fèi)年限為2

8、0年。2005年3月31日前本市認(rèn)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限、國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限?！辈蛔憷U費(fèi)年限的退休時(shí)可以一次性補(bǔ)繳。5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇住院待遇起付線：：一個(gè)年度內(nèi)第一次住院為1300元，第二次及以后為650元。封頂線：30萬元；支付范圍：住院、門診特殊病、急診留觀的費(fèi)用；保障待遇水平門診待遇起付線：在職1800元、退休1300元；封頂線：2萬元；支付范圍：門（急）診醫(yī)療費(fèi)用；支付比例：按比例支付

9、，普通門診在職職工70%，退休人員8590%。社區(qū)全部90%。6、醫(yī)保支付范圍兩定：醫(yī)療保障范圍內(nèi)的就醫(yī)范圍，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資質(zhì)審定。三目錄：醫(yī)療保障范圍內(nèi)在報(bào)銷范圍的藥品目錄；診療項(xiàng)目；服務(wù)設(shè)施范圍.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療以及特殊群體，目前執(zhí)行統(tǒng)一的“兩定三目錄”。（1）就醫(yī)選擇參保人員可以在工作地或在居住地選擇四家醫(yī)院為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？梢灾苯泳歪t(yī)的：A類、中醫(yī)和專

10、科醫(yī)療機(jī)構(gòu)A類醫(yī)院：19家中醫(yī)醫(yī)院：81家?？漆t(yī)院：151家全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總計(jì)1870家，其中:三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)74家，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)128家，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)1668家。全市定點(diǎn)藥店總計(jì)98家。（2）藥品目錄目前北京市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中西藥有2510種，西藥1292種、中藥有1218種。按類別分有兩種：甲類目錄1926種、乙類目錄584種。新版《藥品目錄》與2005版目錄相比，增加了866種可報(bào)銷的藥品。其中，增加45

11、3個(gè)藥品通用名，新增劑型413個(gè)。同時(shí)也根據(jù)國家藥品目錄調(diào)整情況，刪除了部分使用量少、有質(zhì)量安全隱患的84種藥品。基本藥品目錄和社區(qū)零差率：我市將國家規(guī)定的307種基本藥品和212種在社區(qū)實(shí)行零差率的藥品全部納入醫(yī)保甲類目錄，并在社區(qū)使用。為引導(dǎo)醫(yī)?；颊咴谏鐓^(qū)就醫(yī)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)保政策向社區(qū)傾斜，在社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷比例達(dá)到90%。（3）診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施我市的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施確定的范圍是：以符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，臨床診療必需、安全有效

12、、費(fèi)用適宜，技術(shù)成熟，由物價(jià)部門有統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的5000余項(xiàng)組成。7、社會(huì)保障卡社保卡工程建設(shè)經(jīng)歷了方案設(shè)計(jì)、系統(tǒng)建設(shè)、內(nèi)部測(cè)試和快速推進(jìn)四個(gè)階段。目前，已經(jīng)發(fā)放社?？?70萬張。1834家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)對(duì)外開通實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)。2010年實(shí)時(shí)結(jié)算門診費(fèi)用已達(dá)92億元。社保卡工程建設(shè)取得了多方面成效：一是醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷便捷。二是群眾就醫(yī)方便。三是社?；鸢踩?。四是用人單位負(fù)擔(dān)減輕。五是醫(yī)院管理加強(qiáng)。六是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率提高。社?？ㄒl(fā)的基金安

13、全問題出臺(tái)《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》打擊個(gè)人騙保行為：1、參保人員應(yīng)持本人社?？▽?shí)名就醫(yī)。2、七種違法行為將被重點(diǎn)監(jiān)督。3、發(fā)生騙保行為將給與罰款和社?？ㄍＳ锰幜P。4、門診就醫(yī)異常情況將被重點(diǎn)審核。5、舉報(bào)騙保行為屬實(shí)將獲獎(jiǎng)勵(lì)。七種違法行為：偽造、涂改醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書的；以欺騙、脅迫等手段重復(fù)開藥、超量開藥的；轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品謀取不當(dāng)利益的；將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借給他人使用，或者使用他人社會(huì)保障

14、卡并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的；冒名住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，未按規(guī)定到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)的變更、注銷手續(xù)的；經(jīng)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門認(rèn)定的其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理有關(guān)問題的通知》加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：1、建立長(zhǎng)效工作機(jī)制持續(xù)打擊騙保整治。2、代參保人員開藥者須持參保人員本人身份證及門診病歷。3、違規(guī)重復(fù)超量開藥參保者再開藥不予報(bào)銷。4、醫(yī)院違規(guī)開藥情形嚴(yán)

15、重取消定點(diǎn)資格。5、按照《北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行辦法》規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。開藥量的各有關(guān)規(guī)定：醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。開藥量應(yīng)按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動(dòng)不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個(gè)月量。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：本人按上一年本市職工月平均工資

16、70%的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。待遇享受：與單位參保人員待遇相同，享受住院和門診醫(yī)療待遇。特殊性：一是不建立個(gè)人帳戶，個(gè)人繳費(fèi)全部納入基金管理。二是設(shè)立了待遇享受觀察期，初次參保人員繳費(fèi)180天后方可享受醫(yī)療待遇。8、靈活就業(yè)人員9、農(nóng)民工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：用人單位以本市上一年職工平均工資60%的1%繳費(fèi)。繳費(fèi)年限：不能作為職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限累加計(jì)算。待遇享受：保當(dāng)期保大病的原則，享受住院醫(yī)療待遇。（三）公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療基本情況人員范圍：

17、黨、政、群機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、差額撥款的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、計(jì)劃內(nèi)招收的大專院校學(xué)生。人數(shù):165萬人。其中：大學(xué)生60萬人、中央單位55萬人，市級(jí)25萬人，區(qū)縣45萬人。經(jīng)費(fèi)保障：由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。按人均標(biāo)準(zhǔn)撥款核定公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)指標(biāo)。待遇標(biāo)準(zhǔn)：中央單位按照人均標(biāo)準(zhǔn)由各單位自行制定具體待遇標(biāo)準(zhǔn)；市級(jí)由市財(cái)政與公費(fèi)醫(yī)療主管部門共同制定待遇標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)縣由區(qū)縣財(cái)政和公費(fèi)醫(yī)療主管部門自行確定各自區(qū)縣的待遇標(biāo)準(zhǔn)。制定標(biāo)準(zhǔn)后由合同醫(yī)院代管。就醫(yī)選擇由單位

18、按就近就醫(yī)選擇：在職職工指定1家定點(diǎn)醫(yī)院。退休人員除指定的1家定點(diǎn)醫(yī)院外，可在居住地附近選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。存在的問題（一）籌資缺乏穩(wěn)定的機(jī)制。（二）公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)未實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。（三）待遇水平差距很大。（四）定點(diǎn)醫(yī)院少，看病難。公費(fèi)醫(yī)療改革去年，區(qū)縣屬公費(fèi)醫(yī)療向基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的試點(diǎn)。改革要點(diǎn)：采取先保險(xiǎn)、后補(bǔ)助的方式。保持原有待遇平穩(wěn)銜接。個(gè)人實(shí)行繳費(fèi)制度。就醫(yī)選擇與職工醫(yī)保一致使用社?？磿r(shí)結(jié)算。離休人員、在市醫(yī)保中心管理的醫(yī)療照顧人

19、員不在此次改革范圍。非財(cái)政撥款的非正式在編人員不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。如：聘用人員、勞動(dòng)合同制工人、臨時(shí)人員等。單位可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。（四）城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)按照政府和個(gè)人共同分擔(dān)以政府補(bǔ)貼為主，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)籌集資金，待遇水平按照“保大病”的原則，主要解決住院的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行全市統(tǒng)籌。參保范圍具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男超過60周歲、女超過50周歲，未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍的老年人；在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類學(xué)校的在冊(cè)學(xué)生和散居?jì)胗變?；男滿16周歲

20、不滿60周歲，女滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無業(yè)居民?；I資標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)按照政府和個(gè)人共同分擔(dān)以政府補(bǔ)貼為主的原則，財(cái)政每人每年補(bǔ)貼460元。老年人籌資每人每年繳納300元；學(xué)生兒童年每人每年繳納100元；無業(yè)每人每年繳納600元；困難群體個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)貼：享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助待遇的參保人員，享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會(huì)老積極分子，個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣財(cái)政給予全額補(bǔ)助。重度殘疾人員個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣殘疾

21、人就業(yè)保障金給予全額補(bǔ)助。七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象、見義勇為人員、區(qū)縣福利機(jī)構(gòu)內(nèi)政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣財(cái)政給予全額補(bǔ)助。市級(jí)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)由市財(cái)政給予全額補(bǔ)助。就醫(yī)選擇就醫(yī)參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。參保人員可選擇3家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，還可在中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院和A類醫(yī)院直接就醫(yī)。報(bào)銷審核辦法執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，報(bào)銷范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄?！耙焕稀钡拈T診實(shí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診。（五）

22、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前由衛(wèi)生部門管理。實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，全市籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。資金籌集由以政府補(bǔ)助為主，個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)，以家庭為參保單位。保障待遇：以解決住院醫(yī)療費(fèi)用為主，門診報(bào)銷為輔。就醫(yī)基本局限在區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)保障體系逐步完善（全民）覆蓋范圍不斷擴(kuò)大（漸進(jìn)式）保障水平不斷提高（從退休到在職、從目錄到封頂線標(biāo)準(zhǔn)等）管理服務(wù)手段的進(jìn)步（社保卡、信息系統(tǒng)建設(shè)）基金以收定支，年度預(yù)算收支平衡待遇支付方式的深入探索（項(xiàng)目、單病

23、種、DRG’S）三、下一步工作重點(diǎn)1、失業(yè)保險(xiǎn)人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金渠道醫(yī)療待遇水平制度銜接2、生育保險(xiǎn)及生育相關(guān)待遇覆蓋范圍擴(kuò)大（事業(yè)、外埠、公療）津貼給付基數(shù)調(diào)整家屬待遇其他人員生育醫(yī)療待遇的保障（靈活、農(nóng)民工、居民）新生兒醫(yī)療待遇3、醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)?；鹌胶夂驼呖沙掷m(xù)之間問題繳費(fèi)年限的認(rèn)定與養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)系4、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌社保法未提及，卻又是醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的必要組成部分北京城鄉(xiāng)統(tǒng)籌分兩步走今年計(jì)劃納入