基本醫(yī)保培訓(xùn)教材

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)講座教案,主講：余紅亮郵箱：YUHL332@163.com電話(huà)：020-83184063政策支持：廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,享受醫(yī)保待遇原則：按時(shí)足額繳納保險(xiǎn),當(dāng)月繳費(fèi) 次月享受 當(dāng)月沒(méi)有繳費(fèi) 次月停止享受,參加醫(yī)保，了解醫(yī)保，享受醫(yī)保,,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容概要,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：定點(diǎn)醫(yī)院/定點(diǎn)零售藥店持卡就醫(yī)：門(mén)診/住院/購(gòu)藥基本

2、醫(yī)療主要內(nèi)容：基本保障/廣泛覆蓋/費(fèi)用分擔(dān)逐步建立、形成多層次醫(yī)療保障體系，如公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，單位和個(gè)人建立職工互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿(mǎn)足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,三大目錄,基本醫(yī)療費(fèi)用：符合“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用三個(gè)目錄： 《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(甲類(lèi)/乙類(lèi)） 《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》

3、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及支付標(biāo)準(zhǔn)》,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,統(tǒng)帳結(jié)合：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合 統(tǒng)籌基金 為參保人提供 橫向互助共濟(jì) 大病醫(yī) 療費(fèi)（住院、門(mén)特） 記帳結(jié)算 個(gè)人帳戶(hù) 為參保人建立 縱向積累 門(mén)(急）診 基本醫(yī)療費(fèi) POS機(jī)刷卡劃扣 分開(kāi)管理，分開(kāi)核算，

4、劃定社會(huì)保障與個(gè)人保障的責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)制和約束機(jī)制。,*基本保障/廣泛覆蓋/費(fèi)用分擔(dān),,,,,,,,,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,住院、門(mén)特基本醫(yī)療費(fèi)分段分擔(dān)機(jī)制（三段） 起付標(biāo)準(zhǔn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付段 重大疾病基金補(bǔ)助 （1） （2） （3）個(gè)人醫(yī)療 統(tǒng)籌與個(gè)人分擔(dān)， 共付分擔(dān) 分2小段帳戶(hù)或 統(tǒng)籌按規(guī)定比例

5、 （0-10萬(wàn) 10萬(wàn)-15萬(wàn)）現(xiàn)金支付 支付，最高限額為 不用申請(qǐng) 124080元(2005年度),,,,,,*基本保障/廣泛覆蓋/費(fèi)用分擔(dān),,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,基本保障/廣泛覆蓋/費(fèi)用分擔(dān),2005社保年度起付標(biāo)準(zhǔn)及共付段比例,重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助金支付標(biāo)準(zhǔn),2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)管理,（一）醫(yī)?？ü芾眍I(lǐng)取卡（

6、卡上資料：正面/反面）重制卡（操作辦法/期間醫(yī)保待遇）卡保管（遺失/損壞/忘記密碼處理）卡繼續(xù)使用（變動(dòng)單位/領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金等）小結(jié)：核對(duì)資料很重要，持卡就醫(yī)要記緊。,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,（二）個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù),政策規(guī)定——個(gè)人所有/利息結(jié)轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用 支付范圍：,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,,個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)構(gòu)成,個(gè)人所有/結(jié)轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,案

7、例： 某參保人，今年30歲，2005年4月份參保，繳費(fèi)基數(shù)2000元，當(dāng)月其個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)劃入資金是多少？ 答：1、100元基礎(chǔ)金（首次注個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)時(shí)劃入） 2、個(gè)人繳費(fèi)的全部2%：2000x2%=40 3、 年齡段比例劃入的：2000x1%=20 5月份個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金=1+2+3=160元 注： 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金劃入方式:每月12日前劃款

8、。 例:5月份--160 元/6月份--60元/7月份--60元/8月--60元/9月--60元 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)利息計(jì)算：當(dāng)年籌集的，按當(dāng)年活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息。,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,如何查詢(xún)(電話(huà)/網(wǎng)站/服務(wù)廳/柜員機(jī)) 醫(yī)保管理系統(tǒng)(www.gzyb.net/87667731) 銀行管理系統(tǒng)(農(nóng)行95599/商行83966288/光行95595)

9、 省勞動(dòng)保障電話(huà)咨詢(xún)熱線(xiàn)12333 支取條件 異地就醫(yī)/出國(guó)定居/醫(yī)保轉(zhuǎn)移/參保人去世 小結(jié)：明范圍 ，懂查詢(xún)，及時(shí)修正,個(gè)人所有/結(jié)轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,（三）異地就醫(yī),申辦對(duì)象:(同一異地居住半年以上) 退休異地安置、異地居住，派駐境內(nèi)異地工作申辦手續(xù):(3家醫(yī)院),書(shū)面提出,填登記表,單位蓋章,異地醫(yī)院與醫(yī)保蓋章,市醫(yī)保中心備案,,,,,2024/4/1,

10、紅日培訓(xùn)中心,對(duì)照條件/辦好手續(xù)/待遇保障,改選或補(bǔ)選異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)手續(xù)異地就醫(yī)注意要項(xiàng): 1.個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)金額發(fā)給本人用于支付門(mén)診; 2.選定醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用先個(gè)人墊付,出院之日起1個(gè)月內(nèi)由參保單位向市醫(yī)保中心申請(qǐng)零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。 3.異地人員就醫(yī)時(shí)，選定醫(yī)院盡量按基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、治療項(xiàng)目、治療服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)的范圍進(jìn)行治療，控制好自費(fèi)幅度。,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,就醫(yī)管理,提示：持本人有效醫(yī)?？?

11、在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥配藥/享受基本醫(yī)保待遇（一）定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥或配藥購(gòu)藥（非處方）配藥（持處方）注意：非醫(yī)保用藥范圍的藥品費(fèi)用由參保人現(xiàn)金支付,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,1、就醫(yī)流程 持卡掛號(hào) 診室就醫(yī) 刷卡(現(xiàn)金)結(jié)算 檢查治療取藥 2、操作要點(diǎn) 持本人醫(yī)保卡掛號(hào)就醫(yī),領(lǐng)醫(yī)保專(zhuān)用處方 處方用藥量規(guī)定 ( 3天/7天/30天) 持處方外配藥 刷卡結(jié)算(余額不足,現(xiàn)金

12、支付) 小結(jié)：方便就醫(yī)，選標(biāo)志；持卡掛號(hào)，享待遇； 個(gè)帳不夠，現(xiàn)金付。,,,（二）門(mén)（急）診,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,1、 住院流程2、名詞解釋: 社保年度/基本醫(yī)療費(fèi)用/起付標(biāo)準(zhǔn)/共付比例/乙類(lèi)自付費(fèi)用,（三）住（轉(zhuǎn)）院,,入院登記,住院治療,結(jié)算/出院,轉(zhuǎn) 院,二次返院,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,3、市內(nèi)轉(zhuǎn)院流程,注意: 病情需要/醫(yī)保備案轉(zhuǎn)院/起付標(biāo)準(zhǔn)

13、(按一次住院/補(bǔ)付差額),參保人員市內(nèi)轉(zhuǎn)院,轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師填表,轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章,轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上傳送,辦理出院結(jié)算,醫(yī)保中心網(wǎng)上傳回,轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理就醫(yī)登記,市醫(yī)保中心備案,,,,,,,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,條件: 15天內(nèi) 同一疾病 返回同一醫(yī)院 主要問(wèn)題：支付起付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保確認(rèn)：是 再次支付 否 不支付,,4、二次返院流程,辦理二次返院,主診醫(yī)

14、生填申請(qǐng)表,醫(yī)師或科主任簽字,網(wǎng)上傳送申請(qǐng)表,醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章,市醫(yī)保中心確認(rèn)并傳回醫(yī)院,,,,,,,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,入院登記：持身份證和醫(yī)?？ê藢?duì)個(gè)人資料費(fèi)用結(jié)算：參閱醫(yī)院提供的《廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費(fèi)—自費(fèi)金額—起付標(biāo)準(zhǔn)）×統(tǒng)籌基金支付比例 注：統(tǒng)籌基金支付部分記帳，由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。自費(fèi)部分不屬于基本醫(yī)療費(fèi)用，由參保人現(xiàn)金自付；基本醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè)人自付

15、部分，可在參保人個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)中劃扣，個(gè)人 醫(yī)療帳戶(hù)不足的，由本人自付；使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》范圍內(nèi)“乙類(lèi)目錄”藥品所發(fā)生費(fèi)用，先 參保人個(gè)人自付10%，余下再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。,5、操作要點(diǎn),,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,,案例： 某參保人，今年35歲，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用20000元，其中自費(fèi)費(fèi)用3000元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負(fù)部分金額是多少？

16、 答： 統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費(fèi)—自費(fèi)金額—起付標(biāo)準(zhǔn)）×統(tǒng)籌基金支付比例 =（20000-3000-2000）×80%=12000元 統(tǒng)籌支付率=12000/20000=60% 自負(fù)部分=20000-12000=8000元－－假設(shè)該參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，則：統(tǒng)籌基金支付：14850元 統(tǒng)籌支付率：74％ 自負(fù)部

17、分：5150元 注: 自負(fù)費(fèi)用包含:基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用/起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用/基本醫(yī)療費(fèi)中按規(guī)定由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。,,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,,案例： 某人，退休，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用5600元，其中自費(fèi)用600元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負(fù)部分金額是多少？ 答： 統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費(fèi)—自費(fèi)金額—起付標(biāo)準(zhǔn)）&#

18、215;統(tǒng)籌基金支付比例 =（5600-600-350）×93% =4324.5元 統(tǒng)籌支付率=4324.5/5600=77.22% 自負(fù)部分=5600 - 4324.5=1275.5元,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,連續(xù)住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算（超過(guò)90天/180天） 醫(yī)院提供每日醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單使用醫(yī)保目錄范圍外藥品與診療項(xiàng)

19、目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或超基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的提示符合出院標(biāo)準(zhǔn)處理（對(duì)拒不出院的，自定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)囑出院日期的次日起，發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人支付） 小結(jié):本人使用本人卡，根據(jù)病情選醫(yī)院，定點(diǎn)住院可享受，重病重補(bǔ)不申請(qǐng)，操作要點(diǎn)了解清。,,5、操作要點(diǎn),（四）門(mén)診特定項(xiàng)目,注：設(shè)立家庭病床服務(wù)的病種及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)見(jiàn)“講義”第20頁(yè),2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,政策——《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（廣州市人民政府令17號(hào)令）第

20、30條明確規(guī)定醫(yī)保金不予支付的7種情形。 常見(jiàn)情形—自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、性病，違法亂紀(jì)；交通事故、意外事故、醫(yī)療事故明確由他方負(fù)責(zé)；未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院；工傷及生育。,（五）不予報(bào)銷(xiāo)情形,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,部分不予支付—在診療項(xiàng)目中，由個(gè)人按規(guī)定比例現(xiàn)金自付部份費(fèi)用。不予支付—在診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍中，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)部份（含：服務(wù)項(xiàng)目、非疾病治療項(xiàng)目、診療設(shè)備及醫(yī)用材料、治療項(xiàng)目、其他類(lèi)）,（六）不

21、予支付的范圍,2024/4/1,紅日培訓(xùn)中心,報(bào)銷(xiāo)范圍（異地就醫(yī)/因公出差、學(xué)習(xí)/經(jīng)批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)院/欠費(fèi)補(bǔ)繳）申請(qǐng)時(shí)限（出院或結(jié)付1個(gè)月內(nèi)申報(bào)，單位1個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理）操作流程及攜帶資料(公共與特需部分） 1、公共部分——參保人身份證、醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件；出院或急診留觀疾病診斷證明書(shū)復(fù)印件；醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用發(fā)票原件；醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（與發(fā)票金額相符）。 2、特需部分——需另補(bǔ)齊相關(guān)憑證及資料,,（七）零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo),