杭州市一醫(yī)院醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn).pdf

1、近年來(lái)，居民參保率不斷增加，醫(yī)保體制全面改革，醫(yī)保審核全面嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)。杭州市第一人民醫(yī)院，是杭州市最大的綜合性三級(jí)甲等市屬醫(yī)院，難免存在著重復(fù)就醫(yī)、頻繁就醫(yī)、超量用藥、不合理用藥之類的問(wèn)題，同時(shí)現(xiàn)有的醫(yī)保辦工作人員有限，對(duì)各項(xiàng)監(jiān)督、管理工作常常表現(xiàn)的力不從心。在這種情況下，醫(yī)保基金無(wú)法得到有效的使用，醫(yī)保制度對(duì)參保人員的各種利益保障也無(wú)法得到充分落實(shí)，需要醫(yī)生和醫(yī)保部門相互協(xié)作，而醫(yī)保辦和醫(yī)生之間的醫(yī)保審核反饋是完成醫(yī)保改革的重

2、要一環(huán)，因此高效的醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)就非常的有價(jià)值，這正是本文所要討論的內(nèi)容。
　　本文重點(diǎn)對(duì)杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)有效性進(jìn)行探討。杭州市醫(yī)保局采用了新的醫(yī)保審核制度后，醫(yī)院醫(yī)保辦從傳統(tǒng)的手工醫(yī)保審核反饋，過(guò)渡到現(xiàn)在的無(wú)紙化醫(yī)保審核反饋。本研究以杭州市第一人民醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)保審核反饋流程為工作基礎(chǔ)，對(duì)杭州市第一人民醫(yī)院內(nèi)部整個(gè)醫(yī)保審核反饋的流程進(jìn)行了分析，醫(yī)保辦和醫(yī)生之間相互協(xié)作，由醫(yī)保辦監(jiān)管，提出問(wèn)題后醫(yī)生對(duì)醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果

3、進(jìn)行合理解釋，從而正確地執(zhí)行醫(yī)保項(xiàng)目。
　　本文介紹的醫(yī)保審核反饋系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括登錄、查詢、審核反饋以及數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出等四大模塊。整個(gè)系統(tǒng)通過(guò)這四大模塊之間的關(guān)聯(lián)性，相互交替工作。采納與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)相一致的C/S體系結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)用.NET開發(fā)，運(yùn)行于SQL SERVER數(shù)據(jù)庫(kù)。
　　本系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中，顯著改善了醫(yī)保辦對(duì)于違反醫(yī)保制度行為的監(jiān)管能力，同時(shí)也給了醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療信息系統(tǒng)不足之處的解釋機(jī)會(huì)，“讓法治和人治并存”，減