基于哨點(diǎn)醫(yī)院的新塔拉塞維奇立克次體感染監(jiān)測(cè)研究.pdf

1、背景：蜱媒傳染病是一類在世界各地廣泛存在的自然疫源性疾病。1982年以來(lái)，中國(guó)大陸地區(qū)共報(bào)道33種新發(fā)蜱傳病原體，其中包含8種斑點(diǎn)熱群立克次體（Spotted fever group rickettsiae,SFGR），3種埃立克體，3種無(wú)形體，6種伯氏疏螺旋體，11種巴貝西原蟲(chóng)，以及發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒（Severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTSV）。8種SFGR中有4種是已

2、報(bào)道的可感染人并致病的，包括Rickettsia heilongjiangiensis，CandidatusRickettsia tarasevichiae，R.sibiricasp.BJ-90和R.raoultii。
　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年至2014年期間，全國(guó)23個(gè)省份地區(qū)共報(bào)告SFTS病例5352例，2015年1月至5月期間報(bào)道病例數(shù)為523例，其中河南省信陽(yáng)市發(fā)病人數(shù)居首位。目前SFTS的主要治療方式為對(duì)癥治療，利巴韋林抗

3、病毒治療無(wú)明顯效果，有研究者發(fā)現(xiàn)臨床上抗生素治療（多西環(huán)素）對(duì)SFTS有一定療效，推測(cè)信陽(yáng)地區(qū)SFTS病例中可能存在其它蜱媒傳染病。
　　長(zhǎng)角血蜱是信陽(yáng)地區(qū)的優(yōu)勢(shì)蜱種，也是新型布尼亞病毒的傳播媒介。近年，周曉農(nóng)等調(diào)查發(fā)現(xiàn)河南信陽(yáng)地區(qū)的長(zhǎng)角血蜱中存在斑點(diǎn)熱群立克次體等復(fù)合感染，孫毅等也從當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)角血蜱中分離到R.monacensis。這些研究提示信陽(yáng)地區(qū)可能存在SFGR感染病例，也可能存在SFGR與SFTSV復(fù)合感染病例。
　　

4、目的：本研究于2014年4-10月份在哨點(diǎn)醫(yī)院——河南省信陽(yáng)市154醫(yī)院開(kāi)展了SFGR感染監(jiān)測(cè)研究，旨在發(fā)現(xiàn)SFTS流行地區(qū)是否有SFGR感染病例，并了解病原體病原學(xué)特征，疾病臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)異常變化，同時(shí)開(kāi)展SFGR自然疫源地調(diào)查，探究我國(guó)中東部地區(qū)媒介蜱和動(dòng)物宿主中SFGR流行情況。
　　方法：病人納入標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)熱(體溫≥37.5℃)、血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）和（或者）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.

5、0×109/L）；收集病人入院時(shí)未進(jìn)行任何治療前抗凝血和非抗凝血標(biāo)本，收集病人臨床資料信息；提取核酸，并進(jìn)行檢測(cè)（RT-PCR對(duì)病人血清提取的RNA進(jìn)行SFTSV檢測(cè)；巢式PCR對(duì)病人全血提取的DNA進(jìn)行立克次體檢測(cè)）。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，對(duì)收集的血清標(biāo)本進(jìn)行IgG抗體效價(jià)測(cè)定。同時(shí)，對(duì)PCR檢測(cè)SFGR陽(yáng)性的標(biāo)本，使用間接免疫熒光法（Indirect immunofluorescence assay，IFA），檢測(cè)特異性IgG抗體

6、滴度。
　　結(jié)果：
　　第一部分結(jié)果：本研究中共納入了733名疑似SFTS感染者，經(jīng)核酸檢測(cè)和序列分析發(fā)現(xiàn)56名（7.6％）患者感染CandidatusRickettsia tarasevichiae（CRT）。56名CRT感染者年齡中位數(shù)為59歲，最小年齡為25歲，最大年齡為89歲，其中29名（52%）為女性。發(fā)病到入院間隔天數(shù)的中位數(shù)是5天（四分位數(shù)間距IQR：4-6天）。住院到出院天數(shù)中位數(shù)為7天（IQR：4-9天）。

7、56名CRT感染者職業(yè)均為農(nóng)民，且都生活在農(nóng)村地區(qū)，分布在7個(gè)縣醫(yī)院服務(wù)區(qū)內(nèi)，并與所有其他納入研究的患者地理分布重疊。27%的患者發(fā)病前兩周內(nèi)有蜱叮咬史，最常見(jiàn)的叮咬部位為胳膊和腿。大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)間分布在七月和八月，這與我國(guó)中部地區(qū)蜱蟲(chóng)活躍時(shí)間相符合。
　　56名CRT患者的臨床表現(xiàn)：98%（55/56）的患者出現(xiàn)發(fā)熱，88%（49/56）的患者出現(xiàn)乏力，57%（32/56）的患者出現(xiàn)肌痛，25%（14/56）的患者出現(xiàn)咳嗽，1

8、4%（8/56）的患者出現(xiàn)頭暈，34%（19/56）的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，43%（24/56）的患者有出血表現(xiàn)，23%（13/23）的患者有血漿滲漏表現(xiàn)，全部患者均表現(xiàn)出至少一項(xiàng)胃腸道癥狀。CRT感染者中只有4%（2/56）的患者出現(xiàn)皮疹，16%（9/56）的患者出現(xiàn)焦痂，29%（16/56）的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。
　　CRT感染者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：70%（39/56）的患者有血小板減少，59%（33/56）的患者有白細(xì)胞減

9、少，45%（25/56）的患者有淋巴細(xì)胞減少，82%（46/56）的患者有乳酸脫氫酶升高，70%（39/56）的患者有天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，54%（30/56）的患者有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，46%（26/56）的患者有肌酸激酶升高。20%至29%患者有GGT、BUN、TBIL、AMY的升高。14%（8/56）的患者死亡。
　　實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)分析顯示：56名患者發(fā)病后PLT計(jì)數(shù)均明顯降低，10天左右到達(dá)最低值，血小板計(jì)數(shù)為63.

10、5×109/L，而后逐漸上升至正常。28名患者發(fā)病后WBC計(jì)數(shù)急劇下降，6日達(dá)到最低值。發(fā)病第4天血清中AST、ALT、LDH開(kāi)始升高，約第10天達(dá)到高峰值，然后緩慢下降。CK水平發(fā)病后升高，約10天達(dá)到高峰值，然后下降至正常，并隨后小幅波動(dòng)。
　　第二部分結(jié)果：CRT和SFTS病毒復(fù)合感染患者37名。通過(guò)對(duì)CRT單獨(dú)感染組、SFTS單獨(dú)感染組及兩者復(fù)合感染組進(jìn)行回顧性分析，復(fù)合感染組與SFTS感染組分別與CRT感染組相比，都具有

11、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、出血、血漿滲漏的臨床癥狀，且易出現(xiàn)血小板和白細(xì)胞減少、血清天門(mén)冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶和肌酸激酶升高的特征。通過(guò)性別、年齡、發(fā)病到入院時(shí)間的校正后GEE分析顯示復(fù)合感染組與SFTS感染組相比，血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常水平及病毒載量下降的時(shí)間都較慢。復(fù)合感染組致病危險(xiǎn)因素比值比為2.76。
　　第三部分結(jié)果：在患者的居住地周圍共捕獲397只長(zhǎng)角血蜱（Haemaphysalis longicornis）

12、，均為成蜱。CRT陽(yáng)性率為8.3%（33/397），SFTSV陽(yáng)性率為9.3%（37/397），其中1%（4/397）兩者均陽(yáng)性。BLAST比對(duì)結(jié)果顯示：29只蜱PCR擴(kuò)增的434-bp17kDa基因片段與信陽(yáng)地區(qū)CRT感染者相對(duì)應(yīng)序列（GenBank注冊(cè)號(hào)KP769800）相似性為100%，其余4只蜱PCR擴(kuò)增序列與信陽(yáng)地區(qū)CRT感染者相對(duì)應(yīng)序列（GenBank注冊(cè)號(hào)KP769801）相似性為100%。所有33只CRT檢測(cè)陽(yáng)性蜱的38

13、0-bp的ompA基因序列與信陽(yáng)地區(qū) CRT感染者相對(duì)應(yīng)序列（GenBank注冊(cè)號(hào)KP769802）相似性為100%。共捕獲142只野鼠，其中3.5%（5/142）的野鼠（黑線姬鼠）CRT檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，17kDa擴(kuò)增序列和信陽(yáng)地區(qū)CRT感染者相對(duì)應(yīng)序列（GenBank收錄號(hào)KP769800）相似性100%。SFTSV檢測(cè)結(jié)果都為陰性。
　　結(jié)論：本次研究首次在SFTS流行地區(qū)發(fā)現(xiàn)了CRT感染，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了CRT和SFTS的復(fù)合感

14、染。CRT感染者中少數(shù)有皮疹癥狀，大多數(shù)都有胃腸道癥狀，臨床醫(yī)生可通過(guò)此癥狀來(lái)鑒別CRT感染與其它斑點(diǎn)熱群立克次體感染。常見(jiàn)神經(jīng)癥狀和出血癥狀是CRT感染的重要并發(fā)癥，出現(xiàn)上述臨床癥狀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到CRT感染的可能，以進(jìn)行及時(shí)的分子診斷及適當(dāng)?shù)目股刂委煛?br>　　意義和創(chuàng)新性：本研究是目前為止CRT感染病例數(shù)量最大的一次報(bào)道，同時(shí)也是我國(guó)中東部地區(qū)第一次人感染CRT報(bào)道。本研究描述了CRT感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)異常變化特點(diǎn)