經(jīng)膝關節(jié)后外側入路治療脛骨平臺單純后外側骨折的解剖學和臨床研究.pdf

1、背景：脛骨平臺后外側骨折是脛骨平臺骨折的一種特殊類型，它是指脛骨平臺骨折在冠狀面上單純累及后外側髁，通常表現(xiàn)為后外側關節(jié)面的塌陷或是合并后外側皮質(zhì)的劈裂。這種類型的骨折是在膝關節(jié)屈曲時由較小的暴力導致，常見于中老年骨質(zhì)疏松人群。平片上有時表現(xiàn)隱匿，容易漏診，通過CT掃描可以明確骨折的位置的類型。治療上采用骨折塊后側的支撐鋼板固定最為可靠，但由于骨折塊位置偏后外側，通過經(jīng)典的手術入路難以直接暴露骨折部位，無法直視下復位和安放支撐鋼板。此外

2、，由于膝關節(jié)后外側結構的復雜，該區(qū)域一直被認為是手術的相對禁區(qū)。是否可以經(jīng)膝關節(jié)后外側入路對脛骨平臺單純后外側骨折進行復位和固定?目前尚缺乏解剖學依據(jù)和臨床經(jīng)驗。
　　 目的：本課題的研究目的在于從解剖學的角度探討膝關節(jié)后外側入路的可行性，通過對膝關節(jié)后外側結構的解剖，了解重要血管神經(jīng)束的走行，確定安全的入路區(qū)域。并對影響切口暴露的解剖結構進行測量，以指導手術操作。明確經(jīng)該入路可以暴露脛骨平臺后外側髁的最大范圍，明確膝關節(jié)后外側

3、入路的臨床適應征。用解剖學的研究來指導臨床工作的開展。
　　 方法：1）解剖學觀察和測量：取經(jīng)福爾馬林固定的成人尸體下肢標本20例，男12例，女8例。首先進行大體分層解剖，觀察測量腓總神經(jīng)、腓腸外側皮神經(jīng)的走行特點，確定安全的手術切口范圍；觀察膝關節(jié)后外側主要肌肉和韌帶的走行特點及其在骨上的附著范圍，明確手術入路，確定術中需剝離肌肉的范圍：對影響切口暴露的腘血管神經(jīng)束、脛前動脈和膝下外側動脈進行觀察和解剖學測量，以確定該入路暴露

4、的范圍；測量脛骨后外側髁最低點距離表皮的垂直深度，了解該入路的操作深度。再取新鮮冷藏下肢標本4例，男性2例，女性2例。按照設計的入路進行模擬手術，進一步觀察膝關節(jié)后外側的解剖結構，確定該入路的暴露范圍和實施的可行性。所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學處理。
　　 2)臨床實踐：自2007年5月至2008年12月，采用經(jīng)膝關節(jié)后外側入路后側支撐鋼板固定的方式治療脛骨平臺單純后外側骨折的患者共12例，男9例，女3例。年齡36～78歲，平均53.7歲。

5、按AO/OTA分型原則進行分型，其中41-B-2.2.4型4例；41-B-3.1.2型8例。所有患者術后每月定期隨訪復診，攝X片評估骨折愈合情況，記錄隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，最后隨訪時進行HSS膝關節(jié)功能評分，并采用Rasmussen放射評分對患者膝關節(jié)的X片表現(xiàn)進行評估。
　　 結果：1）解剖學觀察和測量：腓腸外側皮神經(jīng)在腓骨頭平面上方5.83±2.02mm(2.50～9.20)處由腓總神經(jīng)發(fā)出，腓腸外側皮神經(jīng)在腓骨頭平面距腓

6、骨頭內(nèi)側緣距離為1.52±0.42cm(0.80～2.35)，取腓骨頭內(nèi)側1～2cm的縱切口，近端位于腓骨頭上方3cm，可以減少神經(jīng)損傷的機會；腓腸肌外側頭的營養(yǎng)血管和支配神經(jīng)位于其內(nèi)側，經(jīng)其外側和比目魚肌肌間隙進行分離可以避免血管神經(jīng)損傷；比目魚肌和胭肌覆蓋于脛骨平臺后外側，影響暴露，術中需切開，以充分顯露后外側平臺；膝下外側動脈在距腓骨頭平面上方1.99±0.30cm(1.50～2.57)處由胭動脈發(fā)出，若影響暴露可將其結扎；脛前動

7、脈在胭肌下緣、距離腓骨頭最高點平面下方4.15±0.36cm(4.02～5.15)處由胭動脈發(fā)出，隨即穿骨間膜至小腿前方。脛前動脈第一段，即由胭動脈發(fā)出到穿入骨間膜之前的長度為1.51±0.12cm(1.28～1.73)，所以此入路暴露的范圍以脛前動脈為界，其遠端無法直接暴露。該入路皮膚距離脛骨平臺后外側髁皮質(zhì)最低點的垂直距離為4.62±0.38cm(3.98～5.53)，手術操作深度較深。
　　 2)臨床實踐：所有12例患者均

8、獲隨訪。隨訪時間為5月～20月，平均13.9月。骨折愈合時間為9～13周，平均11.4周，隨訪過程中未見高度丟失，Rasmussen放射評分16～18分，平均17.7分。膝關節(jié)總伸屈度105°～135°，平均123.8°。膝關節(jié)功能HSS評分為90～100分，平均94.3分。隨訪病例均無膝關節(jié)休息時疼痛的癥狀，術后早期功能鍛煉效果良好，沒有患者出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀。沒有患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，無內(nèi)固定斷裂松動。
　　 結論：

9、>　　 1)膝關節(jié)后外側入路治療脛骨平臺單純后外側骨折具有安全、損傷小暴露充分，便于內(nèi)固定安放的優(yōu)點。但是由于脛前血管分叉的影響，此入路僅適用于脛骨平臺單純后外側骨折，且骨折線在腓骨頭下4cm以內(nèi)的病例。對于更高能量的骨折或累計后內(nèi)側髁的病例并不適用。
　　 2)脛骨平臺單純后外側冠狀面骨折較為少見，這種骨折關節(jié)面壓縮的范圍很少超過4cm，經(jīng)膝關節(jié)后外側入路大都可以實現(xiàn)充分、直接的顯露，方便在直視下復位、固定。在熟悉解剖的前提