脛骨近端骨折“T”入路術(shù)式對膝關(guān)節(jié)功能影響的臨床和解剖學(xué)研究.pdf

1、第一部分脛骨近端骨折“T”入路術(shù)式對膝關(guān)節(jié)功能影響的臨床研究 脛骨近端骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)可導(dǎo)致筋膜問室綜合征、復(fù)位不良、切口感染、局部皮膚壞死等早期并發(fā)癥，以及術(shù)后高度丟失、骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合、膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)、內(nèi)翻或外翻畸形、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。近年來，由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多主張手術(shù)切開復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉等積極的治療

2、。由于膝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系復(fù)雜，脛骨近端骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往顯露較為困難，而術(shù)中能否直視下觀察到骨折線及關(guān)節(jié)面平整情況是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。因此，選擇良好的手術(shù)入路很重要。目前手術(shù)入路多選用內(nèi)側(cè)、外側(cè)和AO的前正中切口，但仍不能充分暴露骨折面，特別是Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型嚴(yán)重骨折，更不能很好地進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以達(dá)到減少并發(fā)癥和改善膝關(guān)節(jié)功能的目的。 本研究的目的是通過對脛骨近端骨折“T型”手術(shù)入路的臨床研究，探討其對膝關(guān)節(jié)

3、功能的影響，以解決該骨折在以往的手術(shù)時(shí)暴露不充分、復(fù)位欠佳、固定不牢固、副損傷大、病人恢復(fù)時(shí)間長和功能不佳等缺點(diǎn)。 臨床資料和方法:分析自2003年7月至2006年12月，113例19-75歲脛骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)病例的臨床資料，其中62例接受傳統(tǒng)的平臺內(nèi)側(cè)或外側(cè)縱形切口，51例選用膝前髕骨下“T”型切口術(shù)式，比較兩種術(shù)式治療脛骨近端折后，病人手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間、骨折骨性愈合時(shí)間、并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能恢

4、復(fù)情況，并把數(shù)據(jù)全部輸入SPSS10.0數(shù)據(jù)庫中處理，采用方差齊性分析、獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)和行×列表的X<'2>檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05或0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 1．手術(shù)時(shí)間A、B兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為176.67±19.36和190.00±15.68分鐘，“T”型切口術(shù)式組(B組)比傳統(tǒng)術(shù)式組(A組)的手術(shù)時(shí)間平均長20多分鐘，有高度顯著性差異(P<0.01)； 2．手術(shù)出血量 A、B兩組手術(shù)

5、出血量分別為155.47±15.57ml、156.35±12.21ml，A、B兩組手術(shù)出血量相當(dāng)，無顯著性差異(P>0.05)； 3．住院時(shí)間 A組平均16.38±1.52日，B組平均16.54±1.79日，兩手術(shù)組病人的住院時(shí)間一致，無顯著性差異(P>0.05)； 4．隨訪情況隨訪共110例，無死亡病例，其中A組60例隨訪12-24個(gè)月，平均16.42±1.22個(gè)月；B組50例隨訪12-24個(gè)月，平均16.50±1.5

6、2個(gè)月。隨訪中觀察骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。 4．1 骨折臨床愈合時(shí)間(下地時(shí)間) A組平均54.69±5.74日，B組平均42.08±3.59日，“T”型切口術(shù)式組病人比傳統(tǒng)術(shù)式組病人能大大縮短下地活動時(shí)間(P<0.01)； 4．2骨折骨性愈合時(shí)間 A組329.88±61.25日，B組平均185.04±14.82日，“T”型切口術(shù)式組病人骨折骨性愈合快(P<0.01)； 4.3 膝關(guān)節(jié)功能按Rasmusse

7、n膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評分，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合，8個(gè)月功能情況良好，Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分為優(yōu)。A、B兩組優(yōu)良率(20分以上)分別為79.03％和96.08％，B組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于A組(P<0.01)； 4．4 術(shù)后并發(fā)癥 A組中關(guān)節(jié)粘連8例、關(guān)節(jié)僵硬3例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，共14例(22.58％)；B組中關(guān)節(jié)粘連2例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，共3例(5.88％)，差異有顯著性(P<0.05)。A組的并發(fā)癥中關(guān)節(jié)

8、粘連4例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，和B組的關(guān)節(jié)粘連2例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，經(jīng)手法松解、關(guān)節(jié)腔封閉或注射透明質(zhì)酸鈉等保守治療措施，治愈出院。但A組的關(guān)節(jié)粘連4例、關(guān)節(jié)僵硬3例均需手術(shù)松解或行股四頭肌成形術(shù)，全部治愈出院。 結(jié)論:膝前髕骨下“T”型切口術(shù)式內(nèi)固定治療脛骨近端骨折，它具有以下優(yōu)點(diǎn)： 1．創(chuàng)傷小、不干擾非損傷組織，解剖關(guān)系恢復(fù)理想； 2．直視下顯露術(shù)野充分，骨折復(fù)位方便和固定確切，可早期功能鍛煉； 3．

9、骨折愈合快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好和并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。 第二部分脛骨近端骨折“T”入路術(shù)式對膝關(guān)節(jié)功能影響的解剖學(xué)研究 本研究于2003-2006年采用“T”入路術(shù)式治療脛骨近端骨折，因其具有創(chuàng)傷小、直視下顯露術(shù)野充分、骨折復(fù)位方便與固定確切、可早期功能鍛煉、骨折愈合快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能很好解決上述問題，膝關(guān)節(jié)功能得到了早期和快速的恢復(fù)。然而對該切口缺乏系統(tǒng)的解剖研究。目前雖然已有學(xué)者對脛骨近段的血運(yùn)

10、和神經(jīng)的分布及特點(diǎn)進(jìn)行了大量的研究，但由于多數(shù)描述的不夠詳盡或較局限，不能完全滿足指導(dǎo)臨床手術(shù)治療的需要。因此，詳細(xì)了解脛骨近段的血供、神經(jīng)支配及探討最佳的手術(shù)入路，從而減少手術(shù)對皮膚、周圍軟組織、脛骨的血運(yùn)和感覺神經(jīng)的破壞，對于臨床具有重要的指導(dǎo)意義。 本研究通過探討脛骨上段及膝關(guān)節(jié)周圍血管和神經(jīng)的來源、分支、分布和特征，評價(jià)脛骨近端骨折“T”入路術(shù)式對膝部血運(yùn)和神經(jīng)的影響，為該術(shù)式提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。 方法: 1

11、．對4個(gè)正常成人下肢標(biāo)本，應(yīng)用紅色塑料經(jīng)股動脈灌注，然后進(jìn)行局部解剖，對脛骨近端動脈血供予以充分顯露，通過局部解剖對脛骨上段的血運(yùn)和神經(jīng)的分布及其特點(diǎn)進(jìn)行研究； 2．用2具尸體共4個(gè)膝關(guān)節(jié)，同一尸體兩側(cè)對比，一側(cè)為在股動脈先灌注紅色塑料后做切口，另一側(cè)為先做切口后再灌注，待塑料凝固后觀察血管灌注情況，以觀察做切口前后對膝關(guān)節(jié)血供及神經(jīng)的影響情況。 結(jié)果: 一、脛骨上段和膝部動脈血液供應(yīng)及神經(jīng)分布情況1．脛骨上段血

12、供構(gòu)成由骨骺干骺血管系統(tǒng)、滋養(yǎng)血管系統(tǒng)和骨膜血管系統(tǒng)三部分構(gòu)成。脛骨段動脈分布較為豐富。 1．1脛骨上段骨膜血供來源：脛骨上段由發(fā)自隱動脈、膝下內(nèi)側(cè)動脈、膝下外側(cè)動脈、脛前返動脈、脛后返動脈的分支及終末支分布至脛骨上段四周的骨膜； 1．2脛前、脛后動脈的直接骨膜支：脛前動脈在沿脛骨外側(cè)下行的途中間斷發(fā)出5～7支直接骨膜支，直徑0.5+0.2mm，發(fā)出后緊貼骨問膜向內(nèi)行脛骨干外側(cè)緣，然后由脛骨外側(cè)面行至脛骨前緣，進(jìn)一步分支

13、，相互吻合成骨膜血管網(wǎng)；其中，第一支(自上而下計(jì)數(shù))起點(diǎn)距脛骨平臺約9.5±2.6cm，其他各分支未予解剖。 2．脛骨上段前方神經(jīng)的分布2．1 隱神經(jīng)及其髕下支觀測結(jié)果：隱神經(jīng)髕下支由縫匠肌和股薄肌之間、近股骨內(nèi)側(cè)髁部淺出，多由股骨內(nèi)髁中部，收肌結(jié)節(jié)下方約1-1.4cm處進(jìn)入膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)皮下，此型較多，共3例(75％)；另一例則由收肌結(jié)節(jié)上方進(jìn)入膝前內(nèi)側(cè)(25％)。大多數(shù)隱神經(jīng)髕下支主支橫徑約1.2-2.3mm，然后分為兩主分支

14、(橫徑約0.5-1.1 mm)斜向下外橫過髕腱表面，最終分布于髕腱前外側(cè)皮膚。偏下方的主分支又分一較大支分布于膝前內(nèi)下鵝足部淺表。 2．2 腓總神經(jīng)及其脛前返神經(jīng)：腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)后緣下行，經(jīng)股二頭肌腱與腓腸肌外側(cè)頭間繞腓骨頸，在腓骨長肌與腓骨間分為淺深兩支。腓總神經(jīng)在胭窩分出兩關(guān)節(jié)支沿膝上外及膝下外動脈至關(guān)節(jié)，在分為兩末梢支前發(fā)出脛前返神經(jīng)與脛前返動脈伴行，分支到髕下關(guān)節(jié)囊、脛腓上關(guān)節(jié)及脛骨前外側(cè)。 二、“T”入路

15、術(shù)式手術(shù)前后對脛骨近端血運(yùn)和神經(jīng)的影響1．血管灌注情況1．1先灌注后做切口組：“T”型切開皮膚，未見血管分支；翻開筋膜層，見筋膜層內(nèi)有豐富血管分支。深筋膜下，在脛骨上段髕韌帶兩側(cè)，可見由下而上的血管分支，分布到髕韌帶兩側(cè)、脛骨內(nèi)外髁骨膜及筋膜層；“N”型切開髕韌帶，見髕韌帶內(nèi)側(cè)約1cm處，有一膝降動脈的髕下支由上而下分支到髕韌帶下方和髕韌帶內(nèi)側(cè)；切開半月板纖維環(huán)脛骨韌帶，僅髕韌帶內(nèi)側(cè)約1cm處的膝降動脈的髕下支斷裂，其余部位未見血管分支

16、斷裂；剝離脛骨內(nèi)外髁和脛骨上段骨膜，見有較多骨膜血管及滋養(yǎng)血管從骨髓腔和骨皮質(zhì)進(jìn)入骨膜和肌肉層。 1．2先做切口后灌注組：灌注塑料后，皮膚未見紅色塑料溢出；筋膜層有較多紅色塑料溢出；脛骨內(nèi)外側(cè)骨膜和肌肉層有大量紅色塑料從骨膜血管及滋養(yǎng)血管溢出，但髕韌帶下方、髕韌帶內(nèi)外側(cè)和半月板纖維環(huán)邊緣無顏料溢出。 2．神經(jīng)的情況四個(gè)切口均未見隱神經(jīng)及其髕下支，也未見股神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的分支。 3．關(guān)節(jié)面暴露情況四個(gè)“T入