手術(shù)治療髕骨粉碎骨折膝關(guān)節(jié)遠期功能及肱骨近端粉碎骨折治療研究.pdf

1、髕骨是人體最大的籽骨，在伸膝過程中有重要作用。髕骨位于膝前皮下，易受直接或間接暴力損傷，髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的2.21％。髕骨骨折導(dǎo)致伸膝裝置的連續(xù)性被破壞且髕股關(guān)節(jié)面不平。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，預(yù)后將對患者的膝關(guān)節(jié)功能及其生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。髕骨骨折的治療原則都是解剖復(fù)位，堅強固定，早期活動。盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，避免或減少髕骨骨折造成的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，許多新的手術(shù)方法和新型內(nèi)固定物

2、被廣泛使用，使得髕骨骨折的治療效果明顯提高。20世紀前髕骨骨折的治療是存在爭議的，非手術(shù)治療常常被采用，Dowd等人認為保守治療預(yù)后較差，骨折愈合率低且致殘率高。由于外科手術(shù)中無菌技術(shù)的提高，兩種手術(shù)方案被提出:髕骨切開復(fù)位鋼絲固定和髕骨全切。隨后，切開復(fù)位內(nèi)固定成為治療髕骨骨折的首選。
　　嚴重的粉碎性髕骨骨折常采用髕骨完全切除術(shù)作為治療方法，但對于其療效和遠期愈后，一直存在爭議。部分學(xué)者認為當髕骨粉碎性骨折不能良好復(fù)位并穩(wěn)定固

3、定時，可以采取髕骨完全切除術(shù)進行治療，滿意率約為80％。而在1980后，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷進步，其后的研究對此產(chǎn)生了爭論，認為該術(shù)式的臨床結(jié)果并不理想，僅僅可以作為治療髕骨粉碎性骨折的最后措施。以上學(xué)者的研究結(jié)果均僅針對患側(cè)的預(yù)后功能，髕骨粉碎性骨折患側(cè)完全切除術(shù)對健側(cè)膝關(guān)節(jié)遠期功能的影響及其影像學(xué)改變極少見文獻報道。本研究通對髕骨粉碎骨折髕骨切除和髕骨內(nèi)固定健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)評分和功能評估進行對比分析。研究髕骨粉碎骨折髕骨全切

4、和切開復(fù)位內(nèi)固定對膝關(guān)節(jié)遠期健患側(cè)的功能恢復(fù)情況及影像學(xué)改變。
　　臨床上對髕骨骨折治療要求也越來越高，原則上最大限度地保留髕骨及充分恢復(fù)其的功能。大多數(shù)移位的髕骨骨折可以采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。對于嚴重的髕骨骨折、尤其是下極嚴重粉碎性骨折，常采用部分切除術(shù)治療。國內(nèi)外較少見文獻報道髕骨部分切除術(shù)的長期療效和髕股關(guān)節(jié)的退化程度。本研究通過膝關(guān)節(jié)功能評分和MRI評分來判斷髕骨部分切除術(shù)的遠期療效。
　　隨著我國進入老齡化社會

5、，老年人口基數(shù)迅速增加，使老年髕骨骨折患者增多。然而，老年髕骨骨折患者由于骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)較差，復(fù)位內(nèi)固定時骨折塊易碎裂，內(nèi)固定物易松動脫出，可能出現(xiàn)骨折不愈合和延遲愈合。大多數(shù)老年髕骨骨折患者克氏針張力帶術(shù)后進行數(shù)周外固定。但是，治療過程中長時間使用外固定支具，對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)極為不利，容易造成關(guān)節(jié)僵直，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究通過對早期功能鍛煉和石膏固定膝關(guān)節(jié)功能評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比分析，探討老年髕骨骨折患者早期功能鍛

6、煉和石膏固定對患者的影響。
　　第一部分華北地區(qū)成年漢族人髕骨CT三維重建測量在性別鑒定中的應(yīng)用
　　目的:通過對257例成年漢族人髕骨進行計算機斷層掃描(CT)三維重建測量，通過判別分析，找到進行男女性別判別的方法。
　　方法:選擇自愿參加測試的2011年1月-2013年12月在河北省第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心就醫(yī)的志愿者，自愿參加測試。對這些受試者進行CT掃描三維重建測量髕骨的高度和寬度、髕骨厚度和內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面的寬度。通

7、過統(tǒng)計處理找出單項指標和多項指標的判別分析函數(shù)和判斷符合率。
　　結(jié)果:華北地區(qū)成年漢族人髕骨5項指標平均值男性大于女性，差異顯著（P＜0.01），單項判別中髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面寬判別函數(shù)為Y1=-82.08+7.95 X4; Y2=-60.29+6.78X4，判斷符合率:83.3％。多項判別分析函數(shù)為Y1=-296.24+2.94X1+6.78X2+0.119X3+3.01X4+4.70 X5;Y2=-261.06+2.82X1+6.

8、72X2+0.07X3+2.08X4+4.33X5，判斷符合率達89.10％。
　　結(jié)論:髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面寬度單項判別分析判斷符合率達83.3％;通過多項判別分析函數(shù)判別分析判斷符合率達89.10％。通過對髕骨形態(tài)學(xué)的測量分析，找到了通過髕骨對性別進行判別的可靠方法。
　　第二部分髕骨部分切除患者膝關(guān)節(jié)遠期功能與影像學(xué)改變研究
　　目的:目的:探討髕骨部分切除患者膝關(guān)節(jié)的遠期功能和影像學(xué)改變。
　　方法:回顧性分析

9、1987年1月至2002年1月手術(shù)治療的29例髕骨部分切除患者資料，男21例，女8例;平均年齡為45.8歲（29～71歲）。末次隨訪時對所有患者進行MRI檢查并對患者膝關(guān)節(jié)功能進行檢查和問卷調(diào)查，采用改良Whole-Organ磁共振成像評分(WORMS)對患者的MRI進行影像學(xué)分析，并采用膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)和Bostman評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評估。，使用Biodex-Ⅱ型（美國）等速測力系統(tǒng)對患者雙膝伸膝峰扭矩和屈曲角

10、度進行測量。
　　結(jié)果:29例患者術(shù)后獲8～18年（平均13年）隨訪。29例患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)改良WORMS評分平均為(13.8±5.8)分，其中輕度關(guān)節(jié)炎24例，中度5例;健側(cè)WORMS評分平均為(12.3±5.5)分，其中輕度關(guān)節(jié)炎26例，中度3例，兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.001，P=0.321）。KOOS評分中疼痛評分平均為(88.0±6.4)分、癥狀為(86.9±5.7)分、日常生活為(89.9±5.2)分、娛樂及運

11、動功能為(83.6±7.6)分、膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量為(80.5±8.5)分。Bostman評分平均為(27.4±3.6)分，其中優(yōu)20例，良9例?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)平均屈曲為128.3°±5.5°，健側(cè)為128.8°±4.2°;患側(cè)膝關(guān)節(jié)峰扭矩平均為(105.4±12.2)?！っ?，健側(cè)為(106.6±9.1)牛·米，以上項目兩側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論:髕骨部分切除術(shù)不會造成嚴重的髕股關(guān)節(jié)退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)

12、節(jié)功能評分顯示遠期療效優(yōu)良。對于難以復(fù)位和復(fù)位不良的髕骨骨折，可行髕骨部分切除術(shù)。
　　第三部分切開復(fù)位內(nèi)固定對比髕骨切除術(shù)治療髕骨粉碎骨折雙側(cè)膝關(guān)節(jié)遠期功能和影像學(xué)表現(xiàn)
　　目的:本研究通對髕骨粉碎骨折髕骨切除和髕骨內(nèi)固定健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)評分和功能評估進行對比分析。研究髕骨粉碎骨折髕骨全切和切開復(fù)位內(nèi)固定對膝關(guān)節(jié)遠期健患側(cè)的功能恢復(fù)情況及影像學(xué)改變。
　　方法:回顧性分析1987年1月至2002年1月我院治療

13、的髕骨粉碎骨折的患者52例，其中髕骨全部切除患者24例（切除組）;髕骨切開復(fù)位內(nèi)固定患者28例（固定組）。末次隨訪時對所有患者進行MRI檢查并對患者膝關(guān)節(jié)功能進行檢查和問卷調(diào)查，采用改良Whole-Organ磁共振成像評分(WORMS)對患者的MRI進行影像學(xué)分析。并采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(aks)對膝關(guān)節(jié)功能進行評估，使用Biodex-Ⅱ型（美國）等速測力系統(tǒng)對患者雙膝伸膝峰扭矩和屈曲角度進行測量。
　　結(jié)果:全切組24例患者術(shù)

14、后獲11～26年（平均17.3年）隨訪。固定組28例患者術(shù)后獲隨訪12-22年（平均15.5年）。末次隨訪時全切組24例患者患側(cè)改良WORMS評分平均為(6.58±1.05)分;健側(cè)平均為(4.71±0.53)分。固定組28例患者患側(cè)改良WORMS評分平均為(8.11±1.21)分;健側(cè)平均為(4.43±0.28)分，兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全切組患側(cè)AKS膝關(guān)節(jié)評分中健側(cè)膝關(guān)節(jié)AKS評分為165.08±2.23分，患側(cè)為152.75

15、±2.87分;固定組AKS膝關(guān)節(jié)評分中健側(cè)膝關(guān)節(jié)評分為165.08±2.23分，患側(cè)為149.14±2.66分;全切組與固定組兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全切組患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲平均為119.9°±3.01°，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲平均為123.5°±2.71°;固定組患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲平均為115.32°±3.11°，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲平均為127.14°±1.6°，全切組與固定組兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.238，患側(cè)比較P=0.298，P＞0.0

16、5，表1）。全切組患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸膝峰扭矩平均為(96.08±2.32)?！っ?，健側(cè)為(106.46±1.8)?！っ?內(nèi)固定組患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸膝峰扭矩平均為(99.18±1.98)牛·米，健側(cè)為(105.25±1.63)牛·米，全切組與固定組兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論:患者經(jīng)過長時間的康復(fù)與代償后，髕骨切除患者與內(nèi)固定患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能無差別，全切組的患側(cè)股四頭肌肌力略差。MRI影像結(jié)果卻提示內(nèi)固定組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)退變

17、。兩組健側(cè)的膝關(guān)節(jié)功能代償性增加，是健側(cè)膝關(guān)節(jié)加速退變的主要原因。
　　第四部分老年髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉對比輔助外固定治療的功能康復(fù)及并發(fā)癥研究
　　目的:老年髕骨骨折術(shù)后采用石膏固定與早期功能鍛煉兩種康復(fù)方案的患者膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥進行對比分析，探討老年髕骨骨折患者早期功能鍛煉和石膏固定對膝關(guān)節(jié)影響。
　　方法:回顧性分析1987年1月至2002年1月119例患者，其中男性99例，女性20例，64例患者給予

18、石膏外固定，55例患者術(shù)后進行早期功能鍛煉。末次隨訪時對所有患者采用膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS)和Bostman評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評估。并通過電子病歷系統(tǒng)對這些患者的傷口感染、下肢靜脈血栓和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥進行登記研究。
　　結(jié)果:隨訪時間從36至98個月，平均隨訪53個月。兩組患者中年齡，性別，損傷的機制，損傷類型，受傷至手術(shù)時間和住院時間沒有差異。按照Bostman評分標準，早期活動組得分高于石膏固定組，但并無統(tǒng)計

19、學(xué)差異(P=0.721)。早期活動組優(yōu)良率為79.69％(51/64);石膏固定組為81.82％(45/55)，也沒有統(tǒng)計學(xué)差異。KOOS評分中早期活動組略高于石膏固定組，沒有統(tǒng)計學(xué)差異。石膏固定組患者屈曲為114.64°±18.31°(59°～135°)，早期活動組為116.36°±18.60°(54°～135°)，兩組也沒有統(tǒng)計學(xué)差別（P=0.612）。兩組患者伸膝活動均不受限。石膏固定組沒有內(nèi)固定失敗發(fā)生;早期活動組中有14例內(nèi)固

20、定失敗發(fā)生，其中10例進行了二次切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)后給予石膏或支具外固定。另外4例患者，給予石膏固定直至骨折愈合。有14例發(fā)生感染，其中石膏固定組9例，早期活動組5例。淺表感染12例（石膏固定組8例，早期活動組4例），深部感染兩例（每組各一例）。淺表感染給予換藥和使用抗菌藥物后均已得到控制，并且傷口愈合。兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。石膏固定組術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓栓塞13例，深靜脈血栓1例，早期活動組靜脈血栓栓塞5例，沒有深靜脈血栓出現(xiàn)。

21、>　　結(jié)論:老年骨質(zhì)較好且非粉碎骨折固定較為堅強的患者不應(yīng)給予石膏外固定，早期活動內(nèi)固定失敗率低，功能恢復(fù)理想。老年粉碎骨折固定不夠堅強的患者術(shù)后應(yīng)給予石膏外固定，石膏外固定能減少內(nèi)固定失敗對膝關(guān)節(jié)功能較小，但患靜脈血栓的發(fā)生率升高。對于血栓高危老年髕骨骨折患者，應(yīng)積極進行防血栓治療，盡早進行下肢功能鍛。
　　第五部分自體髂骨移植結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎骨折
　　目的:本研究目標是通過鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨移植

22、對比單純鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折是否有更好的肩關(guān)節(jié)功能。
　　方法:我院創(chuàng)傷中心就診的40例肱骨近端粉碎骨折患者隨機分為兩組，18例患者使用角度鎖定鋼板加髂骨植骨（實驗組），22例僅單獨采用角度鎖定鋼板（對照組）。術(shù)后給予肩關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)的評估，視覺模擬評分法(VAS)對疼痛進行分。和SF-36測量調(diào)查表[15]。最后記錄這些患者是否回到了他們之前的工作和活動能力。
　　結(jié)果:沒有患者術(shù)后感染，所有骨折均得到解剖

23、復(fù)位，堅強固定后骨折遠端內(nèi)外翻角度小于5度。實驗組患者臨床及放射學(xué)檢查均取得骨折愈合。實驗組中沒有肱骨頭塌陷骨壞死及螺釘穿出關(guān)節(jié)面。骨折愈合放射學(xué)檢查實驗組為(4.66±1.63)個月，明顯早于對照組（5.98±1.57）個月（P＜0.05，表2）。術(shù)后實驗組測量ROM也顯著優(yōu)于對照組，包括屈（（148.00±18.59）與(121.73±17.20)度），伸((49.00±2.22)比（42.06±2.06））度，內(nèi)旋（（45.00±

24、5.61）比（35.00±3.55）度），外旋（（64.00±9.17）比（52.14±5.73）度）。SF-36評分中，實驗組（（88.00±5.71）分）顯著高于對照顯組（（69.45±9.45）分，P＜0.001）。平均VAS疼痛程度實驗組(mean rank，10.50)顯著低于對照組(meanrank，47.19)（P＜0.001）。實驗組除一例患者外(17/18，94.4％)均回到了以前的活動狀態(tài)或職業(yè)。與此相反，對照組中4