髕骨適形加壓接骨板治療髕骨粉碎性骨折的臨床研究.pdf

1、目的：髕骨是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內(nèi)，能夠傳遞股四頭肌的力量，是股四頭肌伸膝作用的主要支點(diǎn)，其能夠明顯增加伸膝過(guò)程中的杠桿力臂。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髕骨骨折在全部骨折中占1％左右，絕大多數(shù)是由于膝前方直接暴力引起，受傷時(shí)常常是在屈膝狀態(tài)。在治療過(guò)程中如果不能使關(guān)節(jié)面對(duì)合平整，可能造成遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響關(guān)節(jié)功能。
　　治療髕骨骨折主要存在兩類觀點(diǎn)：一是重視髕骨本身功能，既要恢復(fù)裝置的連續(xù)性，又應(yīng)全面的保證髕骨各方面的功

2、能完整、正常；二是僅僅強(qiáng)調(diào)恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性。早期的治療方法特別是1877年以前，單純用支架固定膝關(guān)節(jié)為完全伸直位以放松股四頭肌，最終往往多為纖維愈合。后來(lái)醫(yī)生將治療的重點(diǎn)放在了使上下折塊相互靠攏上，以期為獲得骨性愈合。例如Malgaigne Thomson Mckeever所設(shè)計(jì)的通過(guò)穿透皮膚操作的髕骨鉗，其利用上下的金屬鉤刺破皮膚對(duì)髕骨碎塊進(jìn)行加壓。但其感染率較高，故未得到普及。1877年，Sir Hector Cameron成為

3、了首位進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位治療髕骨骨折的醫(yī)生。這種治療方式發(fā)展到直到本世紀(jì)初已成為普遍的治療選擇。隨著對(duì)髕骨的生理功能及其生物力學(xué)特性的認(rèn)識(shí)，目前對(duì)于髕骨骨折的普遍治療原則是盡量保留髕骨，積極切開、復(fù)位、內(nèi)固定。常用的手術(shù)指征為Carpenter所提出的：關(guān)節(jié)面臺(tái)階移位>2mm必須行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。發(fā)展至今，髕骨骨折的內(nèi)固定方法極為繁多，且髕骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)其骨折，其中完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占89.17％，粉碎性骨折約占30％，因此手術(shù)方案的合

4、理性對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能的恢復(fù)極為重要。
　　為了有效降低髕骨骨折治療的各種并發(fā)癥，特別是提高髕骨粉碎性骨折內(nèi)固定治療效果，我們根據(jù)髕骨解剖外形，設(shè)計(jì)了一種置于髕骨上下極的分體式髕骨爪型固定器，稱為髕骨適形加壓接骨板。其配合加壓骨栓能夠?qū)崿F(xiàn)加壓固定髕骨粉碎性骨折。其具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的特點(diǎn)。我院自2010年9月至2011年6月收治髕骨粉碎性骨折患者47例；通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，我們應(yīng)用髕骨適形加壓接骨板和加壓骨栓

5、治療髕骨粉碎性骨折，并與張力帶鋼絲治療效果對(duì)比，為臨床上治療方案的制定提供適當(dāng)?shù)倪x擇。
　　方法：自2010年9月至2011年6月，我院共診治髕骨粉碎性骨折患者47例，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，其中髕骨適形加壓接骨板治療19例(髕骨適形加壓接骨板組)作為實(shí)驗(yàn)組，張力帶鋼絲治療28例(克氏針張力帶鋼絲組)作為對(duì)照組。比較兩組麻醉及手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，采用Bostman髕骨骨折臨床治療評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)

6、功能進(jìn)行評(píng)價(jià)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。髕骨適形加壓接骨板組：本組患者19例，其中男性13例，女性6例，年齡21～64歲，平均46.2歲；骨折根據(jù)AO/OTA分類，包括45C2型11例、45C3型8例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～10天，平均為4.6天。均無(wú)合并傷，均為閉合性骨折?？耸厢槒埩т摻z組：本組患者28例，其中男性20例，女性8例，年齡22～69歲，平均49.1歲；骨折根據(jù)AO/OTA分類，包括45C2型15例、45C3型13例。受傷至手術(shù)時(shí)間

7、為1～8天，平均為4.3天。均無(wú)合并傷，均為閉合性骨折。
　　髕骨適形加壓接骨板組：取髕前正中縱切口，充分暴露骨折斷端及髕骨上下極，清除斷端血塊及嵌入的軟組織，利用髕前腱膜收攏碎骨塊，避免骨塊分散游離，影響關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，解剖復(fù)位骨折，必要時(shí)切開髕旁支持帶探查關(guān)節(jié)面，用巾鉗臨時(shí)夾持固定，利用屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)股骨髁對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的研磨作用可有效協(xié)助復(fù)位若骨折塊過(guò)于粉碎，可使用克氏針、鋼絲輔助固定。選擇尺寸合適的髕骨適形加壓接骨板，將其固

8、定于髕骨上下極，在各爪置入處做小切口使其緊貼髕骨勾住骨質(zhì)。C型臂透視評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，如復(fù)位滿意，經(jīng)固定器兩端對(duì)應(yīng)的釘孔打入1-3枚導(dǎo)針。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇合適的加壓骨栓沿導(dǎo)針擰入，固定骨折。用折斷器將骨栓螺栓自凹槽處折斷。C型臂透視觀察，固定滿意后，被動(dòng)屈膝90-110°，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確定內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)，骨折無(wú)移位。用粗線間斷縫合髕前腱膜，加強(qiáng)縫合股四頭肌擴(kuò)張部、髕腱擴(kuò)張部。沖洗、止血后逐層縫合切口。若為髕骨下極粉碎性骨折，可僅

9、適用本套器械的下極部分，仍可配合加壓骨栓實(shí)現(xiàn)加壓固定。
　　克氏針張力帶鋼絲組：粉碎性骨折先用克氏針貫穿固定，使之成為上、下兩大骨折塊再進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)骨折塊穩(wěn)定情況，固定結(jié)束后可拔出或保留固定針。復(fù)位骨折成功后，在屈膝10°位下對(duì)橫行骨折自遠(yuǎn)端逆行平行穿入2根直徑2.5mm的克氏針，自股四頭肌肌腱兩側(cè)穿出，保持克氏針與骨折線垂直。且側(cè)面觀位于髕骨中外及中內(nèi)1/3分界處，正位觀兩針相距至少20mm。保留針尾1cm剪斷，分別在每根克氏

10、針兩端纏繞鋼絲并拉緊在髕骨前方扭緊打結(jié)，并于上極將針端折彎90°，向后旋轉(zhuǎn)180°后擊入軟組織，扣住鋼絲，縫合髕前組織及擴(kuò)張部。對(duì)縱行及粉碎性骨折可斜行穿針或在針尾間加鋼絲固定。
　　結(jié)果：應(yīng)用髕骨適形加壓接骨板及張力帶鋼絲治療髕骨粉碎性骨折，所有患者切口均一期愈合。術(shù)后復(fù)查X線片示骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定物位置滿意。髕骨適形加壓接骨板組術(shù)后均未采取輔助固定，克氏針張力帶鋼絲組術(shù)后7例輔以石膏固定4～6周。髕骨適形加壓接骨板組與克氏針

11、張力帶鋼絲組麻醉時(shí)間分別為87.3±8.5min和84.9±9.3min，手術(shù)時(shí)間分別為61.2±10.6min和64.8±11.4min，術(shù)中平均出血量分別為45.9±6.1ml和40±8.7ml，臨床骨折愈合時(shí)間分別為12.6±1.8周和12.9±1.6周。經(jīng)兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)及t’檢驗(yàn)，以上兩組資料均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但髕骨適形加壓接骨板組平均手術(shù)時(shí)間略小于克氏針張力帶鋼絲組。術(shù)后58例患者平均隨訪10個(gè)月(8～12個(gè)

12、月)，兩組屈膝范圍分別為125。6°±13.5°(105°～140°)和113.4°±16.7°(90°～140°)。經(jīng)兩樣本均數(shù)的t’檢驗(yàn)，髕骨適形加壓接骨板組膝關(guān)節(jié)屈曲功能優(yōu)于克氏針張力帶鋼絲組(P＜0.05)。髕骨適形加壓接骨板組1例膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限同時(shí)髕前區(qū)疼痛?？耸厢槒埩т摻z組患者2例患者髕前區(qū)疼痛，1例出現(xiàn)克氏針退出張力帶松脫，1例同時(shí)出現(xiàn)髕前區(qū)疼痛及膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別是5.3％和14.3％，髕骨適

13、形加壓接骨板組顯著低于克氏針張力帶鋼絲組(P＜0.01)。治療效果髕骨適形加壓接骨板組優(yōu)良率94.7％高于克氏針張力帶鋼絲組85.7％(P＜0.05)
　　結(jié)論：髕骨適形加壓接骨板適用于治療各種髕骨骨折。由于其能夠?qū)崿F(xiàn)兩側(cè)對(duì)應(yīng)加壓，對(duì)于治療髕骨粉碎性骨折優(yōu)勢(shì)尤為明顯。其操作簡(jiǎn)便、固定可靠，術(shù)后通常不需輔以石膏外固定，因此可以早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療髕骨粉碎性骨折的一種有效方法，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。