云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度分析及實(shí)行病種定額付費(fèi)的可行性探討.pdf

1、日益高昂的醫(yī)療費(fèi)用一直是困擾世界醫(yī)療領(lǐng)域的難題，因此世界各國(guó)都在積極研究如何降低醫(yī)療成本。目前，醫(yī)療領(lǐng)域普遍認(rèn)為規(guī)范供方（醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)）行為比規(guī)范需方的行為在控制醫(yī)療費(fèi)用方面效果更加明顯，而對(duì)供方行為的控制關(guān)鍵在于支付控制。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付作為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，在一定程度上決定著醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能是否能夠得到實(shí)現(xiàn)。相比傳統(tǒng)的后付制，如今預(yù)付制越來越廣泛的被各國(guó)所提倡，而作為代表預(yù)付制的“按病種付費(fèi)”已被越來越多的國(guó)家所接

2、受。現(xiàn)階段，國(guó)外許多國(guó)家運(yùn)用“按病種付費(fèi)方式”使醫(yī)療費(fèi)用得到了有效的控制，國(guó)內(nèi)的許多地區(qū)也在積極進(jìn)行按病種支付的嘗試。但是由于我國(guó)地廣人多，疾病譜分布復(fù)雜，再加上按病種付費(fèi)的技術(shù)還不成熟，因此在推行按病種付費(fèi)方式存在著較多困難。
　　云南作為我國(guó)西南重要省份之一，這幾年也在不斷地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革，但仍然存在醫(yī)療費(fèi)用上漲明顯的趨勢(shì)，并且也尚未進(jìn)行醫(yī)改要求的總額預(yù)付。同時(shí)在基金預(yù)算，分級(jí)管理等方面都未形成科學(xué)、合理的付費(fèi)方式

3、管理體系。因此，本文在現(xiàn)有的理論綜述和研究成果的基礎(chǔ)之上，對(duì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行了深入的利弊比較，分析評(píng)價(jià)近幾年來云南省的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付運(yùn)行情況，并通過對(duì)云南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收支、按病種定額付費(fèi)，醫(yī)保待遇等方面的介紹，指出現(xiàn)行支付制度存在的問題。同時(shí)再對(duì)美國(guó)，德國(guó)等幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的主要內(nèi)容以及所取得的成果進(jìn)行比較闡述的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)借鑒病種付費(fèi)在這幾個(gè)國(guó)家中的具體運(yùn)用方面存在的優(yōu)點(diǎn)和在控制醫(yī)療費(fèi)用

4、方面發(fā)揮的作用，針對(duì)云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的現(xiàn)狀和問題及按病種付費(fèi)方面提出相應(yīng)的對(duì)策和建議，包括根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性、參保人員的復(fù)雜性綜合應(yīng)用多種支付方式；支付范圍從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目逐步擴(kuò)展至以促進(jìn)健康、預(yù)防疾病相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目；針對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)院實(shí)行不同的支付手段，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的基礎(chǔ)性作用；發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的作用以及實(shí)行按病種付費(fèi)應(yīng)注意的問題等，希望能夠切實(shí)解決云南省城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用虛高的問題并完善先行的