頸部血管彩超、MRA評(píng)價(jià)前循環(huán)腦梗死的臨床意義.pdf

1、動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素之一，以往的檢查主要依賴數(shù)字減影血管造影(DSA)，DSA由于有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，故而應(yīng)用受限，人們一直尋求其替代檢查。本文通過頸部血管彩超、MRA，評(píng)價(jià)前循環(huán)腦梗死的臨床意義(因椎動(dòng)脈發(fā)育異常較多，故后循環(huán)不作為觀察指標(biāo))。
　　 實(shí)驗(yàn)資料與方法：
　　 一、病例選擇
　　 選擇2007年6月至2008年12月遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，符合1995年第四屆全

2、國(guó)腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI所證實(shí)的急性前循環(huán)腦梗死的病例，排除房顫、真性紅細(xì)胞增多癥、發(fā)病前有外傷史、有明顯腦梗死遺傳家族史、年齡<40歲、不能配合超聲檢查者。
　　 二、病例分組
　　 分為兩組：A組：腦梗死組，共55例，男39例，女16例，年齡41～79歲，平均年齡63.2±7.9歲；B組：對(duì)照組，為我院神經(jīng)內(nèi)科同期非心腦血管病住院患者，共24例，男15例，女9例，年齡45～76歲，平均年齡62.2±9

3、.3歲。兩組患者在年齡上具有可比性。
　　 三、頸部血管彩超檢查
　　 應(yīng)用Philips公司生產(chǎn)的5500型彩色超聲診斷儀，探查：1.內(nèi)中膜厚度(IMT)：是頸動(dòng)脈粥樣硬化的早期指征，正常<1.0mm，頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)中膜厚度正常<1.2mm。內(nèi)中膜厚度≥1.0mm，≤1.2mm為內(nèi)中膜增厚標(biāo)準(zhǔn)；2.有無頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，及斑塊部位、斑塊回聲強(qiáng)度。內(nèi)中膜厚度>1.2mm為斑塊，分為四種：①弱回聲脂質(zhì)型軟斑塊；②等回聲

4、纖維型斑塊；③強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；④回聲強(qiáng)弱不均的潰瘍型混合斑塊；3.測(cè)量管腔狹窄程度：測(cè)定方法采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，其公式為：NASCET狹窄度=(1-頸動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸動(dòng)脈內(nèi)徑)×100％，將頸動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：①輕度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<30％；②中度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30％～69％；③重度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70％～99％；④完全閉塞。
　　 四、頭

5、部MRA
　　 應(yīng)用Philips公司生產(chǎn)的Achieva1.5T磁共振成像儀。MRA測(cè)量管腔狹窄程度：測(cè)定方法同樣采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，其公式為：NASCET狹窄度=(1-頸動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸動(dòng)脈內(nèi)徑)×100％，將頸動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：①輕度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<30％，表現(xiàn)節(jié)段性管腔狹窄，但狹窄部信號(hào)大致正常；②中度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30％～69％，表現(xiàn)節(jié)段性管腔

6、明顯狹窄，狹窄部信號(hào)減低，但鄰近遠(yuǎn)段信號(hào)正常；③重度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70％～99％，表現(xiàn)狹窄部信號(hào)消失，但未見遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)的建立；④完全閉塞：表現(xiàn)狹窄部信號(hào)消失伴遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)建立。MRA與頸部血管彩超采用相同的管腔狹窄度測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，具有可比性。
　　 實(shí)驗(yàn)結(jié)果
　　 一、頸部血管彩超檢測(cè)結(jié)果分析
　　 腦梗死組(A組)頸動(dòng)脈粥樣硬化IMT增厚發(fā)生率、斑塊發(fā)生率、軟斑發(fā)生率，與對(duì)照組(B組)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。<

7、br>　　 二、斑塊分布情況
　　 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈近分叉處，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，且易發(fā)生在雙側(cè)頸動(dòng)脈及腦部病灶同側(cè)的頸動(dòng)脈。
　　 三、腦梗死組頸部血管彩超與MRA比較
　　 腦梗死組55例患者均行頸動(dòng)脈超聲與MRA檢查(以前循環(huán)為觀察指標(biāo))。頸部血管彩超顯示：輕度狹窄者11例：中度狹窄者17例；重度狹窄者12例。與頸部血管彩超相比，MRA對(duì)輕度狹窄診斷的吻合率為54.5％，對(duì)中度狹窄診斷的

8、吻合率為82.4％，對(duì)重度狹窄診斷的吻合率為91.7％。同時(shí)，MRA可評(píng)估顱內(nèi)大動(dòng)脈血管狹窄程度。
　　 討論：
　　 據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，缺血性卒中30％是由頸動(dòng)脈疾病引起的，尤其是頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄占有重要地位。我國(guó)初步觀察結(jié)果表明，腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為63％，明顯高于同年齡對(duì)照(37％)。本研究中腦梗死組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為72.7％，對(duì)照組為20.9％。同時(shí)，我國(guó)頸動(dòng)脈粥樣硬化致

9、血管狹窄>50％的發(fā)生率為24％，低于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率(39％)，這種動(dòng)脈狹窄分布與歐美白人的明顯不同。因此，同時(shí)檢測(cè)顱外(頸動(dòng)脈)和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是必要的。
　　 動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性卒中的機(jī)制有多種：①動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不斷增大，直接阻塞血管；②斑塊破裂，脫落的斑塊栓塞遠(yuǎn)端血管；③破裂或未破裂斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活而形成血栓；④狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端低灌注，導(dǎo)致分水嶺梗死。動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死大體可分為兩種類型，即發(fā)生

10、于顱內(nèi)單只血管供血區(qū)的區(qū)域性梗死和發(fā)生于主要血管供血區(qū)遠(yuǎn)端的分水嶺梗死。區(qū)域性梗死一般由粥樣斑塊脫落或血栓形成引起；而分水嶺梗死一般認(rèn)為是動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上低灌注引起。因此，檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄非常重要。本研究中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于頸總動(dòng)脈近分叉處，且易發(fā)生在雙側(cè)頸動(dòng)脈及腦部病灶同側(cè)的頸動(dòng)脈(92.5％)，均支持上述觀點(diǎn)。
　　 動(dòng)脈粥樣硬化的常用診斷方法主要有介入性和非介入性兩種，前者主要為CT血管造影(CT

11、A)和數(shù)字減影血管造影(DSA)，后者包括超聲波、磁共振血管造影(MRA)。①DSA作為判斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確計(jì)算血管狹窄程度，但是對(duì)于斑塊性質(zhì)的判斷無能為力。另外，DSA由于有創(chuàng)、價(jià)格昂貴，僅用于頸動(dòng)脈外科手術(shù)前檢查；②MRA是利用磁共振成像技術(shù)中由于流動(dòng)血液與周圍靜止組織的MR信號(hào)差異而建立圖像對(duì)比度，不需要引入任何造影劑的非侵入性磁共振造影技術(shù)。MRA對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估準(zhǔn)確率達(dá)98％～100％，輕度狹窄準(zhǔn)確率為60％～80

12、％。MRA的優(yōu)點(diǎn)是不需要?jiǎng)用}穿刺，不受X線照射，可同時(shí)觀察兩側(cè)頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈，MRI和MRA結(jié)合可同時(shí)檢出腦實(shí)質(zhì)梗死灶，是選擇治療方案的重要依據(jù)：③血管彩超檢查因其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，成為頸動(dòng)脈斑塊診斷的首選影像學(xué)檢查方法。除可測(cè)定血管狹窄程度外，還可測(cè)定內(nèi)-中膜厚度(IMT)、斑塊的回聲強(qiáng)度、斑塊表面結(jié)構(gòu)和潰瘍及斑塊運(yùn)動(dòng)特征，即可提供斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性的判斷依據(jù)。
　　 結(jié)論：
　　 1、頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦