選擇性肺葉隔離技術在胸科手術的可行性與安全性研究.pdf

1、肺隔離是在氣管隆突或支氣管水平將兩側通氣徑路分隔開的麻醉技術,旨在保護健側支氣管或肺部免受污染,有利于手術野暴露,是胸科手術以及前入路胸椎手術麻醉時確?；颊甙踩褪中g順利進行的重要組成部分。
　　 肺隔離單肺通氣(OLV)期間,由于流經非通氣肺的血液未得到氧合便回到左心,造成靜脈血摻雜,通氣.灌注比例失調而發(fā)生低氧血癥,并誘發(fā)呼吸機相關性肺損傷。對于曾行一側肺葉切除術后、一側毀損肺需要行對側肺葉切除術的患者,肺功能障礙需行肺葉或

2、全肺切除術的患者,使用雙腔支氣管導管(DLT)行OLV,會變成單肺葉通氣或兩肺葉通氣,即使采取增加吸入氧分數(FiO2)、對非通氣肺的持續(xù)氣道正壓通氣或吹入低流量氧氣、對通氣側肺作壓力控制通氣或增加呼氣末氣道正壓等方法也根本無法提供足夠的氧合,手術只能在小潮氣量雙肺通氣下進行,這不僅影響了術野暴露和手術進程,特別是在電視輔助下胸腔鏡手術(VATS)中容易刺傷肺實質,造成術后持續(xù)漏氣。
　　 研究發(fā)現,采用支氣管堵塞導管置入葉支氣

3、管,僅堵塞擬手術的肺葉,對非手術肺葉和健側肺通氣,可使無法耐受OLV的患者、無法應用DLT的嬰幼兒的胸科手術順利進行,開創(chuàng)了全新的選擇性肺葉隔離技術。但因保持通氣的肺葉可能影響術野暴露,使該技術應用受到制約,僅局限于上述危重、特殊患者。
　　 由于肺功能正?；颊咴谛惺彻?、胸椎等肺外手術需作OLV時,往往較肺葉切除等肺部手術患者更容易發(fā)生低氧血癥,本研究擬嘗試在肺功能正?；颊咝乜剖中g中開展選擇性肺葉隔離技術,以進一步拓展胸科麻醉肺

4、隔離技術,減少其并發(fā)癥。
　　 目的：
　　 觀察Coopdech支氣管堵塞導管行選擇性肺葉隔離對開胸手術患者的可行性；探尋該技術在VATS的機械通氣策略；并設計針對選擇性肺葉隔離技術的專用支氣管堵塞導管。
　　 方法：
　　 1、選擇性肺葉隔離技術對開胸手術患者的可行性
　　 1.1病例選擇及分組
　　 研究征得南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院倫理委員會的批準,患者均在術前簽署知情同意書。擬行左側開

5、胸一切口下段食管手術成年患者36例,年齡32-64歲,ASA Ⅰ或Ⅱ級,體重指數18～25 kg/m2。術前肺功能正常,氣管插管條件無異常,未見支氣管哮喘或氣道高反應病史,無肝、腎病史,無心功能不全及高血壓,無貧血,無發(fā)熱,無呼吸道或肺部感染,無麻醉藥物過敏史。隨機分成選擇性左下肺葉隔離組(LLB組)和右單肺通氣組(OLV組),每組各18例。
　　 1.2麻醉處理
　　 丙泊酚靶控輸注靜脈誘導后,LLB組插入內徑8.0

6、mm單腔氣管導管,FOB引導9Fr Coopdech支氣管堵塞導管置入左下肺葉支氣管,使堵塞管套囊近端剛好位于左支氣管隆突下；OLV組插入左DLT,并以纖維支氣管鏡(FOB)調整管端位置,使充氣的支氣管套囊近端剛好位于氣管隆突下。插管完成后監(jiān)測鼻咽溫度。行右頸內靜脈穿刺置管和足背動脈穿刺置管。
　　 兩組患者均行機械間歇正壓通氣,FiO260％,吸呼比1:2,潮氣量(VT)7～8ml/kg,呼吸頻率13次/min。連續(xù)監(jiān)測吸氣峰

7、壓(Ppeak)、平臺壓(Pplateau)、肺順應性(Cdyn)、VT和呼末二氧化碳分壓(PETCO2),維持PETCO2于32～40mm Hg。雙肺通氣20 min后擺放右側臥位,FOB觀察并調整支氣管堵塞導管或DLT管端位置,OLV組行右OLV,LLB組對堵塞管套囊充氣行右肺和左上肺葉通氣,并連接負壓吸引輔助抽吸左下肺殘余氣體。
　　 20 min后手術開始,全程采用丙泊酚靶控輸注維持麻醉并維持雙肺通氣20min后的機械通

8、氣參數。根據失血量、尿量和中心靜脈壓(CVP)調整靜脈輸液速度和用量。術畢送入麻醉恢復室,待自主呼吸恢復、VT滿意后拔出氣管導管,轉入胸外科監(jiān)護室。
　　 LLB組術中如需探查食管中上段,則在FOB引導下把支氣管堵塞導管退至左主支氣管開口處,作短暫右OLV。探查完畢后,把支氣管堵塞導管重新放置于左下肺葉支氣管開口處。
　　 1.3觀測與采血時點
　　 T1:平臥位雙肺通氣后20min；
　　 T2:側臥位

9、右OLV或右肺和左上肺葉通氣后20 min；
　　 T3:開胸見左肺或左下肺葉完全萎陷后；
　　 T4:術畢關胸恢復雙肺通氣后20min；
　　 T5:術后第一天,鼻導管吸氧2 L/min。
　　 1.4血標本處理與觀測指標
　　 于T1～T5采足背動脈血、T1-T4采右心房靜脈血各0.4～0.6ml行血氣分析,計算肺內分流率(Qs/Qt)和氧合指數。記錄T1～T4的SpO2、鼻咽溫度,平均動脈血

10、壓(MAP)、心率(HR)、CVP,Ppeak、Cdyn、MV、VT和PETCO2,并記錄T5的SpO2、腋下溫度,MAP、HR、CVP。在切開胸膜后,請手術醫(yī)生以優(yōu)、良、差三個等級評價術野清晰度。術后第一天作胸片檢查。
　　 其余觀察項目:(1)支氣管堵塞導管或DLT置入滿意位置所需的時間(置管時間)；(2)氣管插管操作次數；(3)支氣管堵塞導管或DLT插入深度；(4)首次確認導管正位后,發(fā)現管端錯位的例數；(5)需要FOB檢

11、查的總次數；(6)肺隔離時間；(7)手術總時間；(8)輸液入量、失血量和尿量；(9)術后住院時間。
　　 1.5統(tǒng)計學處理
　　 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料用均數±標準差((x)±s)表示,需要FOB檢查的總次數以中位數表示?；颊咭话闱闆r的組間比較、組間同一時間點計量資料比較采用獨立樣本t檢驗,組內不同時間點的PaO2、混和靜脈氧分壓(P(v)O2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、Qs/Qt、氧合指數、血紅

12、蛋白、鼻咽溫度、Ppeak、Pplaeau、Cdyn、MV、VT和PETCO2比較采用單個重復測量因素方差分,其余計量資料比較采用單向方差分析,多重比較采用最小顯著差值法。計數資料比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 2、選擇性肺葉隔離技術在電視輔助下胸腔鏡手術的通氣策略研究
　　 2.1病例選擇及分組
　　 擬行擇期VATS右中肺葉或右下肺葉楔形切除術成年患者38例,年齡27～64歲,ASA

13、 Ⅰ或Ⅱ級,男性≥165cm,女性≥160cm。排除標準同第一階段研究,增加CT或胸片提示右肺葉腫物為惡性腫瘤患者。隨機分成選擇性右中下肺葉隔離組(RLB組)和左單肺通氣組(OLV組),每組各19例。
　　 2.2麻醉處理
　　 丙泊酚靶控輸注靜脈誘導后,RLB組插入內徑8.0 mm單腔氣管導管,FOB引導9Fr Coopdech支氣管堵塞導管置入右中間支氣管,使堵塞管套囊近端剛好位于右上肺葉支氣管開口下。OLV組插管方

14、法、兩組右頸內靜脈和足背動脈穿刺置管、術畢處理同第一階段研究。
　　 兩組患者均行雙肺通氣,FiO260％,吸呼比1:2,VT 8 ml/kg,呼吸頻率12次/min。20 min后擺放左側臥位,潮氣量降至6 ml/kg,呼吸頻率14～16次/min,OLV組行左OLV,RLB組對堵塞管套囊充氣行左肺和右上肺葉通氣,并連接負壓吸引輔助抽吸右中下肺殘余氣體。20 min后手術開始,全程采用丙泊酚靶控輸注維持麻醉并維持肺隔離后的機械

15、通氣參數,麻醉深度、補液速度調整和氣道管理方法同第一階段研究。關胸恢復雙肺通氣時,VT調整至7～8 ml/kg,呼吸頻率12～13次/mm。
　　 RLB組術中如需探查葉支氣管,則在FOB引導下把支氣管堵塞導管退至右主支氣管開口處作短暫左OLV。探查完畢后,把支氣管堵塞導管重新放置于右中間支氣管行肺葉隔離。
　　 2.3觀測與采血時點
　　 T1:平臥位雙肺通氣后20 min；
　　 T2:側臥位左OLV

16、或左肺和右上肺葉通氣后20 min;
　　 T3:開胸見右肺或右中下肺葉完全萎陷后;
　　 T4:術畢恢復雙肺通氣后20min；
　　 T5:術后第一天,鼻導管吸氧2 L/min。
　　 2.4 血標本處理與觀測指標、統(tǒng)計學處理
　　 同第一階段研究。
　　 3、葉氏雙囊支氣管堵塞導管的設計
　　 葉氏雙囊支氣管堵塞導管為經FOB引導或盲探插入的雙套囊支氣管堵塞導管,用于各種需要堵

17、塞一側支氣管或葉支氣管行OLV或選擇性肺葉隔離的患者,并配備獨立導絲,使其管端易于置入葉支氣管內。該新型支氣管堵塞導管分別設計置入左側或右側兩種類型,近端套囊放置于氣管隆突下、主支氣管開口處,遠端套囊放置于支氣管隆突下、葉支氣管開口處(例如左下肺葉支氣管、右上肺葉支氣管)。因應置入左或右側支氣管,下段的套囊形狀和位置以及遠端套囊與近端套囊縱軸的延長線的夾角有差異,但上段和中段的結構一致。
　　 結論：
　　 1、對于行左

18、側開胸下段食管手術的肺功能正常成年患者,選擇性左下肺葉隔離技術可明顯降低術中肺內分流率,改善氧合和呼吸力學指標,降低術中低氧血癥的發(fā)生率,有利于患者術后康復。
　　 2、選擇性左下肺葉隔離技術并不影響左側開胸下段食管手術的術野暴露和手術操作,可安全地應用于符合肺隔離技術相對適應證指征的手術。
　　 3、采用小潮氣量高呼吸頻率通氣方式的選擇性右中下肺葉隔離復合短時間OLV可為VATS右中下肺腫物楔形切除術提供清晰的術野,改