腹腔鏡和開(kāi)腹肝臟切除術(shù)對(duì)機(jī)體急性創(chuàng)傷的研究.pdf

1、第一部分腹腔鏡和開(kāi)腹肝臟切除術(shù)的臨床對(duì)比研究 研究目的：通過(guò)腹腔鏡和開(kāi)腹肝臟切除術(shù)的前瞻性臨床對(duì)比研究，評(píng)價(jià)腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值 研究方法：本研究采用前瞻性病例隨機(jī)對(duì)照研究法，選取2007年7月至2008年10月間在我院微創(chuàng)中心行左肝切除術(shù)患者65例，隨機(jī)納入腹腔鏡組35例，行腹腔鏡肝臟切除手術(shù)；同期隨機(jī)納入開(kāi)腹對(duì)照組30例，同期行開(kāi)腹肝臟切除手術(shù)，所有腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)操作均由同一手術(shù)小組固定成員實(shí)施。兩組病

2、例在年齡、性別、身高、體重、BMI、術(shù)前ASA評(píng)分，腹部手術(shù)史上無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。所有手術(shù)均采用氣管插管，全身麻醉，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間，切肝時(shí)間，術(shù)中出血量，尿量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥以及手術(shù)病理結(jié)果、術(shù)后腹腔引流液量的差異等臨床指標(biāo)。同時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后3天內(nèi)VAS疼痛評(píng)分、止痛藥物使用量以及術(shù)后肝功能，凝血功能、血紅蛋白的改變。 結(jié)果：腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)均順利完成

3、。其中腹腔鏡手術(shù)組包括18例腹腔鏡左半肝切除術(shù)(51.4％)及17例腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)(48.6％)，開(kāi)腹手術(shù)組包括14例左半肝切除術(shù)(46.7％)與16例左肝外葉切除術(shù)(53.3％)。兩組間在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、切肝時(shí)間、尿量上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹手術(shù)組(P＜0.01)。術(shù)后腹腔鏡組患者恢復(fù)肛門排氣的時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯少于開(kāi)腹手術(shù)(P＜0.01)，而兩組患者在術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)

4、并發(fā)癥上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)后第3天腹腔鏡組引流量明顯少于開(kāi)腹組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。術(shù)后3天期間開(kāi)腹組VAS靜息疼痛及咳嗽疼痛評(píng)分都顯著較腹腔鏡組高(P＜0.01)，但兩組在術(shù)后3天期間每天止痛藥物使用上及3天使用總量上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)后第1天，開(kāi)腹組AKP高于腹腔鏡組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，術(shù)后第5天，開(kāi)腹組γ—GT高于腹腔鏡組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，術(shù)后3、5天開(kāi)腹

5、組甘油三酯水平也高于腹腔鏡組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。而血漿蛋白方面術(shù)后1、3、5天開(kāi)腹組總蛋白水平低于腹腔鏡組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，而術(shù)后3、5、7天開(kāi)腹組白蛋白水平顯著低于腹腔鏡組(P＜0.01)。術(shù)后1、3天開(kāi)腹組PT時(shí)間顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組(P＜0.01)，APTT術(shù)后第5天開(kāi)腹組高于腹腔鏡組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，開(kāi)腹組在術(shù)后第1天血漿纖維蛋白原水平顯著高于腹腔鏡組(P＜0.01)。兩組手術(shù)前后血紅

6、蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 結(jié)論：腹腔鏡肝臟切除術(shù)在不增加切肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥基礎(chǔ)上較開(kāi)腹手術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛反應(yīng)輕，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡肝臟切除術(shù)對(duì)術(shù)后肝功能及凝血功能影響也比開(kāi)腹手術(shù)輕，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響更小。 第二部分腹腔鏡和開(kāi)腹肝臟切除術(shù)對(duì)機(jī)體急性炎癥應(yīng)激及氧化應(yīng)激反應(yīng)影響的研究 研究目的：比較腹腔鏡與開(kāi)腹肝臟切除術(shù)對(duì)機(jī)體急性炎癥應(yīng)激及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。 研究方法：將2

7、007年7月至2008年10月間我院65例行左肝切除術(shù)患者隨機(jī)納入腹腔鏡肝臟手術(shù)組(35例)及開(kāi)腹對(duì)照組(30例)，所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組固定成員實(shí)施。比較兩組患者手術(shù)前后白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的變化以及IL-6，IL-10，TNF—α，等炎癥因子和CRP、SAA、HSP70等急性期蛋白的改變，同時(shí)比較兩組可的松、胰島素、血糖及胰島素抵抗指數(shù)的差異以及患者術(shù)后7天期間SIRS發(fā)生的情況。對(duì)于兩組間血漿MDA、NO、TAC等反應(yīng)機(jī)

8、體氧化應(yīng)激情況的指標(biāo)也加以比較。 結(jié)果：兩組間術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(NE％)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后12小時(shí)、1、3天IL-6及術(shù)后1、3、5天TNF—α開(kāi)腹組表達(dá)高于腹腔鏡組(P＜0.05)，而兩組間IL-10的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)后1、3、5天開(kāi)腹組CRP及SAA的表達(dá)更高(P＜0.05)，具有保護(hù)作用的HSP70蛋白在術(shù)后1、3天腹腔鏡組中有更高的表達(dá)(P＜0.05)。術(shù)

9、后1、5天開(kāi)腹組的SIRS發(fā)生率高于腹腔鏡組，而且術(shù)后1～7天期間開(kāi)腹組患者發(fā)生SIRS持續(xù)時(shí)間高于腹腔鏡組(P＜0.05)。 術(shù)后12小時(shí)，腹腔鏡組可的松水平低于開(kāi)腹組(P＜0.05)，而術(shù)后12小時(shí)、1天、3天腹腔鏡組血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)均低于開(kāi)腹組(P＜0.05)。 氧化應(yīng)激反應(yīng)中術(shù)后3、12小時(shí)腹腔鏡組MDA水平顯著高于開(kāi)腹組(P＜0.01)，而術(shù)后1、2、3天開(kāi)腹組MDA表達(dá)顯著高于腹腔鏡組(P＜0.0

10、1)。兩組手術(shù)前后NO比較無(wú)差異。開(kāi)腹組術(shù)后3小時(shí)、12小時(shí)血漿TAC顯著高于腹腔鏡組(P＜0.01)。 結(jié)論：腹腔鏡組術(shù)后IL-6、IL-10、TNF—α等炎癥介質(zhì)釋放及CRP、SAA、HSP70急性蛋白表達(dá)都較開(kāi)腹組低，提示腹腔鏡組術(shù)后炎癥應(yīng)激更輕。腹腔鏡組術(shù)后可的松、血糖、胰島素及胰島素抵抗指數(shù)較開(kāi)腹組低，提示腹腔鏡肝臟手術(shù)后對(duì)機(jī)體物質(zhì)代謝影響更小。MDA、NO、T—AOC等的改變提示腹腔鏡肝臟組手術(shù)造成機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)

11、雖然較開(kāi)腹組明顯，但術(shù)后消退也較開(kāi)腹組快，未對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯不良影響。 第三部分腹腔鏡和開(kāi)腹肝臟切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響的研究 研究目的：探討腹腔鏡和開(kāi)腹肝臟切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響 研究方法：2007年7月至2008年10月間我院65例行左肝切除術(shù)患者，采用隨機(jī)法納入腹腔鏡肝臟手術(shù)組(35例)及開(kāi)腹對(duì)照組(30例)，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)均由同一手術(shù)小組實(shí)施手術(shù)。用流式細(xì)胞儀測(cè)定實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、5

12、、7天外周靜脈血T淋巴細(xì)胞表面的CD3、CD4、CD8、NK以及單核細(xì)胞表面的CD14、HLA—DR含量表達(dá)水平并進(jìn)行比較。 結(jié)果：腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后第1天CD3都低于術(shù)前水平(P＜0.05)，腹腔鏡組術(shù)后第3天、開(kāi)腹組術(shù)后第5天恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)后第3天腹腔鏡組CD3水平高于開(kāi)腹組(P＜0.05)。CD4水平術(shù)后1、3、5、7天腹腔鏡組高于開(kāi)腹組(P＜0.05)。CD8水平兩組手術(shù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。腹腔鏡組術(shù)

13、后CD4/CD8表達(dá)增高，術(shù)后第5天最高，顯著高于術(shù)前(P＜0.01)，開(kāi)腹組術(shù)后CD4/CD8降低，術(shù)后第5天恢復(fù)到術(shù)前水平，兩組間比較術(shù)后第1天腹腔鏡組CD4/CD8水平高于開(kāi)腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后NK水平較術(shù)前無(wú)顯著變化，而開(kāi)腹組術(shù)后第3天NK表達(dá)顯著低于術(shù)前達(dá)到最低點(diǎn)(P＜0.01)，術(shù)后5、7天NK水平腹腔鏡組均高于開(kāi)腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后1、3、5、7天單核細(xì)胞CD14水平先升后降，術(shù)后第5天達(dá)到頂峰

14、，開(kāi)腹組術(shù)后CD14水平先降后升，于術(shù)后第3天到達(dá)最低點(diǎn)，兩組術(shù)后3、5天CD14水平腹腔鏡組高于開(kāi)腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后第1天單核細(xì)胞HIA—DR的表達(dá)最低(P＜0.01)，而開(kāi)腹組術(shù)后第5天到達(dá)最低點(diǎn)，術(shù)后第5天HLA—DR水平腹腔鏡組高于開(kāi)腹組(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后第1天CD14+/HIA—DR+表達(dá)最低(P＜0.01)，術(shù)后第3、5、7天持續(xù)上升，開(kāi)腹組于術(shù)后第3天達(dá)到最低點(diǎn)(P＜0.05)。兩組各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)

15、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 結(jié)論：腹腔鏡肝臟手術(shù)組患者術(shù)后CD3、CD4及HLA—DR等免疫因子表達(dá)水平的恢復(fù)較開(kāi)腹組快，提示腹腔鏡肝臟手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者免疫功能的抑制作用更輕，與絕大多數(shù)其他類型的腹腔鏡手術(shù)這方面的研究結(jié)果一致。腹腔鏡肝臟組術(shù)后CD4，CD4/CD8、及CD14表達(dá)水平升高，這對(duì)于術(shù)后預(yù)防感染及腫瘤的免疫監(jiān)視特別是對(duì)于有十分重要而積極的作用。 第四部分腹腔鏡和開(kāi)腹肝臟切除術(shù)對(duì)肝臟組織凋亡蛋白Casp

16、ase-3早期表達(dá)影響的研究 研究目的：比較腹腔鏡與開(kāi)腹左肝切除手術(shù)對(duì)肝組織早期表達(dá)Caspase-3凋亡蛋白的影響 研究方法：把2007年7月至2008年10月間我院65例行左肝切除術(shù)患者隨機(jī)分入腹腔鏡手術(shù)組及開(kāi)腹手術(shù)組，所有手術(shù)操作均由同一小組實(shí)施。選取腹腔鏡(35例)及開(kāi)腹(30例)左肝切除手術(shù)患者切肝開(kāi)始前及手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前距肝臟切緣1cm左右的正常約2×2cm的肝臟組織，采用WesternBlotting及常規(guī)H

17、E染色、免疫組化法分析比較兩組肝組織早期表達(dá)Caspase-3凋亡蛋白的情況。 結(jié)果：術(shù)前腹腔鏡與開(kāi)腹組陽(yáng)性片率上無(wú)顯著差異，術(shù)后腹腔鏡組肝組織Caspase-3凋亡蛋白陽(yáng)性表達(dá)陽(yáng)性片率較開(kāi)腹組標(biāo)本高(P＜0.05)，WesternBlotting結(jié)果顯示術(shù)前腹腔鏡與開(kāi)腹組Caspase-3蛋白條帶濃度差異不明顯，而術(shù)后腹腔鏡組較開(kāi)腹組Caspase-3蛋白條帶略濃，與免疫組化結(jié)果相一致。 結(jié)論：腹腔鏡左肝切除術(shù)后早期肝