副交感神經(jīng)活性變化對缺血性腦卒中后免疫抑制的影響.pdf

1、研究背景：腦卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中患者最常見并發(fā)癥，嚴重影響重癥腦卒中患者的預后。目前主要研究集中在其發(fā)生率、危險因素以及卒中誘導的免疫抑制狀態(tài)等，較少研究關注卒中誘導的免疫抑制的發(fā)生機制和其與感染發(fā)生的關系，尤其是近年來提出的“膽堿能抗炎通路（Cholinergic anti-inflammatorypathway）”在其中的作用。
　　 目的：觀察NICU中急

2、性缺血性腦卒中SAP的發(fā)生及其嚴重性與臨床常用生化指標檢測之間的關系。觀察神經(jīng)功能缺損尤其是吞咽功能異常和疾病嚴重性與SAP發(fā)生的關系。觀察免疫器官脾臟和細胞因子的變化，植物神經(jīng)功能的改變，探討缺血性腦卒中后植物神經(jīng)功能改變對脾臟和免疫功能的影響，與SAP的發(fā)生及其嚴重性的關系。進一步明確卒中后免疫抑制的發(fā)生機制，從而為SAP診治提供新的防治策略。
　　 方法：前瞻性研究連續(xù)入選的病后24小時內(nèi)入住NICU的急性缺血性腦卒中患者

3、。隨訪觀察兩周內(nèi)是否發(fā)生SAP和發(fā)生的時間，記錄肺炎嚴重性指數(shù)，將患者分為SAP組（EOP組、LOP組）和對照組。在卒中后第1天檢測生化指標，卒中后第0、1、3、7、14天進行NIHSS評分，第0、3、7天進行APACHEⅡ評分、第1天進行MASA評分、洼田吞咽能力評分，第0、1、3、7、14天進行單核細胞計數(shù)檢測，留取血清血漿檢測細胞因子。第1和14天對脾臟進行螺旋CT三維重建，檢測卒中后脾臟體積。第4和14天完成動態(tài)心電圖檢查，判斷

4、其植物神經(jīng)功能。
　　 結果：
　　 1.SAP發(fā)生率及嚴重性：共35例入組患者，對照組17例，SAP組18例，感染發(fā)生率為51.4％。SAP組中，感染發(fā)生的時間為住院后（2.56±2.25）天。EOP組10例，占SAP患者55.6％；LOP組8例，占SAP患者44.4％。13例SAP組PSI為84.464±3.23，其中7例EOP組PSI為79.85±3.98，6例LOP組PSI為89.834±4.6，兩者相比無統(tǒng)計學

5、差異（t=-1.648，p=0.128）
　　 2.卒中后第1天生化指標比較：乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）在SAP組與對照組分別為150.884±30.89 U/L和202.284±59.93 U/L，兩組間存在統(tǒng)計學差異（t=-3.160，P=0.003）。LDH在對照組、EOP組與LOP組分別為150.88±30.89 U/L，202.50±70.43 U/L和202.00±48.43U/

6、L，三組間存在統(tǒng)計學差異（P=0，015），其兩兩比較EOP與對照組存在差異（P=0.037）。接受者操作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線顯示：LDH大于172 U/L時對SAP的發(fā)生有預測價值。敏感性77.78％，特異性88.24％，ROC曲線下面積（areaunder curve，AUC）0.815，P=0.000，95％CI0.636-0.985。陽性似然比（positivel

7、ikelihood ratio，LR+）6.61，陰性似然比（negative likelihood ratio，LR）0.25
　　 3.缺血性腦卒中患者臨床量表評分：
　　 1）卒中后第0，1，3，7，14天，SAP患者NIHSS評分平均值持續(xù)高于對照組，且有統(tǒng)計學差異。在分層分析中，可見卒中后第0，3天NIHSS評分EOP與對照組、LOP與對照組均存在統(tǒng)計學差異，第1，14天，EOP與對照組存在統(tǒng)計學差異，第7天E

8、OP與對照組、LOP與對照組均無統(tǒng)計學差異。
　　 2）卒中后第0，3，7天，SAP患者APACHEⅡ評分中位數(shù)高于對照組，有統(tǒng)計學差異。分層分析中，在第0，3天EOP與對照組、LOP與對照組均存在差異。
　　 3）卒中后第1天，SAP患者MASA評分低于對照組，有統(tǒng)計學差異，分層分析LOP與對照組均存在差異。SAP患者洼田吞咽能力評分低于對照組，有統(tǒng)計學差異，分層分析EOP與對照組存在差異。
　　 4）臨床量表

9、評分與PSI相關性分析：第0，1，3，7，14天的NIHSS評分，（第0天：r=-0.033，P=0.914；第1天：r=-0.317，P=0-291；第3天：r=-0.373，P=0.209；第7天：r=-0.060，P=0.852；第14天：r=-0.393，P=-0.232）。第0，3，7天的APACHEⅡ評分（第0天：r=-0.253，P=0.403；第3天：r=-0.363，P=0.222；第7天：r=-0.120，P=0.7

10、10）。第1天的MASA評分（r=-0.432，P=0.333）。第1天洼田吞咽能力評分（r=0.384，P=0.218）。
　　 4.各組間自主神經(jīng)功能變化：
　　 1）缺血性腦卒中后早期與晚期心率變異性：全部卒中后患者，對照組，SAP患者，EOP患者，LOP患者動態(tài)心電圖第卒中后14天與第4天相比，高頻比例升高，低頻比例降低，但均無統(tǒng)計學差異。
　　 2）缺血性腦卒中后自主神經(jīng)功能變化與SAP關系：動態(tài)心電圖

11、高頻、低頻第4天，第14天前后測量值在對照組和SAP組之間無統(tǒng)計學差異。分層分析動態(tài)心電圖低頻在第4天，第14天對照組、EOP與LOP之間測量值無統(tǒng)計學差異。高頻第4天測量值在對照組、EOP與LOP之間無統(tǒng)計學差異，高頻在第14天測量值在三組間存在統(tǒng)計學差異（X2=6.488，P=0.039），但兩兩比較無統(tǒng)計學差異。3）動態(tài)心電圖第4天，第14天高頻、低頻比例與PSI相關分析，均無統(tǒng)計學意義。（第4天高頻：r=0.201，P=0.54

12、4；第4天低頻：r=-0.525，P=0.097：第14天高頻：r=0.014，P=0.968；第14天低頻：r=-0.082，P=0.810）。
　　 5.脾臟體積變化比較：
　　 1）SAP組與脾臟體積變化間關系：缺血性腦卒中后脾臟體積變化在對照組和SAP組之間無統(tǒng)計學差異（Z=-1.012，P=0.312），在對照組、EOP和LOP之間存在統(tǒng)計學差異（X2=8.863，P=0.012）。其中LOP與EOP相比有統(tǒng)計

13、學差異（X2=7.830，P<0.05）。
　　 2）脾臟體積變化與動態(tài)心電圖低頻、高頻相關性分析：缺血性腦卒中后患者中，脾臟體積變化與動態(tài)心電圖低頻、高頻相關性無統(tǒng)計學意義（第4天高頻：r=-0.108，P=0.938；第4天低頻：r=0.013，P=0.954；第14天高頻：r=-0.406，P=0.095；第14天低頻：r=0.239，P=0.341）。缺血性腦卒中后無肺部感染患者中，脾臟體積變化與動態(tài)心電圖低頻、高頻相關

14、性分析無統(tǒng)計學意義（第4天高頻：r=0.291，P=0.385；第4天低頻：r=0.164，P=0.631；第14天高頻：r=0.071，P=0.879；第14天低頻：r=0.000，P=1.000）。SAP組患者中，脾臟體積變化與動態(tài)心電圖第4天高頻、低頻，第14天低頻相關性分析均無統(tǒng)計學差異（第4天高頻：r=-0.173，P=0.612；第4天低頻：r=0.064，P=0.853；第14天低頻：r=0.464，P=0.151），與第

15、14天高頻負相關（r=-0.673，P=0.023）。缺血性腦卒中后EOP患者中，脾臟體積變化與動態(tài)心電圖第4天高頻，第14天高頻、低頻相關性分析均無統(tǒng)計學差異（第4天高頻：r=-0.371，P=0.468；第14天高頻：r=-0.714，P=0.111；第14天低頻：r=0.771，P=0.072）。與第4天低頻正相關（r=0.829，P=0.042）。缺血性腦卒中后LOP患者中，脾臟體積變化與動態(tài)心電圖第4天高頻、低頻，第14天高頻

16、、低頻相關性分析均無統(tǒng)計學意義（第4天高頻：r=0.800，P=0.104；第4天低頻：r=-0.200，P=0.747；第14天高頻：r=-0.200，P=0.747；第14天低頻：r=-0.600，P=0.747）。
　　 3）脾臟體積變化與PSI相關性分析：在10例SAP組患者中，脾臟體積變化與肺炎嚴重性指數(shù)相關性分析無統(tǒng)計學意義（r=-0.140，P=0.699，）。
　　 6.各組間單核細胞計數(shù)比較：缺血性腦卒

17、中后第0，1，3，7，14天，對照組和SAP組單核細胞計數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異。缺血性腦卒中后第0，1，3，7，14天，對照組、EOP組與LOP組三組間單核細胞計數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異。
　　 結論：卒中后第一日SAP患者LDH升高，對SAP的發(fā)生有一定預測價值。急性重癥缺血性腦卒中后，嚴重的神經(jīng)功能缺損（尤其是吞咽功能異常）、較高的疾病嚴重程度與SAP發(fā)生相關。卒中后自主神經(jīng)功能存在變化，LOP組副交感神經(jīng)活性升高略明顯，推測膽堿