影像解剖學(xué)在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)外科平面的應(yīng)用研究.pdf

1、目的：⑴術(shù)前通過(guò)影像解剖學(xué)判別腹腔鏡結(jié)直腸癌完整結(jié)直腸系膜切除術(shù)CME(TME)外科平面情況，為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)尋找正確的外科平面提供依據(jù)，從而制訂具有前瞻性的個(gè)體化術(shù)式。⑵探討通過(guò)影像解剖學(xué)觀察新輔助化療對(duì)受腫瘤侵犯的CME（TME）外科平面的影響以及新輔助化療后的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，為結(jié)直腸癌多學(xué)科協(xié)作診治模式(MDT)提供理論依據(jù)，從而提高腫瘤的R0切除率以及患者的遠(yuǎn)期生存率。
　　 方法：①第一階段（影像解剖與腹腔鏡下解剖的

2、對(duì)比研究）:通過(guò)對(duì)順德第一人民醫(yī)院2010年1月～2012年6月246例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的術(shù)前CT(MRI)影像及術(shù)中鏡下所見對(duì)照觀察，確認(rèn)Toldt's間隙、骶前間隙的位置、溝通和毗鄰關(guān)系。②第二階段（第一階段研究結(jié)果的臨床應(yīng)用）:收集順德第一人民醫(yī)院2011年10月～至今期間住院的結(jié)直腸癌患者，術(shù)前通過(guò)CT、MRI等影像解剖學(xué)工具進(jìn)行TNM分期，建立入組標(biāo)準(zhǔn)。Tis-2 N0M0患者進(jìn)入陰性對(duì)照組(行腹腔鏡CME(TME)手術(shù)

3、）;T3N1-2M0、T4N0-2M0結(jié)直腸癌，以及距肛緣≤12cmT3N0M0直腸癌患者按知情同意原則，設(shè)立陽(yáng)性對(duì)照組（直接手術(shù)，遵循深一層平面操作），和實(shí)驗(yàn)組（新輔助化療后再行CME（TME）手術(shù)）進(jìn)行前瞻性非隨機(jī)性對(duì)比研究。觀察新輔助化療對(duì)受腫瘤侵犯的外科平面的影像解剖學(xué)改變，以及手術(shù)并發(fā)癥，環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性率的改變。通過(guò)術(shù)前影像學(xué)觀察、術(shù)中所見、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后環(huán)周切緣病理情況，驗(yàn)證影像學(xué)對(duì)CME(TME)外科平面判斷

4、準(zhǔn)確性與特異性。
　　 結(jié)果：⑴第一階段研究結(jié)果:術(shù)前CT(MRI)影像觀察到:升降結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜融合成的線影即為Toldt's線;腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)沿此線切開，以腎前筋膜為參照面，即可建立正確的CME（TME）外科平面。Toldt's筋膜越過(guò)骶岬向盆壁筋膜延續(xù)，Toldt's筋膜間隙向下延續(xù)為直腸后盆壁筋膜與盆臟筋膜形成的疏松間隙（骶前間隙）。第一步研究中，結(jié)直腸癌術(shù)前CT所顯示的Toldt's筋膜間隙與術(shù)中所見具有

5、較好的一致性(Kappa值為0.718)。⑵陰性對(duì)照組（35例）:所有病例術(shù)前CT(MR)顯示CME（TME）外科平面清晰;術(shù)中按CME(TME)手術(shù);術(shù)后病理顯示均能達(dá)到R0切除，無(wú)吻合口漏及保護(hù)性腸造瘺。⑶陽(yáng)性對(duì)照組（18例）:所有病例術(shù)前CT(MR)顯示CME(TME)外科平面受侵犯;術(shù)中予深一層平面切除該節(jié)段的腎前筋膜（骶前筋膜）;術(shù)后環(huán)周切緣病理顯示:1例R1切除、1例R2切除;5例術(shù)中行保護(hù)性腸造瘺，2例術(shù)后并發(fā)吻合口漏。⑷

6、實(shí)驗(yàn)組（24例）:所有病例沒有終止化療或出現(xiàn)腸梗阻并發(fā)癥者，外科平面上沒有“無(wú)變化”和“進(jìn)展惡化”需要更改化療方案者;新輔助化療前CT(MR)顯示CME(TME)外科平面受侵犯，Toldt's線連續(xù)性中斷和（或）外科平面周圍脂肪間隙模糊不清;四療程新輔助化療后復(fù)查CT和（或）MR所見，外科平面完全緩解（清晰顯示Toldt's線及外科平面周圍脂肪間隙）占18例，“部分緩解”占6例，“部分緩解”患者追加一療程化療后，5例達(dá)到“完全緩解”，1

7、例共進(jìn)行6次療程的新輔助化療后達(dá)到“完全緩解”;所有病例外科平面達(dá)到完全緩解后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中按CME(TME)手術(shù)，手術(shù)所見與CT和（或）MR所見作一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.701，顯示兩者有較強(qiáng)的一致性;術(shù)后病理顯示均能達(dá)到R0切除，無(wú)保護(hù)性腸造瘺，有1例并發(fā)吻合口漏。⑸三組術(shù)中平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、平均術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比分析結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與陰性對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，陽(yáng)性對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組及陰性對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

8、(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：①術(shù)前CT(MRI)影像可顯示Toldt's間隙及骶前間隙平面，從而指導(dǎo)術(shù)中構(gòu)建正確的外科平面，保持腎前筋膜的完整性。②CT(MRI)可提示腫瘤是否侵犯CME（TME）外科平面，對(duì)于制訂個(gè)體化術(shù)式和預(yù)后評(píng)估有指導(dǎo)意義。③CT(MRI)影像可作為結(jié)直腸癌新輔助化療后外科平面緩解情況和決定手術(shù)時(shí)機(jī)的評(píng)價(jià)工具。④新輔助化療對(duì)臨床分期T3N1-2M0、T4N0-2M0結(jié)直腸癌，以及距肛緣≤12cm T3N