膽漏微創(chuàng)治療系列研究.pdf

1、[研究背景與目的]： 膽漏是多種原因引起的膽汁從膽管系統(tǒng)直接漏入腹腔的一種疾病，它是外傷或手術(shù)導(dǎo)致患者直接死亡的原因之一，常規(guī)治療方法采取開腹手術(shù)、膽腸吻合術(shù)，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、病期長，內(nèi)鏡下膽管放置引流管雖有報道，但缺乏系統(tǒng)研究。為此我們對膽管不同部位、不同類型膽漏的微創(chuàng)治療進(jìn)行了全面研究，并通過自行設(shè)計的模擬膽漏系統(tǒng)進(jìn)行分析驗證，以期揭示膽漏微創(chuàng)治療的機(jī)理。 [方法]： 本研究分四部分： 第一部分：體外

2、物理模擬膽汁分泌與排泄系統(tǒng)的設(shè)計與調(diào)試。自行設(shè)計一套體外物理模擬膽汁分泌與排泄系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要含有肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽汁流量、肝外膽管壓力等，通過此系統(tǒng)對膽系不同部位膽漏的機(jī)理和微創(chuàng)治療效果進(jìn)行分析，為臨床治療提供直觀的依據(jù)。 第二部分：通過對肝外膽管T管引流術(shù)后不能及時關(guān)閉T管患者的內(nèi)鏡治療，揭示膽管末端通暢與否對膽管漏口關(guān)閉的重要性。 第三部分：肝內(nèi)膽管膽漏的微創(chuàng)治療研究。通過膽管內(nèi)引流對經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)膽管穿刺(PTC

3、)患者膽漏并發(fā)癥的預(yù)防作用和對肝內(nèi)膽漏患者的實際治療效果，結(jié)合體外模擬系統(tǒng)對肝內(nèi)膽漏機(jī)理的分析驗證，探討肝內(nèi)膽漏發(fā)生機(jī)理和微創(chuàng)治療機(jī)制。 第四部分：肝外膽管膽漏微創(chuàng)治療研究。通過對單純肝外膽管膽漏和復(fù)雜肝外膽管膽漏的臨床治療研究，結(jié)合體外模擬系統(tǒng)進(jìn)行逐項分析驗證，探討肝外膽漏的機(jī)理和微創(chuàng)治療效果。 [結(jié)果]： 第一部分：自行設(shè)計的體外物理模擬膽汁分泌與排泄系統(tǒng)性能穩(wěn)定，可以進(jìn)行膽系各部位膽漏的漏出情況分析。

4、 第二部分：9例膽總管探查術(shù)后T管不能夾閉患者，經(jīng)過EST取石、或內(nèi)引流解除膽管末端梗阻，T管完全關(guān)閉并拔除。 第三部分：30例PTC+內(nèi)鏡下引流組無一例發(fā)生膽漏(0％)，對照組(單純PTC組)50例患者中3例(6％)患者發(fā)生膽漏，兩組差異顯著(P＜0.05)；5例肝內(nèi)膽管膽漏患者，經(jīng)過膽管內(nèi)放置支架引流，成功率100％，術(shù)后腹腔膽汁引流量明顯下降(P＜0.01)，引流管拔除；模擬驗證分析試驗顯示，左右肝管部分破裂導(dǎo)致的膽漏，

5、經(jīng)內(nèi)引流管引流術(shù)后，與未引流組相比較，漏出量明顯減少(P＜0.01)，在左右肝管完全斷開時，如果膽管壓力在10cmH2O柱時，引流組與未引流組的漏出量沒有差異(P＞0.05)，膽管壓力在20cmH2O柱時，引流組與未引流組的漏出量差異顯著(P＜0.05)，未引流組的漏出量大于同側(cè)模擬肝葉的分泌量。 第四部分：7例單純肝外膽管膽漏的患者經(jīng)過膽管內(nèi)支架引流治療后，腹腔膽汁引流用量明顯下降(P＜0.01)，這其中有5例用了低于漏口的支

6、架引流。體外模擬試驗分析發(fā)現(xiàn)，引流管上緣低于漏口的漏出量少于高于漏口的漏出量(P＜0.01)，但兩組的漏出量均低于未引流組的漏出量(P＜0.01)。 5例肝移植術(shù)后吻合口狹窄伴膽漏的患者中，內(nèi)鏡治療成功率為60％(3/5例)，2例患者經(jīng)過PTCD引流，減少了腹腔膽汁漏出量，3例患者中，一例開始使用低于狹窄引流管引流，效果不明顯，改用跨過狹窄段引流后，效果明顯，另2例患者開始使用的就是跨過狹窄段引流，效果明顯。體外模擬試驗分析，支

7、架低于狹窄口的位置漏出量明顯高于支架跨過狹窄口的漏出量(P＜0.01)。 [結(jié)論]： 1．體外物理模擬膽汁分泌排泄系統(tǒng)，可以進(jìn)行不同類型膽漏機(jī)理和治療效果的分析研究。 2．膽管末端括約肌的壓力是影響膽漏愈合的主要因素，跨過該括約肌的引流支架對膽管系統(tǒng)無狹窄的膽漏患者有治療作用。 3．漏口以下膽管的狹窄、梗阻是影響膽漏愈合的主要因素，跨過狹窄上緣低于漏口的引流支架對狹窄以上的膽漏患者有明確的治療作用。