骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)治療

1、骨盆髖臼骨折的微創(chuàng)治療,,,目前微創(chuàng)治療骨盆髖臼骨折的方法主要是X線引導下的經(jīng)皮螺釘固定術，其主要缺點：1、術中患者與術者要接受大量的X線輻射2、肥胖、腸脹氣、解剖結構變異是手術的相對禁忌癥，應用范圍窄3、螺釘安全通道狹窄，植入位置不準確，易傷及周圍血管神經(jīng)，造成致命性出血或終身性殘疾4、手術時間長,局限:常規(guī)骶髂螺釘技術每次調(diào)整均需在正位、入口位和出口位確認螺釘位置合適延長手術時間、增加X線暴露量,正位,出口位,入口位,即使

2、經(jīng) 正位、入口位和出口位確認螺釘在骶骨骨質內(nèi)，仍存在已穿出皮質、傷及周圍神經(jīng)血管的可能,置入位置不當，易傷及周圍血管神經(jīng)，造成嚴重出血或終生殘疾,螺釘置入不當，L5神經(jīng)受卡壓,螺釘位置置入不當，進入椎管,計算機輔助手術導航系統(tǒng)可以有效地提高術中骨折復位和固定質量,可移動手術三維C型臂,,可移動術中CT,計算機輔助手術導航系統(tǒng)可以有效地提高術中骨折復位和固定質量,,然而，計算機導航設備價格昂貴，操作復雜，X線暴露量大，難以廣泛推廣應用,骶

3、1椎弓根軸位輔助植入骶髂螺釘,骶骨側位像可更好的了解骶骨翼的傾斜度，在白實線前方為腰5神經(jīng)根，后方為螺釘置入的安全區(qū),,,,,,腰5神經(jīng)根,常規(guī)X線透照位置進行骶髂螺釘內(nèi)固定術時，可供其通過的路徑非常狹窄,在如圖黃線所示沿骶1椎弓根軸位打入骶髂螺釘，則有一個相對較寬的區(qū)域植入骶髂螺釘,,,,,,椎弓根軸位主要在胸腰椎弓根釘?shù)墓潭ㄖ袘?，即胸腰椎椎弓根皮質重疊上形成的“眼睛” ，有利于椎弓根釘植入,,,,骶1椎弓根軸位投照方向,球管投照

4、方向,調(diào)整球管角度，骶1椎體部位逐漸出現(xiàn)一個清晰的橢圓形圖像，此即椎弓根軸位，固定C型臂的位置,,X線機擺放位置,將骶髂螺釘導針沿著C型臂X線投照方向放置，調(diào)整導針的方向使其與X線投照方向在一條直線上，此時導針影像表現(xiàn)為一個圓點,S1,S2,L5,椎弓根軸位影像,,應用骶骨椎弓根軸位植入骶髂關節(jié)螺釘,CT掃描圖像,動畫演示,通過人體標本實驗，我們發(fā)現(xiàn)當X線在水平面上與腹側呈38.3°、在冠狀面上與頭側呈29.6°投照

5、骶髂關節(jié)，可找到S1椎弓根軸位所形成的影像學標志,相關研究發(fā)表在 J Truma雜志，審稿專家給予了高度評價,The authors perform a nice and interesting study looking at the “end on” view of the sacral ala/pedicle. …..We tried to find this same view about 10 years ago (also

6、in cadavers) but found that our population had sacral dysmorphism and obesity which prevented the clinical utility of this view. Therefore, we did not pursue publication. The authors did an excellent job of finding that

7、magic trajectory. 您完成了一項非常好而且值得關注的研究，發(fā)現(xiàn)了骶骨椎弓根的“終結”投照角度 …..大約10年前我們也做了這樣的研究，但是沒有成功….您做的工作是一項杰出的工作，發(fā)現(xiàn)了這一魔幻式的通道。,臨床應用,,病例 1,術前X線檢查,患者體位和C型臂位置,C型臂透視下骶1椎弓根軸位像,,調(diào)整克氏針的角度,骶1椎體軸位像導針軸位,出口位,入口位,術后切口,術后X線圖像,病例 2,術前X線檢查,患者體位和C型臂位置,

8、C型臂透視下骶1椎弓根軸位像,,調(diào)整克氏針的角度,入口位,出口位,術后X線圖像,CT 掃描圖像,病例 3,術前X線檢查,患者體位和C型臂位置,術后X線圖像,病例 4,術前X線檢查,術后X線和CT圖像,例5，患者，男性，主因車禍傷致左側骶骨縱形骨折、髖臼骨折,術前骨盆正位X線圖像,CT三維重建圖像,術后X線和CT掃描檢查,,,例6， 患者，男性，42歲，主因車撞傷至左側骶髂關節(jié)分離，恥骨支骨折,術后X線和CT圖像,,,例7， 患者，男性，

9、主因車撞傷至右側骶髂關節(jié)分離，右側恥骨上、下支骨折,術中C型臂位置和S1軸位,,術后X線和CT檢查,,應用骶1椎弓根軸位投照技術和常規(guī)骨盆正位、出口位和入口位投照技術治療骶髂關節(jié)脫位的對比,,—準確定位—減少手術時間—微創(chuàng)—減少X線暴露—減少神經(jīng)血管損傷—早期康復—無創(chuàng)性調(diào)整克氏針方向,本技術的優(yōu)點,髖臼后壁角度接骨板,,髖臼后壁骨折的手術治療優(yōu)良率僅為68～89%,其中螺釘誤入髖關節(jié)是影響療效的,髖臼后壁骨折,因素之一，螺

10、釘誤入關節(jié)發(fā)生率超過4%，可嚴重損害髖關節(jié)功能。,針對這一臨床難題,應用骨盆標本測量髖臼后壁不同部位置釘?shù)陌踩嵌?髖臼后壁置釘安全角度,按照上述安全角度植入螺釘，不會進入髖關節(jié),單純植入螺釘,按照上述安全角度植入螺釘，不會進入髖關節(jié),單純植入螺釘,,,按照上述安全角度植入螺釘，不會進入髖關節(jié),螺釘接骨板固定,髖臼角度鋼板第一代,專利ZL 200820076220.2近、遠側部分螺孔為常規(guī)螺孔；中間部分螺孔為特定傾斜角度的螺孔。,為

11、進一步簡化手術操作，提高置釘安全性，發(fā)明了髖臼后壁角度接骨板,實驗標本,實驗部分的論文已經(jīng)發(fā)表在J Trauma,術后影像,髖臼角度鋼板的結構第二代,W型接骨板,W型接骨板及導向器,,尸體標本試驗,臨床應用,例1,臨床應用,,術后X線,,,術后CT圖像,,術前X線檢查,例 2,術后X線圖像,,,,術后CT圖像,,,術后CT圖像,患者郭敏肖，女，46歲，外傷致左髖臼骨折脫位,例 3，男性，主因高處墜落致左側髖臼骨折,術中照片,術后X線

12、圖像,,患者，女性，56歲，右髖臼骨折伴中心性脫位,例 4,術中透視,術后X線圖像,病例5 男，27歲，左側髖臼骨折,術后X線圖像,術后CT圖像,女，57歲，墜落傷致左側髖臼骨折,病例6,術前CT圖像,術后X線圖像,術后CT圖像,病例7 患者，男，38歲，左側髖臼骨折,術后X線圖像,病例8 患者，男，36歲，左側髖臼骨折,術中透視,男，21歲，外傷致左髖臼骨折,病例9,術后X線圖像,女，55歲，右側髖臼雙柱骨折,病例10,術后X

13、線圖像,患者，男，40歲，車禍傷致右髖臼橫行伴后壁骨折,病例11,術后X線和CT圖像,男，35歲，左側髖臼骨折,病例12,,術后X線圖像,男，43歲，車禍傷致右髖臼后柱伴后壁骨折，右髖關節(jié)脫位,病例13,術前CT圖像,術中透視,,術后X線圖像,,術后X線和CT圖像,男，27歲，車禍傷致左髖臼骨折,病例14,,術后X線和CT圖像,男，39歲，右側髖臼骨折,病例15,,術后X線圖像,男，27歲，左側髖臼橫行伴后壁骨折,病例16,,術后X線和

14、CT圖像,術后CT三維重建,男，32歲，外傷致左側髖臼后柱伴后壁骨折，左髖關節(jié)脫位,病例17,術中大體照及透視圖像,術后X線圖像,術后4個月,術后5個月,W型安全角度接骨板和骨盆重建接骨板研究結果對比,可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)損傷接骨板,骨盆后方張力帶接骨板可牢固固定后環(huán)骨折然而，該接骨板無復位作用該技術需術中預彎接骨板使其與髂骨翼后方相適形；預彎接骨板可使螺孔變形，在鎖定加壓接骨板則會損壞螺紋，降低接骨板強度,常規(guī)張力帶接骨板,常規(guī)張力

15、帶接骨板,張力帶接骨板加壓效果差，術后X線：右側骶髂關節(jié)仍有明顯分離,術后入口位X線：右側髂骨仍有后脫位,應用常規(guī)張力帶接骨板手術創(chuàng)傷大，失血量多（150-400ml），加壓效果差，不能有效復位固定骨盆后環(huán)骨折,張力帶接骨板加壓效果差，術后X線：左側骶髂關節(jié)仍有明顯分離,骨盆環(huán)后方骶髂復合體具有重要的承重作用，其結構和功能特點與“吊橋”相似,我們設計了可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板,2007年，1項國家發(fā)明專利，1項實用新型,可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后

16、環(huán)接骨板結構特點與骶髂復合體“吊橋樣”結構相似，有助于恢復骶髂復合體的力學功能,,不同連接方式,,臨床應用,手術技術：以雙側髂后上嵴為中心作2個4—6cm的縱形切口對于經(jīng)骶孔的壓縮骨折，如果神經(jīng)受壓，可再做一小切口減壓于雙側髂后下棘間做皮下隧道進一步復位骨折后固定,骶骨分離骨折復位固定,可通過調(diào)節(jié)接骨板長度復位骨盆后環(huán)骨折壓縮移位,調(diào)節(jié)接骨板長度復位，可控性加壓，不會導致醫(yī)源性神經(jīng)損傷,可調(diào)節(jié)微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板的優(yōu)點,小切口，

17、微創(chuàng)操作,經(jīng)骶孔的骶骨II區(qū)骨折,骶骨擠壓骨折復位固定,可通過調(diào)節(jié)接骨板長度復位骨盆后環(huán)骨折分離移位,骶髂關節(jié)分離復位固定,可通過調(diào)節(jié)接骨板長度、向骶骨翼置入螺釘提拉復位骨盆后環(huán)骨折前后移位和上下移位,對于骨盆后環(huán)骨折垂直移位，可利用杠桿的撬撥作用復位,向雙側髂后上嵴植入螺釘,對于骨盆后環(huán)骨折垂直移位，可利用杠桿的撬撥作用復位,連接杠桿,對于骨盆后環(huán)骨折垂直移位，可利用杠桿的撬撥作用復位,撬撥復位,患者，女性，38歲，高處墜落致骨盆后環(huán)

18、骨折 ( Type C1 ),例1,術后X線檢查,術后CT檢查,例2,患者，男性，28歲，交通傷致骨盆后環(huán)骨折 ( Type C3 ),例2,術后X線檢查,首先應用重建板復位固定髂嵴后部骨折，再應用新型接骨板固定骨盆后環(huán)縱行股則,,,術后CT檢查,,患者，女性，因高處（3m）墜落傷致骨盆骨折,例3,術前X線檢查,,術前CT檢查,例3,,,術后X線檢查,應用新型接骨板固定骨盆后環(huán)損傷,,患者，女性，主因車禍傷致左側骶骨縱形骨折、恥骨支骨折

19、,例4,術前X線檢查,,術后X線檢查,應用新型接骨板固定骨盆后環(huán)損傷應用外固定架治療骨盆前環(huán)損傷,應用可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板治療骶骨縱形骨折和骶髂關節(jié)脫位患者22例，后環(huán)損傷解剖或接近解剖復位，按照Matta標準評價如下,骨盆后環(huán)損傷手術治療，平均手術時間54分（38-92分術中平均失血量85ml（50–200ml）術中無醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，術后切口順利愈合，無切口感染等并發(fā)癥 22例患者獲得隨訪，平均21個月（12–31月）