骨盆髖臼骨折全解

1、外科學,第一節(jié) 骨盆骨折,,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,骨盆為環(huán)形結構，是由兩側的髂、恥、坐骨經Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂 關節(jié)構成的堅固骨環(huán) 骨盆上方通過腰骶 關節(jié)與脊柱相連；下方 兩側通過髖關節(jié)與股骨 相連，起承上啟下作用,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,骨盆為一個完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側肯定存在骨折或脫位,Descripti

2、on of the contents,骨盆骨折時，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經等,第45章 脊柱、脊髓損傷,,骨盆骨折分類,(一)按骨折位置分：,,,,,,,撕脫性骨折,髂骨翼骨折,骶尾骨骨折,肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見于青少年運動創(chuàng)傷,多為側方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環(huán),,骨盆環(huán)骨折,(1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常與骶

3、骨末端一起骨折，一般移位不明顯,骨盆環(huán)的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見,,第45章 脊柱、脊髓損傷,（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,,A型：穩(wěn)定型（后弓完整） A1：撕脫損傷 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨橫形骨折,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,B型：部分穩(wěn)定型（旋轉不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷） B1：翻書樣損

4、傷（外旋） B2：側方壓縮損傷（內旋） B2-1:同側前或后方損傷 B2-2：對側（桶柄狀）損傷 B3：雙側損傷,,第45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,,C型：旋轉、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷） C1:單側損傷 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂關節(jié)骨折-脫位 C1-3:骶骨骨折 C2:雙側，一側為B型，一側為C型 C3:雙側,,第

5、45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,(三) 按暴力的方向分：,Young和Burgess基于損傷機制將骨盆骨折分為四型,,,,,,,,,,,,,41%,10%,5%,18%,側方擠壓損傷LC骨折，常見,混合暴力損傷CM骨折,垂直剪力損傷VS骨折 ，通常為高處墜落傷,前后擠壓損傷APC骨折,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷 APCIII需要的補液量最大,第45

6、章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折臨床表現(xiàn),多有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落常伴嚴重的多發(fā)傷、低血壓和休克如合并開放性損傷，病情更為嚴重，死亡率高達40-70%,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性,影像學檢查,肢體長度不對稱是恥骨和坐骨骨折的特有體征,體 征,第45章 脊柱、脊髓損傷,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,·X線檢查可顯示骨折類型

7、及骨折塊移位情況，但骶髂關節(jié)情況以CT檢查更為清晰·CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,并發(fā)癥,骨盆骨折常伴有嚴重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴重，應引起重視,,第45章 脊柱、脊髓損傷,并發(fā)癥,,,,,,,出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達500~5000ml）,腹膜后血腫與大出血,膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，

8、則可導致直腸周圍感染,主要是腰骶神經叢與坐骨神經損傷骶神經損傷會導致括約肌功能障礙,,盆腔內靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達35%~50%,盆腔內臟器損傷,神經損傷,脂肪栓塞與靜脈栓塞,,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方)體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折,失血性休克,生命體征平穩(wěn),補血補液、糾正休克,,,,,相關科室會診除外腹、盆腔臟器損傷,平穩(wěn),X線、CT等檢查,診斷性腹穿、彩

9、超、CT,剖腹探查術,,,,,,,骨折分型,保守治療,手術治療,移位骨折,穩(wěn)定骨折,,,,,,臥床骨盆固定帶,閉合復位、外支架固定術,切開復位鋼板內固定術,微創(chuàng)空心釘有限固定術,,,,,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,骨盆骨折診治注意事項,,1.監(jiān)測血壓脈搏 脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補液途徑 骨盆骨折可伴有盆腔內血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）3.視病情

10、是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無其他合并損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治注意事項,4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應導尿。插入尿管后如導不出尿液，可于膀胱內注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導尿管難以插入膀胱內提示有后尿道斷裂5.診斷性腹腔穿刺 有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血

11、液，提示有腹腔內臟器破裂的可能。陰性結果不能排除腹腔內臟器損傷，必要時需重復進行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽性結果其價值遠遜于初次穿刺6.超聲檢查 彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,治療措施,1.應根據全身情況決定治療步驟，有腹內臟器損傷及泌尿道損傷者應與相關科室協(xié)同處理。在進行腹腔手術時，應注意切勿打開后腹膜

12、血腫2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動力學不穩(wěn)定的應積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時修補，必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結腸造瘺術。對腹膜后出血，應密切觀察，快速輸血、補液。若低血壓經快速輸血800ml后仍未好轉，血壓不能維持時，有條件的醫(yī)院可作急診動脈造影，作單側或雙側髂內動脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉運時，則直接進行骨盆填塞，以搶救生命3.骨盆骨折本身的處理——(1

13、)骨盆邊緣性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂,第45章 脊柱、脊髓損傷,第二節(jié) 髖臼骨折,,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170°~175°。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成,,第45章 脊柱、脊髓損傷,倒Y形的兩個柱 支撐髖臼關節(jié)面內側由厚實的坐骨支在坐骨大切跡上

14、方連結到骶骨,第45章 脊柱、脊髓損傷,,解剖概要,,第45章 脊柱、脊髓損傷,前柱由髂嵴前部斜向內下至前方達恥骨聯(lián)合,后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結節(jié)，主要構成髖臼的頂部,髖臼骨折的治療應盡可能恢復其前后柱的解剖關系,,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,髖臼骨折（fracture of the acetabulum）是由強大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關節(jié)前方經股骨頭傳遞至髖臼；暴力經足、

15、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側方暴力經股骨大轉子傳遞；經骨盆后方的暴力，不僅產生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時，股骨頭連同破碎的髖臼向內移位，嚴重者股骨頭可穿破髖臼進入盆腔，造成髖關節(jié)中心脫位,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折分型,Letournel-Judet分型 主要是從解剖結構的改變來分,第45章 脊柱、脊髓損傷,（2）復合骨折：至少由2個單一骨折組

16、合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類,（1）單一骨折：累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類,,Letournel-Judet分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,治療原則,（1） 高能損傷 — 挽救生命 ! （2） 關節(jié)面解剖復位 （3） 恢復頭臼完全適合、穩(wěn)定 的關節(jié)（congruent and stable）

17、 長期隨診：關節(jié)面移位＜1mm 創(chuàng)傷性關節(jié)炎↓ 功能好,,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,,髖關節(jié)是是全身負荷最大的關節(jié)，因此，有移位的髖臼骨折原則上應該手術治療，盡可能解剖復位，牢固固定及早期的功能鍛煉,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,,主要是臥床和牽引。適應證：無移位或移位＜3mm；嚴重骨質疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受

18、手術者；閉合復位且較穩(wěn)定的髖臼骨折,保守治療,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術治療,,,髖臼關節(jié)面解剖復位、減少并發(fā)癥 穩(wěn)定髖關節(jié)、盡可能延長髖關節(jié)的存活,手術目標,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術治療,,,髖關節(jié)不穩(wěn)定及移位＞3mm者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應該急診手術：①髖關節(jié)脫位不能復位；②髖關節(jié)復位后不能維持復位；③合并神經損傷，且進行性加重；④合并有血管損傷；⑤開放性髖臼骨折,手術指征,,第45章 脊柱

19、、脊髓損傷,,手術治療,,,全身情況允許而又有急診手術指證者，應該積極手術；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并傷，且出血較多，所以，應該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術。最佳手術時機多認為在傷后4~7天,手術時機,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術治療,,,主要是腸道準備和患肢準備，還應根據骨折類型，進行手術器材和內固定的準備,術前準備,,第45章 脊柱、脊髓損傷,,手術治療 手術入路和方法選擇,第45章 脊柱、脊髓損傷,